影響精神科護(hù)士對(duì)患者實(shí)施約束行為的因素

高靜 王晨 許冬梅 蔡壯 張衛(wèi)東 高冬芳 苑鳴順

約束被定義為“剝奪或限制自由或行動(dòng)自由”,可以通過(guò)多種方式實(shí)現(xiàn)[1]。2018年NICE[2]中提供了一個(gè)身體約束的共識(shí)定義，即任何阻止一個(gè)人的身體自由活動(dòng)的行為或程序，可選擇位置或通過(guò)任何附加的或相鄰的方法，使他/她的身體不能輕易的移動(dòng)。由于精神疾病患者存在攻擊、自殺、危害他人等危險(xiǎn)行為，在精神疾病患者急性發(fā)作期、躁動(dòng)、攻擊或自殘活動(dòng)時(shí)使用約束是強(qiáng)制措施的主要指標(biāo)，盡管事實(shí)證明約束對(duì)控制患者是有效的[3]，但考慮到身體并發(fā)癥和心理后果的風(fēng)險(xiǎn)，約束仍需要成為最后的選擇。精神科護(hù)士面對(duì)約束行為會(huì)產(chǎn)生不同的認(rèn)知及情感反應(yīng)，他們對(duì)約束行為的正確認(rèn)識(shí)直接影響到患者的真實(shí)體驗(yàn)。目前，國(guó)內(nèi)的研究多是針對(duì)約束工具的改良[4]、減少約束使用策略等，而針對(duì)約束的實(shí)施者在不同時(shí)期對(duì)約束操作的準(zhǔn)備、心理的反應(yīng)、約束的手法、約束的位置、約束后采取的措施等方面的研究較少。根據(jù)約束實(shí)施的流程[5]，查找精神科護(hù)士約束使用過(guò)程中存在的問(wèn)題及其影響因素，及時(shí)改變護(hù)士不良的行為及觀念，是幫助精神疾病患者改善約束體驗(yàn)、減少約束不良后果的最直接方法。本研究調(diào)查分析精神科護(hù)士對(duì)患者實(shí)施約束行為的影響因素及其對(duì)約束行為的認(rèn)知狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2020年7月—2021年10月選取省會(huì)城市的兩家二級(jí)及兩家三級(jí)醫(yī)院的精神科護(hù)士5586名進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入條件：從事精神科臨床護(hù)理的在崗護(hù)士，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書且證書執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。排除條件：臨床工作時(shí)間≤1年的新護(hù)士；在醫(yī)院實(shí)習(xí)或見習(xí)的護(hù)士；退休返聘護(hù)士；休假在家超過(guò)6個(gè)月的護(hù)士。所有人在自愿的情況下作答問(wèn)卷，并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，符合《赫爾辛金宣言》要求。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 選用羅薇等[6]設(shè)計(jì)的《精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束使用現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷由醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束前期、醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束執(zhí)行期、醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束實(shí)施期、醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束停止期4個(gè)維度組成，共30個(gè)條目，包括13個(gè)單選題和17個(gè)多選題，單選題由“是”“否”“不一定”3個(gè)選項(xiàng)組成，多選題由受試者自己選擇，問(wèn)卷專家積極系數(shù)均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.929，專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.113，此問(wèn)卷無(wú)總分項(xiàng)，但能最大程度的了解在約束過(guò)程中護(hù)士的直觀想法、約束手法、位置、約束實(shí)施后的心理及軀體感受，可以作為以精神科護(hù)士的視角調(diào)查精神科醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束現(xiàn)狀的工具。

1.2.2 問(wèn)卷發(fā)放 由中華護(hù)理學(xué)會(huì)精神專業(yè)委員會(huì)的專家顧問(wèn)向全國(guó)各省的精神專業(yè)委員會(huì)成員通過(guò)微信群推送問(wèn)卷星，并由各省市的專業(yè)委員會(huì)成員向各省會(huì)城市的兩家二級(jí)和兩家三級(jí)精神專科醫(yī)院進(jìn)行推送的方式，調(diào)查者使用書面指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行問(wèn)卷說(shuō)明，并匿名調(diào)查。

1.2.3 問(wèn)卷質(zhì)量控制 問(wèn)卷回收后由2名調(diào)查員及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量檢查，查看是否缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、數(shù)據(jù)是否符合要求，共回收6082份問(wèn)卷，剔除問(wèn)卷答案相同度超過(guò)40%的問(wèn)卷及問(wèn)題不全問(wèn)卷，共回收5586份有效問(wèn)卷，有效回收率為91.84%。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響精神?？谱o(hù)士實(shí)施約束行為的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，醫(yī)院級(jí)別、性別、精神科工作年限、學(xué)歷、家屬知情同意、知曉約束法律、約束后是否需要預(yù)防靜脈血栓、是否采取預(yù)防靜脈血栓措施、約束前是否介紹約束目的、是否征得患者同意、約束是否可以被替代、是否認(rèn)為約束必不可少、約束手法是影響精神?？谱o(hù)士約束行為的因素（P<0.05）。見表1。

表1 影響精神?？谱o(hù)士約束行為的單因素分析

2.2 變量賦值表

以精神科護(hù)士是否實(shí)施過(guò)約束為因變量，以護(hù)士特征、護(hù)士對(duì)約束行為的認(rèn)知等可能影響約束因素的13個(gè)變量為自變量分別進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值表見表2。

表2 變量賦值表

續(xù)表

2.3 影響精神科護(hù)士約束行為的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、精神科工作年限、知曉約束法律、約束手法是否會(huì)使用、約束是否可替代是影響精神科護(hù)士約束行為的因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響精神科護(hù)士約束行為的多因素Logistic回歸分析

續(xù)表

3 討論

3.1 影響精神科護(hù)士實(shí)施約束行為的因素

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、精神科工作年限、知曉約束法律、約束手法是否會(huì)使用、約束是否可替代是影響精神科護(hù)士約束行為的重要因素。在未實(shí)施過(guò)約束的人員當(dāng)中，女性占89.47%，這與男護(hù)士受傳統(tǒng)觀念的影響承受著較重的社會(huì)壓力及工作強(qiáng)度[7-8]，并有保護(hù)同班組女護(hù)士安全的義務(wù)有關(guān)。在精神科工作年限方面，未實(shí)施過(guò)約束的護(hù)士多集中在工作年限1~4年，這與工作年限不長(zhǎng)，約束機(jī)會(huì)相對(duì)較少有關(guān)。在家屬知情同意、知曉約束法律、約束后是否需要預(yù)防靜脈血栓、是否采取預(yù)防靜脈血栓措施、約束前是否介紹約束目的、是否征得患者同意、約束手法是否會(huì)使用方面，未實(shí)施過(guò)約束的護(hù)士不知曉相關(guān)內(nèi)容及實(shí)際操作的工作流程，與臨床在操作過(guò)程中不規(guī)范、對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)不到位及護(hù)士對(duì)約束后可能出現(xiàn)靜脈血栓的重視程度不足有關(guān)，研究表明，76.7%的精神疾病患者家屬認(rèn)為保護(hù)性約束存在被濫用的可能[9]，此結(jié)果距今已有十多年歷史，隨著《精神衛(wèi)生法》的出臺(tái)，家屬及患者對(duì)約束被濫用的看法已大為改觀[10]，很多家屬及患者對(duì)約束表示理解，加之臨床實(shí)施約束前后的評(píng)估及預(yù)判更加嚴(yán)格，對(duì)約束容易導(dǎo)致的并發(fā)癥管理更加規(guī)范，使約束后導(dǎo)致的不良后果大為降低[10]。對(duì)約束后是否需要預(yù)防靜脈血栓、是否需要采取預(yù)防靜脈血栓措施等問(wèn)題，國(guó)家已將靜脈血栓的預(yù)防作為醫(yī)院考核的重要指標(biāo)，大多數(shù)深靜脈血栓，特別是遠(yuǎn)端深靜脈血栓是無(wú)癥狀的，對(duì)約束時(shí)間超過(guò)12 h或24 h的患者深靜脈血栓發(fā)生率達(dá)到11.6%[11]，更加強(qiáng)調(diào)了定期篩查和徹底評(píng)估深靜脈血栓的重要性，因此，醫(yī)院應(yīng)對(duì)精神科護(hù)士進(jìn)行深靜脈血栓評(píng)估的培訓(xùn)及為患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓的健康宣教，尤其對(duì)約束時(shí)間超過(guò)12 h的患者尤為重要。

3.2 精神科護(hù)士對(duì)約束行為的認(rèn)知現(xiàn)狀

本研究顯示，無(wú)論是否實(shí)施過(guò)約束，絕大部分的精神科護(hù)士認(rèn)為約束不可替代且必不可少，精神科護(hù)士遭受的職場(chǎng)暴力結(jié)果顯示，80%的護(hù)士遭受過(guò)襲擊，65%的護(hù)士受傷，26%的護(hù)士嚴(yán)重受傷，損傷包括骨折、眼部損傷和永久性殘疾，同時(shí)也表明精神科護(hù)士遭受的攻擊和傷害與護(hù)士決定約束相關(guān)[12]，這也是絕大部分護(hù)士認(rèn)為約束不可替代及必不可少的原因。但伴隨著約束一直以來(lái)的質(zhì)疑，約束給患者帶來(lái)的軀體及心理影響，同時(shí)還會(huì)破壞護(hù)士與患者之間的信任關(guān)系[13]，為今后配合治療造成難度，需要醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)注患者的主觀體驗(yàn)，保護(hù)他們的權(quán)利，減少約束使用已成為世界上許多國(guó)家的目標(biāo)[14]。同時(shí)對(duì)于約束行為、約束時(shí)長(zhǎng)需要非常謹(jǐn)慎[15]，對(duì)于每日約束時(shí)間超過(guò)10 h，連續(xù)約束超過(guò)4 d的患者[16]，各類風(fēng)險(xiǎn)的幾率都會(huì)大大增加[17]，同時(shí)在縮短約束時(shí)間的同時(shí)，還需要注意減少特定類型的身體約束[18]，從根本上降低患者由于約束造成的風(fēng)險(xiǎn)。減少醫(yī)護(hù)人員約束患者，最大限度的維護(hù)患者自身安全，雖然使用約束通常是合理的，但對(duì)患者而言存在著生理和心理健康風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)法改變約束所產(chǎn)生的壓力性損傷、骨折、淤青、血腫等風(fēng)險(xiǎn)、約束后患者產(chǎn)生的憤怒和沮喪情緒[16]，

都需要我們尋求替代方法，從而降低約束的使用率。

相關(guān)研究也顯示[19]，在緊急精神病發(fā)作時(shí)首選應(yīng)該進(jìn)行口頭控制，然后使用藥物，上述措施無(wú)效時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行身體約束，這也表明在臨床工作中，工作人員正在尋求減少約束的措施。綜上所述，提醒護(hù)理管理者改善和減少約束使用的方法之一是對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育[20]，使護(hù)士擁有正確的知識(shí)和技能，以及可以提前使用的替代方案，當(dāng)訓(xùn)練有素的工作人員人數(shù)較少時(shí)，約束的使用會(huì)較多[21]；工作人員較多時(shí)，護(hù)士會(huì)使用更好的結(jié)果和更少的約束。護(hù)理人員在約束時(shí)處于最重要的位置，而且需要考慮到許多因素，做出深思熟慮的決定，通過(guò)提供有明確指導(dǎo)方向的培訓(xùn)和教育，提高護(hù)士素質(zhì)及技能，降低約束使用率。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立約束的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)約束過(guò)程進(jìn)行規(guī)范化管理[22]，最大限度的降低約束并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究對(duì)精神科護(hù)士約束行為的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，探討影響護(hù)士約束行為的因素，但未對(duì)存在差異的因素進(jìn)一步分析探討，也未發(fā)現(xiàn)改變精神科護(hù)士約束認(rèn)知的可行性方案，這也將成為今后研究的重點(diǎn)方向。