醫(yī)院－社區(qū)—居家聯(lián)動(dòng)壓力性損傷預(yù)警干預(yù)護(hù)理方案及其應(yīng)用效果

付麗明 林小珍 楊海燕 陳錫嬌 陳玉蓓 鄧水珠 邱小雪曾慧 陳水燕 林嬌

我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深。失能、半失能的居家人口在持續(xù)增長(zhǎng)，壓力性損傷是臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，使醫(yī)療、護(hù)理及生活照顧需求也日益突顯。壓力性損傷的全球現(xiàn)患率達(dá)4.5%~32.86%[1-3]。美國(guó)每年有250萬(wàn)人罹患?jí)毫π該p傷，6萬(wàn)人死亡，治療費(fèi)用約110億美元[3-4]。研究結(jié)果顯示[5-6]，國(guó)外居家獲得性壓力性損傷的發(fā)生率為0.8%~17%，國(guó)內(nèi)為20%~50%。2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》[7]指出，壓力性損傷不僅局限于體表皮膚，且可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)或黏膜下，多見(jiàn)于年老體弱、長(zhǎng)期臥床、慢性病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。出院后居家適當(dāng)?shù)墓芾聿呗钥山档蛪毫π該p傷發(fā)生率及醫(yī)療支出成本。本研究以醫(yī)院延伸護(hù)理為導(dǎo)向，聯(lián)合患者及照顧者，制訂及應(yīng)用壓力性損傷預(yù)警干預(yù)方案，為患者居家護(hù)理提供依據(jù)，成效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年12月—2021年6月出院時(shí)Braden評(píng)分≤18分、BI評(píng)分≤60分且歸屬于本市區(qū)居家的患者151例為研究對(duì)象。納入條件：①居住地：本三明市區(qū)內(nèi)（不含下屬其他縣）；②出院后需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅患者；③即往史：低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、肺炎或肺部感染或慢阻肺加重或老年性肺氣腫、泌尿系感染、肥胖或消瘦、貧血、全身水腫，胸腔積液或盆腹腔積液、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、心律失常、腎功不全、高尿酸血癥、痛風(fēng)等）；④神志不限，出院狀態(tài)：平車、輪椅、帕金森、癡呆；⑤大便失禁評(píng)分7.78±3.52分、小便失禁評(píng)分5.56±4.50分；⑥出院皮膚情況：出院完好、曾經(jīng)壓力性損傷及現(xiàn)有壓力性損傷。排除條件：①市區(qū)以外其他縣城；②燒燙傷、皮膚病、皮膚過(guò)敏史、失禁性皮炎；③長(zhǎng)期應(yīng)用激素患者及晚期癌癥及臨終患者；④能步行。在組間匹配的原則下分為兩組。對(duì)照組共76例，其中皮膚完好患者60例（神經(jīng)外科2例，神經(jīng)內(nèi)科14例，骨科15例，干部病房4例，呼吸內(nèi)科5例，康復(fù)科15例，肝膽外科5例），男32例，女28例；年齡75.52±13.30歲；出院神志清醒57例，嗜睡2例，昏迷1例；壓力性損傷患者16例（神經(jīng)內(nèi)科2例，干部病房4例，呼吸內(nèi)科10例），男13例，女3例；年齡81.94±6.15歲，出院神志清醒14例，昏睡1例，昏迷1例。觀察組共75例，其中皮膚完好患者60例（神經(jīng)外科4例，神經(jīng)內(nèi)科10例，骨科16例，干部病房6例，呼吸內(nèi)科10例，康復(fù)科10例，肝膽外科4例），男35例，女25例；年齡76.13±12.60歲，出院神志清醒58例，嗜睡1例，朦朧1例；壓力性損傷患者15例（神經(jīng)內(nèi)科1例，干部病房5例，呼吸內(nèi)科9例），男12例，女3例；年齡82.93±3.08歲；出院神志清醒14例，嗜睡1例。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方案

對(duì)照組出院前給予常規(guī)出院健康教育指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，還制訂個(gè)體化預(yù)警干預(yù)護(hù)理指導(dǎo)方案。內(nèi)容包括出院時(shí)即時(shí)評(píng)估－篩選預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目—制訂預(yù)警干預(yù)計(jì)劃－指導(dǎo)實(shí)施干預(yù)措施－效果分析等環(huán)節(jié)，評(píng)估內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、皮膚及組織的評(píng)估，根據(jù)出院各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估預(yù)警結(jié)果作為改善目標(biāo)，計(jì)劃找出篩查風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警指導(dǎo)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 建立市區(qū)出院患者居家管理檔案庫(kù) 通過(guò)微信小程序進(jìn)行收集各科室關(guān)于本市出院患者信息并共享。根據(jù)患者出院病歷上的一般資料篩檢高危壓力性損傷的病例并做預(yù)警標(biāo)識(shí)，按顏色區(qū)分Braden評(píng)分：極高?！?分（紅色）、較高危≤12分（橙色）、高危13~14分（黃色）、一般15~18分（綠色），經(jīng)簽署知情同意后將此類患者建立居家管理個(gè)人檔案，及時(shí)填寫查檢完成情況、照顧者認(rèn)知及壓力性損傷相關(guān)資料收集，采取動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)并進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

1.2.2 組建預(yù)防壓力性損傷?？浦笇?dǎo)小組，制定職責(zé)、流程及相關(guān)制度。 組長(zhǎng)1人由本院具有資質(zhì)的國(guó)際傷口治療師擔(dān)任，組員由每個(gè)受檢科室中選定1名專管護(hù)士擔(dān)任。安排制定隨訪人員計(jì)劃表及流程，根據(jù)國(guó)際壓力性損傷顧問(wèn)小組NPUAP2019新版壓力性損傷指南中的預(yù)防和護(hù)理為框架，結(jié)合臨床實(shí)際，確定壓力性損傷培訓(xùn)細(xì)則，定期培訓(xùn)探訪護(hù)士，不定期在社區(qū)舉行預(yù)防壓力性損傷的講座，組織?？谱o(hù)士去社區(qū)進(jìn)行居家義診。制定壓力性損傷防范執(zhí)行表，壓力性損傷防治聯(lián)系群，負(fù)責(zé)定期隨訪，組織專人解答問(wèn)題。護(hù)士定期探訪管轄區(qū)域的居家患者，遇到疑難或特殊問(wèn)題，委派小組成員上門隨訪。做好隨訪資料記錄、效果追蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，新技術(shù)推廣等。

1.2.3 制訂預(yù)警干預(yù)方案 在反復(fù)的醫(yī)院－社區(qū)－居家－醫(yī)院循環(huán)中，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出適合居家臥床患者的壓力性損傷預(yù)警干預(yù)護(hù)理方案，見(jiàn)圖1。

圖1 居家壓力性損傷預(yù)警干預(yù)護(hù)理實(shí)施方案

1.2.4 干預(yù)措施

（1）根據(jù)不同疾病進(jìn)行個(gè)體化合理膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：糖尿病患者予低鹽、低脂、低糖飲食；高齡消瘦患者保障蛋白質(zhì)、維生素A、C、葉酸以及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等的攝入；全身水腫予限制鹽、補(bǔ)充高蛋白的攝入；肥胖、心血管系統(tǒng)疾病患者多吃水果蔬菜，控制糖類和高熱量飲食等。

（2）實(shí)施體位變換安全提醒，提高居家患者及主要照顧者的依從性：間歇性解除壓力是預(yù)防皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓的主要措施，鼓勵(lì)能夠自行體位變換的居家患者以20°~30°的側(cè)臥姿勢(shì)睡覺(jué)，沒(méi)有禁忌者可平臥；長(zhǎng)期臥床者堅(jiān)持每2 h翻身1次，長(zhǎng)期坐輪椅者每15~20 min換體位，家屬至少每小時(shí)協(xié)助患者起身緩解受壓部位的壓力。翻身時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作。翻身時(shí)側(cè)臥30°，半臥位時(shí)，床頭抬高不超過(guò)30°，若病情需要，必須抬高床頭超過(guò)30°或半坐臥位時(shí)，先抬高床尾至一定高度，再抬高床頭；沒(méi)條件抬高床尾時(shí)，可在臀部下方墊支撐物，如軟枕，防止下滑過(guò)程產(chǎn)生的摩擦力和剪切力。坐輪椅患者足部或腿部放置支撐物，防止身體下滑；使用減壓裝置：局部的減壓裝置有泡沫或海綿減壓墊，啫喱墊等，全身的減壓裝置有氣墊床、水床等。

（3）預(yù)防性皮膚護(hù)理：每天檢查全身皮膚狀況，尤其是骨隆突受壓處（如骶尾部、坐骨、大轉(zhuǎn)子、足跟、肘部、后枕等）的皮膚。皮膚過(guò)于干燥時(shí)，可適當(dāng)涂抹不含香精較溫和的皮膚潤(rùn)膚霜，避免使用爽身粉。盡量選擇溫水清洗皮膚或性質(zhì)溫和的清洗劑清洗皮膚，避免使用堿性肥皂液、熱水及用力擦拭；對(duì)于二便失禁者，每次排泄物污染皮膚時(shí)應(yīng)立即清洗，保持局部皮膚清潔干燥，使用潤(rùn)膚液、棉柔護(hù)理墊，臀部減壓貼，有條件者建議用護(hù)理床及?？谱o(hù)理褲，應(yīng)用中性軟皂液、溫度適宜擦洗液清潔皮膚，定期檢查皮膚完整性、顏色、彈性、溫感覺(jué)等，對(duì)感覺(jué)障礙者需防止?fàn)C傷或凍傷，慎用熱水袋或冰袋。

（4）壓力性損傷換藥護(hù)理：傷口造口專科護(hù)士通過(guò)電話、微信傳送圖片、微信視頻等方式指導(dǎo)換藥，必要時(shí)上門協(xié)助指導(dǎo)換藥護(hù)理，保持動(dòng)態(tài)隨訪觀察傷口情況，并根據(jù)傷口部位大小等個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.5 定期隨訪及評(píng)價(jià) 在隨訪中教會(huì)判斷及評(píng)估患者皮膚情況，家屬共同參與式管理，定期溝通并發(fā)放視頻及干預(yù)資料，保持通訊聯(lián)系，有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)解答。由專管護(hù)士通過(guò)電話隨訪溝通方式填寫兩組患者在居家第1周至第4周這4個(gè)時(shí)段發(fā)生壓力性損傷的例數(shù)、評(píng)分、皮膚情況、面積、程度、部位、轉(zhuǎn)歸等。并將結(jié)果反饋給醫(yī)院護(hù)理小組進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)壓力性損傷的個(gè)體患者采取治療護(hù)理預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）Braden評(píng)分：采用Braden評(píng)分量表評(píng)估，該量表是目前世界上被應(yīng)用最廣泛的壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)工具[8]，內(nèi)容包括感覺(jué)、潮濕度、移動(dòng)、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝入、摩擦力及剪切力6個(gè)項(xiàng)目，前五個(gè)項(xiàng)目每項(xiàng)1~4分，摩擦力及剪切力為1~3分，總分為23分。得分越低，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性越高，低于12分提示高度危險(xiǎn)；總分在13~14分為中度危險(xiǎn)；15~18分為輕度危險(xiǎn)。

（2）Barthel指 數(shù)：Barthel指 數(shù)（BI） 評(píng) 定量表是公認(rèn)的最為常用的評(píng)估日常生活活動(dòng)能力（ADL）的量表[9],共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。BI自理能力分為重度依賴（總分≤40分）、中度依賴（總分41~60分）、輕度依賴（總分61~99分）、無(wú)需依賴（總分100分）4個(gè)等級(jí)。

（3）皮膚完好及壓力性損傷評(píng)分：采用Braden評(píng)分量表評(píng)估。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

結(jié)果顯示，患者在出院當(dāng)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨著出院時(shí)間延長(zhǎng),觀察組低風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估例數(shù)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)定等級(jí)比較

結(jié)果顯示，兩組患者在出院當(dāng)時(shí)、出院第1周BI評(píng)定等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第4周時(shí)兩組患者自理能力增強(qiáng)，評(píng)定等級(jí)提升，但觀察組例數(shù)提升程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)BI評(píng)定等級(jí)結(jié)果比較

2.3 兩組Braden評(píng)分情況比較

按照患者皮膚損傷情況分為皮膚完好和出現(xiàn)壓力性損傷兩層，分層分析結(jié)果顯示，皮膚完好的兩組患者在出院第1周后評(píng)分逐周上升，至出院第4周時(shí)觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組出現(xiàn)壓力性損傷的患者經(jīng)干預(yù)后評(píng)分逐周上升，至出院第4周時(shí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組皮膚完好患者出院時(shí)、出院第4周Braden評(píng)分比較

表4 兩組壓力性損傷患者出院時(shí)、出院第4周Braden評(píng)分比較

3 討論

3.1 預(yù)警性居家壓力性損傷預(yù)防的重要性

有研究表明，在全球范圍內(nèi)，發(fā)達(dá)國(guó)家的壓力性損傷患病率為7%~14%，發(fā)展中國(guó)家的壓力性損傷患病率為8.3%~12.5%[10]。預(yù)防和管理壓力性損傷已被列入澳大利亞國(guó)家安全和質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[11]。一項(xiàng)國(guó)外系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12]顯示，壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括活動(dòng)／移動(dòng)狀態(tài)、灌注以及皮膚／壓力性損傷狀態(tài)三大方面。軟組織耐受力也可能受到微氣候、營(yíng)養(yǎng)、組織灌流、合并癥及軟組織的狀況影響。隨著全球老齡化，各種慢性疾患驟增，尤其剛出院的患者，由于健康狀態(tài)及環(huán)境的改變，無(wú)法延續(xù)系統(tǒng)的壓力性損傷防護(hù)，加之照護(hù)者知識(shí)欠缺，影響居家患者的治療與康復(fù)周期。無(wú)論在醫(yī)院抑或在社區(qū)，壓力性損傷的防護(hù)已是我們無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，深入開(kāi)展醫(yī)院—社區(qū)—居家聯(lián)動(dòng)預(yù)警干預(yù)壓力性損傷護(hù)理工作尤為重要。

3.2 構(gòu)建居家危機(jī)預(yù)警干預(yù)方案的優(yōu)勢(shì)

預(yù)警干預(yù)護(hù)理方案的制定，包括出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩檢辨識(shí)、制訂個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施指導(dǎo)及執(zhí)行、效果評(píng)價(jià)五個(gè)方面，符合延伸護(hù)理理念，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行預(yù)警，為居家護(hù)理提供個(gè)性化指導(dǎo)。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)于①營(yíng)養(yǎng)支持方面：營(yíng)養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸有密切的關(guān)系[13]，新版指南中再次強(qiáng)調(diào)在壓力性損傷的預(yù)防和治療中應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[14]。國(guó)外研究[15-16]顯示，發(fā)生壓力性損傷、肺部感染等并發(fā)癥是導(dǎo)致腦卒中患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本方案綜合年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、皮膚有無(wú)水腫情況、有無(wú)貧血、低蛋白血癥等全身營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況，給患者及居家主要照顧者進(jìn)行細(xì)化飲食指導(dǎo)，有效促進(jìn)居家臥床的壓力性損傷患者傷口愈合。②翻身行為、受壓皮膚護(hù)理、管道護(hù)理等照顧方面，根據(jù)意識(shí)情況、大小便情況及患者的配合度來(lái)制定具體護(hù)理計(jì)劃（如翻身頻次及更換體位時(shí)骨隆突處的保護(hù)）。③創(chuàng)面換藥護(hù)理方面，指導(dǎo)患者正確使用減壓裝置，選擇合適的減壓軟墊、敷料及藥品的正確取用、創(chuàng)面換藥操作的步驟等，有利于增強(qiáng)社區(qū)居家患者及照護(hù)者在壓力性損傷防護(hù)方面的意識(shí)、發(fā)揮主動(dòng)性,使損傷創(chuàng)面縮減，降低高?；颊咴侔l(fā)生率,減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源支出。

3.3 實(shí)施干預(yù)方案后居家患者Braden評(píng)分提升

Ilesanmi等[17]調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，54.3%的患者了解壓力性損傷的概念，66.1%活動(dòng)能力下降的患者并不認(rèn)為自己存在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。從表3、表4中可以看出，皮膚完好高?；颊呒皦毫π該p傷患者在出院后4周內(nèi)各時(shí)點(diǎn)Braden評(píng)分逐步提升，均高于對(duì)照組。本研究加強(qiáng)出院后壓力性損傷高?；颊呔C合評(píng)估，著重于年齡、意識(shí)、自理能力、營(yíng)養(yǎng)、皮膚等多方位預(yù)警，提出指導(dǎo)方案，及時(shí)反饋溝通，從而改善居家患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本預(yù)警方案的推出，使護(hù)士在給患者及照護(hù)者普及壓力性損傷防治知識(shí)的同時(shí),主觀能動(dòng)的尋求新知識(shí)、新理念,以循證護(hù)理為基礎(chǔ),從管理和質(zhì)量改進(jìn)角度提升社區(qū)居家護(hù)理質(zhì)量。有助于在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體系下找到壓力性損傷防護(hù)在社區(qū)衛(wèi)生站和居家養(yǎng)老患者護(hù)理間的契合點(diǎn)；本研究架起一座護(hù)患溝通的橋梁，讓居家主要照顧者得到更多的預(yù)防壓力性損傷的健康教育知識(shí)，提高認(rèn)知水平，使居家臥床患者得到延續(xù)的照護(hù)，做到“未病先防”“既病防變”。但本研究存在觀察例數(shù)少，觀察時(shí)間短等局限性，仍需進(jìn)一步觀察。

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