減重平板步行訓(xùn)練在腦卒中偏癱病人康復(fù)中的應(yīng)用效果

王淑霞，劉曉輝，宋曉靜

人體大腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最高級(jí)部分，可進(jìn)行語言、記憶、思維、智能、情感、行為等高級(jí)神經(jīng)-精神活動(dòng)，因而腦血管疾病對(duì)人體的整體機(jī)能造成了巨大影響。腦卒中是腦血管疾病最常見的類型，當(dāng)腦部血管受到堵塞或破裂時(shí)易引起腦組織受損，而偏癱則是腦組織受損常見的一種表現(xiàn)形式[1-3]。因偏癱帶來的平衡功能失調(diào)、步行能力下降和肌張力低下等表現(xiàn)，影響病人的日后生活和工作質(zhì)量。臨床中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方式多是利用平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、日常生活訓(xùn)練等基礎(chǔ)方式改善病人的臨床表現(xiàn)，緩解偏癱帶來的下肢功能弱化，對(duì)提高偏癱病人的下肢功能具有一定作用[4]。隨著康復(fù)技術(shù)的提升，減重平板步行訓(xùn)練(body weight support treadmill training,BWSTT)概念被提出。該訓(xùn)練方式主要是將跑步機(jī)和懸吊裝置進(jìn)行結(jié)合，實(shí)現(xiàn)病人下肢減重的目的，再對(duì)病人減重后的下肢進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練[5-6]，這也是與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的不同之處。目前BWSTT在下肢功能障礙病人中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)已被多數(shù)研究證實(shí)[7]，但針對(duì)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與BWSTT在腦卒中偏癱病人中應(yīng)用效果的對(duì)比研究較少。因此，我院特針對(duì)BWSTT應(yīng)用于腦卒中偏癱病人中的效果展開研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年2月在我院接受治療的97例腦卒中偏癱病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查后確診為腦卒中[8]；患側(cè)肢體Brunnstrom 分期≥Ⅲ期，病人可在部分幫助下步行；首次腦卒中發(fā)作；病人或家屬均在了解知情同意書內(nèi)容后簽署；研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有下肢手術(shù)史或下肢嚴(yán)重外傷史；合并有顱腦外傷者；因其他嚴(yán)重疾病發(fā)生或個(gè)人原因中途退出研究者；因臟器功能不全限制活動(dòng)者。將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的97例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組48例與觀察組49例。對(duì)照組男32例，女16例；年齡48～67(58.63±5.53)歲；病程16～26(22.43±3.08)d；左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱22例；缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中19例。觀察組男28例，女21例；年齡47～66(58.81±5.39)歲；病程16～28(22.78±3.25)d；左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱26例；缺血性腦卒中33例，出血性腦卒中16例。兩組病人性別、年齡、病程、病變肢體和疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 除臨床基礎(chǔ)治療外，對(duì)照組病人實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組病人增加BWSTT訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①單橋運(yùn)動(dòng)和雙橋運(yùn)動(dòng)。病人取仰臥位，患側(cè)屈曲，健側(cè)伸直，保持伸髖抬臀；雙橋運(yùn)動(dòng)則雙腿屈曲，保持伸髖抬臀。②站立平衡訓(xùn)練。病人自然站立，雙腳與肩同寬，抬起患側(cè)肢體，健側(cè)肢體承受重力，回到中立位；然后患側(cè)承受重力，抬起健側(cè)肢體，保持中立位。③坐站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。病人將患側(cè)腳跟轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)重力線后方，身體前傾，雙手緊握，手臂向下伸直，然后突然上舉，利用慣性完成站立動(dòng)作。④肌力訓(xùn)練。指導(dǎo)病人靠墻站，康復(fù)師雙手支撐病人膝關(guān)節(jié)，幫助病人盡可能伸直雙腿，然后向上用力蹬1次，堅(jiān)持5 s后再次用力蹬，每次20次。⑤給予翻身訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)訓(xùn)練等基礎(chǔ)訓(xùn)練措施。每日1次，每周訓(xùn)練5 d，共訓(xùn)練2個(gè)月。

BWSTT訓(xùn)練：使用KDF-JZB-1電動(dòng)減重步態(tài)訓(xùn)練器，依據(jù)病人個(gè)人情況進(jìn)行減重，減重量以病人患側(cè)肢體可單獨(dú)支撐為標(biāo)準(zhǔn)，最高不可超過40%，逐漸降低減重量，直至不減重。減重后在平板上進(jìn)行步行訓(xùn)練，訓(xùn)練速度由病人最佳速度逐漸遞增，最開始速度為0.27 m/s，訓(xùn)練時(shí)間設(shè)定為4～10 min，可根據(jù)病人承受情況分次完成。訓(xùn)練時(shí)需有1名治療師糾正病人的步態(tài)異常，同時(shí)控制病人膝關(guān)節(jié)和骨盆的移動(dòng)，每次30 min，每日1次，共訓(xùn)練2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷方法 ①步行能力：分別于干預(yù)前后使用Gait Watch步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)兩組病人步頻、步長(zhǎng)、步速進(jìn)行采集。將傳感器置于病人踝部、膝部和髖部，指導(dǎo)病人完成12 m距離行走，所有數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至電腦形成三維動(dòng)態(tài)圖。并采用功能性步行量表(Functional Ambulation Category Scale,FAC)計(jì)算兩組病人獨(dú)立步行百分比。該量表分為0～5級(jí)，3～5級(jí)表示病人有獨(dú)立行走能力，獨(dú)立步行百分比=3～5級(jí)病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。②平衡功能：使用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)和Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)(Rivermead Mobility Index,RMI)評(píng)價(jià)兩組病人干預(yù)前后平衡功能。BBS總分為56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越強(qiáng)；41～56分提示病人步行能力較好。RMI分為上下樓梯、翻身、獨(dú)立步行等15項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，病人無法完成計(jì)0分，可以完成計(jì)1分，總分15分。③下肢肌力：使用DELSYS Trigno表面肌電分析儀(美國(guó))檢測(cè)兩組病人干預(yù)前后脛前肌均方根(root mean square,RMS)值和腓腸肌RMS值。用75%乙醇擦拭病人需測(cè)試部位皮膚，將電極片正負(fù)極沿肌纖維平行方向貼在病人脛前肌和腓腸肌肌腹處，指導(dǎo)病人做跖屈和背伸動(dòng)作，由測(cè)試儀主動(dòng)采集數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后步行能力比較

表2 兩組病人干預(yù)前后平衡能力比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后下肢肌力比較 單位：μV

3 討論

3.1 腦卒中偏癱病人下肢運(yùn)動(dòng)障礙現(xiàn)狀分析 下肢運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中病人康復(fù)期面臨的主要問題。腦卒中偏癱病人神經(jīng)功能遭受損害后，本體感覺、前庭感覺等感覺系統(tǒng)異常，下肢肌力減弱，出現(xiàn)各種步態(tài)異常和錯(cuò)誤行走姿勢(shì)，影響病人的正常行走能力[9-12]。腦卒中后偏癱病人步行能力的恢復(fù)需要平衡、肌力、步態(tài)和負(fù)重等多項(xiàng)訓(xùn)練。BWSTT是在腦部功能重組的基礎(chǔ)上開展的康復(fù)訓(xùn)練措施。此訓(xùn)練措施可以結(jié)合病人的病情進(jìn)展調(diào)整病人肢體的負(fù)重、速度和平衡，從而幫助病人恢復(fù)正常步行需具備的各項(xiàng)能力[13-15]。雖有研究證實(shí)BWSTT對(duì)改善病人步行能力有積極作用[16]，但目前臨床上對(duì)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和單獨(dú)BWSTT對(duì)病人下肢肌力和平衡能力的具體機(jī)制作用研究較少。因此，本研究從平衡功能、下肢肌力和步行能力方面探討B(tài)WSTT的效果。

3.2 BWSTT對(duì)腦卒中偏癱病人下肢肌力的影響 一側(cè)大腦半球的損傷造成對(duì)側(cè)肢體肌力下降是腦卒中偏癱病人的另一大特征[17]。而本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組病人脛前肌RMS值、腓腸肌RMS值均較干預(yù)前升高，且升高幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。RMS值可反映肢體肌力的改善效果，本研究說明BWSTT對(duì)增強(qiáng)病人下肢肌力作用顯著。BWSTT是利用懸吊裝置來減輕病人下肢負(fù)荷，再搭配電動(dòng)平板帶動(dòng)病人下肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練不同的是，BWSTT強(qiáng)調(diào)對(duì)病人下肢減重，這就避免了部分支撐力不足病人在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)下肢痙攣、踝部背伸動(dòng)作受到阻礙、加重足下垂等現(xiàn)象，與尹海潮等[18]研究結(jié)果一致。不僅如此，腦卒中偏癱病人在BWSTT的支持下被限制了步行時(shí)間，當(dāng)病人處于低速步行時(shí)，下肢支撐時(shí)間被延長(zhǎng)，此時(shí)病人的下肢肌肉受到牽拉，使病人脛前肌和腓腸肌的力量得到增強(qiáng)，進(jìn)而提高了下肢肌力水平。

3.3 BWSTT對(duì)腦卒中偏癱病人平衡能力的影響 機(jī)體的平衡是多感覺器官配合的結(jié)果，而人體可通過調(diào)節(jié)重心保持身體處于平穩(wěn)狀態(tài)的能力就是平衡能力。腦卒中病人受中樞神經(jīng)損傷的影響，高位神經(jīng)中樞缺乏對(duì)低位神經(jīng)中樞的控制，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)本體感覺降低，造成病人過度依賴視覺信息或單一感覺信息的輸入，影響病人感覺信息整合[19]，導(dǎo)致病人對(duì)外來物質(zhì)出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，無法控制身體穩(wěn)定性，使平衡功能受損。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人BBS評(píng)分和RMI評(píng)分均較干預(yù)前增高，且高于對(duì)照組(P<0.05)，提示BWSTT對(duì)提高腦卒中偏癱病人平衡功能效果更佳。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練借助專項(xiàng)站立平衡訓(xùn)練減輕病人平衡機(jī)能的消失，促進(jìn)病人平衡能力的恢復(fù)。而BWSTT不是單獨(dú)的成分項(xiàng)訓(xùn)練，其是在病人減重后進(jìn)行步行訓(xùn)練的同時(shí)指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)調(diào)控肌肉，并借助重復(fù)同樣的訓(xùn)練內(nèi)容刺激病人大腦皮層產(chǎn)生條件反射，有利于病人中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)病人感覺信息整合，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，提高身體穩(wěn)定性，與黃春紅等[20]研究結(jié)果一致。而BWSTT屬于強(qiáng)制性訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)裝置的減重和有節(jié)律的步行可減少病人本身體重對(duì)髖部、膝部帶來的壓力，使病人身體重心對(duì)稱分布，進(jìn)而提高病人控制身體的能力，促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。

3.4 BWSTT對(duì)腦卒中偏癱病人步行能力的影響 步速、步頻和步長(zhǎng)是反映人體步行能力的重要指標(biāo)。有研究顯示，偏癱病人步頻和步速慢、步長(zhǎng)短的主要原因在于患側(cè)肢體擺動(dòng)時(shí)足趾離地和下肢對(duì)地面的推動(dòng)力不足、髖關(guān)節(jié)屈曲力量較弱以及下肢減速過快有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人步頻及步速均較干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)照組快，步長(zhǎng)較干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)照組長(zhǎng)，獨(dú)立步行百分比同樣高于對(duì)照組(P<0.05)，提示BWSTT對(duì)提高腦卒中偏癱病人的步行能力作用明顯。電動(dòng)平板的傳送帶可強(qiáng)迫病人髖關(guān)節(jié)過伸，提高擺動(dòng)期病人髖關(guān)節(jié)的收縮，而支撐末期腓腸肌肌力的提高可增加病人踝關(guān)節(jié)的跖屈活動(dòng)，強(qiáng)化地面推動(dòng)力，從而提高病人步長(zhǎng)、步速、步頻，與朱磊[21]的研究結(jié)果一致。在病人肢體控制能力良好的狀況下增加平板上步行速度，可強(qiáng)化病人屈髖力量，進(jìn)而完善病人步行能力。

綜上所述，實(shí)施BWSTT可有效提高腦卒中偏癱病人下肢肌力水平和平衡功能，促進(jìn)病人步行能力的恢復(fù)。BWSTT訓(xùn)練通過幫助病人獲取動(dòng)態(tài)的平衡能力、重心轉(zhuǎn)移能力以及具有節(jié)律連貫的步行能力，可促進(jìn)病人全身協(xié)調(diào)性得以進(jìn)一步改善，為臨床護(hù)理提供了良好指導(dǎo)意義；而BWSTT與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比較為復(fù)雜，病人在干預(yù)時(shí)間結(jié)束后主動(dòng)的訓(xùn)練效果無法控制，因而結(jié)果可能有一定誤差。