影像報告書寫規(guī)范講座 在醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價值

車樹楠，葉 楓，張永明，趙心明*，周純武

國家癌癥中心； 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心； 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 腫瘤醫(yī)院 1.影像診斷科； 2.教育處，北京 100021

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)是中國旨在全面培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床技能的一項重要政策，是醫(yī)學(xué)生從理論知識到臨床實踐的重要過程[1]。對于醫(yī)學(xué)影像學(xué)住培而言，影像報告書寫是最需掌握的臨床技能之一[2-3]。“一對一”帶教模式的普及，很大程度上提高了住院醫(yī)師的整體專業(yè)水平[4]，但年輕帶教老師非標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)方式仍存在諸多局限性[5]。而在住培初期由資深帶教老師開展影像報告書寫規(guī)范講座，能否有效提高住院醫(yī)師影像報告書寫水平，尚缺少觀察性分析。因此，本研究旨在探究影像報告書寫規(guī)范講座在住培中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2020年9月至2021年9月進(jìn)入中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)住培基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師。入組標(biāo)準(zhǔn)包括：1)住培年限均為3年；2)進(jìn)入住培基地前未進(jìn)行過系統(tǒng)性影像報告書寫規(guī)范的培訓(xùn)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗分組：本基地從2021年10月組織資深帶教老師開展影像報告書寫規(guī)范講座，對于基于不同影像檢查方法、疾病種類、臨床目的的各類影像報告書寫進(jìn)行規(guī)范、全面、細(xì)致講解，每周兩次，10周，共20次。根據(jù)是否接受培訓(xùn)將入組住院醫(yī)師分為實驗組(2021級)和對照組(2020級)。

1.2.2 問卷擬定：“住院醫(yī)師影像報告書寫規(guī)范程度問卷”經(jīng)專家討論，結(jié)合本住培基地病例特點進(jìn)行擬定，涵蓋影像報告相關(guān)規(guī)范性內(nèi)容，包括：檢查目的及病史描述，檢查名稱及檢查參數(shù)規(guī)范，報告格式規(guī)范，病變及其伴隨征象描述，病變相關(guān)繼發(fā)征象描述，病變與周圍組織器官關(guān)系描述，病變相關(guān)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器描述，治療后復(fù)查報告診斷要點，報告結(jié)論恰當(dāng)合理、準(zhǔn)確規(guī)范，報告內(nèi)容前后呼應(yīng)、重點突出、全面細(xì)致，共10項評價指標(biāo)，每項10分，滿分100分。

1.2.3 評價方法：選取兩組住院醫(yī)師剛進(jìn)入住培基地初期和住培6個月后兩個時間點進(jìn)行評價，由住院醫(yī)師在兩個時間點對報告書寫規(guī)范程度進(jìn)行自我評價。同時，由本基地帶教老師在住院醫(yī)師住培6個月后對其報告書寫規(guī)范掌握程度進(jìn)行評價，采用騰訊問卷形式完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師基本情況

本研究最終入組住院醫(yī)師17人，實驗組與對照組住院醫(yī)師在學(xué)歷與專業(yè)組成方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 住院醫(yī)師基本情況Table 1 Basic information of residents

2.2 住院醫(yī)師自評結(jié)果比較

實驗組住院醫(yī)師在住培6個月后，在報告格式規(guī)范、病變相關(guān)繼發(fā)征象描述、報告結(jié)論、報告內(nèi)容、報告規(guī)范總得分方面的提高均明顯高于對照組(P<0.05)(表2)。

2.3 帶教老師評價結(jié)果比較

實驗組在住培6個月后的報告規(guī)范及質(zhì)量各項評價指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)(表3)。

表2 對照組與實驗組住院醫(yī)師自評結(jié)果Table 2 Self-evaluation results of residents in the control and the experimental (Q1, Q3)]

表3 對照組與實驗組帶教老師評價結(jié)果Table 3 Evaluation results of teachers in the control and experimental groups [M (Q1, Q3)]

3 討論

影像報告書寫的全面、準(zhǔn)確、適度是醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師影像報告質(zhì)量的重要體現(xiàn)[6]。住院醫(yī)師在住培初期若能得到恰當(dāng)、合理的指導(dǎo)，有利于形成良好的報告思維、塑造規(guī)范的知識體系。本研究通過分析比較是否參加影像報告書寫規(guī)范講座的住院醫(yī)師的報告質(zhì)量，肯定了影像報告書寫規(guī)范講座這一教學(xué)形式在醫(yī)學(xué)影像學(xué)住培中的應(yīng)用價值。

影像報告書寫規(guī)范講座汲取相關(guān)文獻(xiàn)[5]關(guān)于“小課”形式的優(yōu)點，通過結(jié)合具體的臨床影像實例，從不同的影像檢查方法、疾病種類、臨床目的多個維度為住院醫(yī)師講解規(guī)范書寫影像報告的要點。在住培初期為住院醫(yī)師夯實根基、勾勒框架、搭建體系。

影像報告書寫規(guī)范講座不依賴于采用報告模板來規(guī)范影像報告的書寫[7]。格式統(tǒng)一完整固然是規(guī)范化的體現(xiàn)，但機械的套用模板反而容易導(dǎo)致低級錯誤的發(fā)生，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[5,8]。而且住院醫(yī)師過早依賴報告模板，不利于其知識框架的搭建和診斷思維的培養(yǎng)。為規(guī)避影像報告模板的弊端，本研究試圖通過循序漸進(jìn)的方式，配合住院醫(yī)師個人的輪轉(zhuǎn)方案，指導(dǎo)其報告書寫上共性的問題，也強調(diào)個性化思維，讓住院醫(yī)師在不斷的臨床實踐過程中把講座的內(nèi)容逐步消化，構(gòu)建出基于共性模式化基礎(chǔ)上結(jié)合自身知識體系的個性化報告思維，從而全面掌握正確閱片的方式和系統(tǒng)分析病變的方法，從根本上提升影像報告質(zhì)量和影像診斷的綜合水平。

綜上所述，影像報告書寫規(guī)范講座的開展對于醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師影像報告書寫規(guī)范的掌握、報告質(zhì)量的提高有積極的作用，有望通過多種途徑和方式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中開展，為培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師添瓦助力。