抑郁癥患者殘留癥狀對社會功能的影響*

劉新發(fā),張宏強

（蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

抑郁癥以心境低落、興趣減退和動力缺乏為核心癥狀，具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺率高和致殘率高等特點，對患者的學(xué)習(xí)、生活及其他社會功能產(chǎn)生嚴重影響。有研究預(yù)測，到2030年抑郁癥的負擔將超過心腦血管疾病位居我國疾病負擔首位[1]。但是，目前抑郁癥經(jīng)系統(tǒng)治療后僅有30%左右的患者達到臨床痊愈，仍有30%～50%的患者存在殘留癥狀[2]。殘留癥狀是指經(jīng)抗抑郁劑足量、足療程治療后，雖然相關(guān)癥狀取得了臨床意義的改善或者緩解，但仍持續(xù)存在的癥狀[3]。抑郁癥治療的目標不僅是為了緩解癥狀，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量，促進社會功能的全面恢復(fù)[4-5]。

1 抑郁癥殘留癥狀對社會功能的影響

隨著抑郁癥病程的延長，主要影響患者的社會功能。社會功能是指一個人在其通常環(huán)境中的功能，并表現(xiàn)為在各種領(lǐng)域（包括工作、休閑活動或各種角色）中發(fā)生的表現(xiàn)和互動。在醫(yī)院環(huán)境中，因為環(huán)境的特殊性且對患者的期望降低，導(dǎo)致評判社交功能的閾值降低，從而忽視了患者社會功能的恢復(fù)。20世紀60年代有一項研究[6-7]對美國康涅狄格州紐黑文市抑郁癥婦女的樣本進行了縱向社會功能評估，發(fā)現(xiàn)抑郁癥人群存在廣泛的社交障礙，研究幾乎涵蓋了所有領(lǐng)域，包括工作、社交和休閑活動以及與家庭關(guān)系、婚姻關(guān)系和父母關(guān)系，同時還發(fā)現(xiàn)這些缺陷的緩解比抑郁癥狀的緩解更加緩慢。

社會功能恢復(fù)的程度，是判斷抑郁癥患者是否完全治愈的重要標志之一。大多數(shù)情況下，抑郁癥患者由于受到情緒低落以及自我評價降低的影響，自我接納程度較低，加上長期飽受睡眠質(zhì)量不佳的困擾，導(dǎo)致工作效率和潛能發(fā)揮普遍降低，使抑郁癥患者的社會功能受到多方面的影響。通?？旄胁蛔?、興趣減退和動力缺乏等癥狀在煩躁和困擾解決后仍然持續(xù)存在。有人提出[8]導(dǎo)致殘留癥狀的原因可能是由于藥物治療和護理不足造成的，但研究顯示，存在殘留癥狀的患者都接受了更多的治療和護理，耗費了更多的醫(yī)療資源。在臨床實踐中，根據(jù)患者殘留癥狀的存在及病情的嚴重程度，一般都可以得到良好的治療，但這并不意味著更高或更好的治療水平就不會導(dǎo)致殘留癥狀。因此殘留癥狀的存在不是單純治療不徹底造成的，而是與疾病本身的發(fā)病機制、發(fā)展演變和預(yù)后等多因素有關(guān)。

抑郁癥患者大部分對治療有效但仍然沒有完全緩解，甚至即使達到臨床治愈標準的部分患者同樣存在殘留癥狀。臨床有效的定義是抑郁評定量表分值減少50%以上，最常用的是漢密爾頓抑郁評定量表17項（HAMD-17），同時臨床痊愈標準被定義為HAMD-17 量表分值減少至≤7分[9]。理想情況下，臨床痊愈的標準為抑郁癥狀的完全消失和功能的全面恢復(fù)，主要以社會功能的恢復(fù)為主?；颊邭埩舭Y狀越多，社會功能損害越嚴重，同時患者的生活質(zhì)量滿意度和醫(yī)療滿意度越低，病程越傾向于慢性化，自殺或自傷的風(fēng)險就會越高，預(yù)后越差。

美國國立精神衛(wèi)生研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，抑郁癥患者即使完全緩解，90%的患者至少存在1種殘留癥狀，主要以睡眠紊亂、興趣減退、軀體癥狀及認知功能障礙等癥狀為主。在北京、廣州、哈爾濱、上海、石家莊、南京、西安、深圳11 家醫(yī)院開展的一項多中心、橫斷面研究報告顯示[12]，經(jīng)4～6周急性期治療，約有50%的患者仍存在殘留癥狀，主要是睡眠深度不夠、興趣缺乏、精力減退、注意力下降、感覺沮喪和反應(yīng)遲鈍，同時還發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者起病年齡不同，殘留癥狀不同，患者社會功能受到的影響也不同，早發(fā)抑郁癥患者社會功能受損更嚴重，睡眠太多、食欲增加、體重增加及自殺觀念等發(fā)生率更高。

2 抑郁癥殘留癥狀治療手段及措施

目前治療主要包括藥物治療、心理治療和相關(guān)的物理治療，藥物和心理結(jié)合治療較單純藥物治療更有效[13]。抑郁癥急性期的治療目標是抑郁癥狀的完全緩解，從廣義上講，這個目標通常可以通過使用心理療法或藥物療法實現(xiàn)。但對于輕度患者而言，主要以心理治療為主，而基于證據(jù)的心理治療，例如認知行為治療（CBT）應(yīng)當作為首選[14]，該療法也可以用于治療中度抑郁癥，但是在大多數(shù)情況下，仍堅持藥物合并心理治療效果更佳。如果是重度抑郁癥，藥物治療應(yīng)被視為首選，物理治療如電休克治療（ECT）一般是藥物療效特別差或者患者對藥物治療不能耐受的重度抑郁癥才會選擇。

（1）注意力下降。注意力不集中，決斷能力降低，遇事優(yōu)柔寡斷，嚴重干擾其社會功能，使患者難以從心理治療中獲益。對于從事學(xué)術(shù)研究或?qū)I(yè)技術(shù)性較強工作的患者而言，注意力下降臨床治療非常棘手。去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）可改善認知障礙，如托莫西汀，強化選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）、膽堿酯酶抑制劑、安非他酮、DA受體激動劑、中樞興奮劑和莫達芬尼[15]。新型抗抑郁藥沃替西汀因其獨特的作用機制能顯著改善與抑郁相關(guān)的認知功能損害。

（2）焦慮。焦慮是抑郁癥最常見的殘留癥狀，常和抑郁癥狀共存，從而增加了抑郁癥的嚴重程度和治療難度。除短期使用苯二氮卓類藥物（BZDs）外，5-HT1A部分激動劑如丁螺環(huán)酮或坦度螺酮、部分SSRIs或SNRIs均可以緩解焦慮癥狀。

（3）睡眠障礙。經(jīng)抗抑郁藥物系統(tǒng)治療后，患者仍可能會殘留睡眠障礙。其中5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑，如曲唑酮；非苯二氮卓類催眠藥，如佐匹克隆、右佐匹克隆[16]；褪黑素受體激動劑，如阿戈美拉汀等均可以糾正睡眠障礙。

（4）精力減退。精力減退本身是抑郁癥核心癥狀之一，同時也是最常見的殘留癥狀之一。由于精力減退導(dǎo)致患者工作效率低下，同時完成日常活動又需要耗費更多的精力，從而造成惡性循環(huán)。目前針對抑郁伴隨精力減退方面的臨床研究相對較少，在臨床實踐中，可選用NE和DA再攝取抑制劑（NDRIs），如安非他酮；中樞興奮劑，如莫達芬尼、哌甲酯等作為增效劑進行輔助治療。由于抑郁癥患者普遍存在食欲不振，嚴重者拒食甚至食欲喪失，因此改變生活方式和加強營養(yǎng)對重性抑郁癥患者精力減退的改善至關(guān)重要。

抑郁癥治療后殘留癥狀的持續(xù)存在，可能是疾病逐漸轉(zhuǎn)為慢性化和導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，相關(guān)的研究支持這一觀點，因此強烈主張治療與疾病相關(guān)殘留癥狀的必要性。殘留癥狀對維持期治療也有一定影響，建議患者在所有癥狀消失后再持續(xù)4～6月逐漸停止治療[17]。鑒于此，對有些難治性抑郁癥停止治療可能還為時過早，殘留癥狀的存在足以表明癥狀緩解不徹底，應(yīng)成為繼續(xù)進行治療的強有力指標，直到癥狀輕微或完全消失約9個月后或更長時間再考慮停止治療。而且治療途徑不僅包括抗抑郁劑治療，還包括CBT療法，該療法已被證明可以降低復(fù)發(fā)率[18]。在一項針對具有殘留癥狀的易復(fù)發(fā)受試者的研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在足量抗抑郁劑的持續(xù)治療合并CBT療法可以明顯降低復(fù)發(fā)率，并且這種效應(yīng)在CBT治療結(jié)束后可持續(xù)3年半，抗抑郁劑可能需要維持治療至少2～3年?？傊?，因為殘留癥狀的存在，停藥前必須做全面安全風(fēng)險評估，強烈建議緩慢停藥為妥。由于抑郁癥發(fā)病率較高，其癥狀被稱為精神疾病中的感冒癥狀。抑郁癥患者負性情緒強烈，不但伴有強烈的自殺企圖甚至自殺行為，而且隨著病程慢性化，認知功能損害和社會功能下降的表現(xiàn)越來越突出[19]。

3 抑郁癥殘留癥狀與復(fù)發(fā)

有研究報道，1 133例抑郁癥門診患者在取得抗抑郁劑治療臨床緩解后，在其后1年自然史隨訪中評定殘留癥狀，結(jié)果顯示，煩躁、嗜睡和體重增加與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)患者臨床痊愈后隨訪15個月，有40%的受試者復(fù)發(fā)，其中在15個月內(nèi)所有的復(fù)發(fā)都集中在前10個月，這為復(fù)發(fā)的概念提供了一定的支持，復(fù)發(fā)是一種早期現(xiàn)象，與后來的復(fù)發(fā)有所不同，殘留癥狀是觀察復(fù)發(fā)的關(guān)鍵指標。

許多研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥殘余癥狀和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，維持性抗抑郁劑治療對存在殘留癥狀的患者比完全康復(fù)的患者更受益。Bauer等[20]發(fā)現(xiàn)完全緩解后復(fù)發(fā)率低，他們建議繼續(xù)治療應(yīng)至少包括4個月的完全緩解。在荷蘭一項研究中發(fā)現(xiàn)[21]，治療9個月后發(fā)現(xiàn)樣本49%完全緩解，45%部分緩解，具有殘留癥狀的患者較早復(fù)發(fā)，主要是在緩解后的4個月內(nèi)，而沒有殘留癥狀的患者在1年后復(fù)發(fā)，完全間歇期超過1年，具有殘余癥狀的復(fù)發(fā)速度比完全緩解的復(fù)發(fā)快3倍。在西班牙門診患者，部分緩解后2年的復(fù)發(fā)率高達67%，而完全緩解后的復(fù)發(fā)率僅為14%。

盡管上述研究中有一些融合了較早的復(fù)發(fā)和較晚的復(fù)發(fā)，但對緩解時殘留癥狀與長期復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性研究較少。一項研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)[22]，具有先前殘留癥狀的患者在抑郁癥狀治療上花費的時間更多，而在嚴重抑郁的完全緩解后卻沒有花費更多的時間，并且他們在社交適應(yīng)方面表現(xiàn)出更大的損傷。2組之間在長期復(fù)發(fā)率、平均復(fù)發(fā)率、再入院率、慢性發(fā)作或臨床總體預(yù)后指標等方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異，先前殘留癥狀的影響往往會隨著時間的流逝而衰減，并且更多的患者可能會在適當?shù)臅r候完全緩解。

4 結(jié)語

抑郁癥殘留癥狀的持續(xù)存在對患者社會功能和完全康復(fù)產(chǎn)生嚴重影響，不僅給患者本人造成極大的心理創(chuàng)傷，而且給社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。在臨床實踐中，我們只有不斷提高對殘留癥狀早期識別、早期干預(yù)和有效管理的能力，同時從神經(jīng)學(xué)、基因組學(xué)等方面努力探索，才能真正做到精準施治，有望進一步提高患者生活質(zhì)量，促進社會功能全面恢復(fù)。