膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療進(jìn)展

蘇 奇，張文賢，王 斌，嚴(yán)其凱，趙建偉

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）又被稱為增生性或肥大性關(guān)節(jié)炎等，是一種好發(fā)于中老年人群，男性發(fā)病率高于女性的慢性退行性病變，其病理改變多以膝關(guān)節(jié)軟骨局灶性變性、退化、軟骨下硬化及滑膜炎為特征。臨床多表現(xiàn)為反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，上下樓梯或蹲起困難等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。國外研究顯示，全球KOA患者數(shù)量已超過2 500萬人，在45歲以上人群中的KOA發(fā)病率高達(dá)13.8%，肥胖患者發(fā)病率更高，最終致殘率高達(dá)53%[2]。隨著我國人口老齡化的加重，KOA患者日益增多，發(fā)病率、致殘率也呈上升趨勢，已引起人們的高度重視[3]。緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能是臨床治療KOA的首要目的[4]。然而目前常用玻璃酸鈉、非甾體類抗炎藥和硫酸軟骨素等藥物雖能一定程度上緩解疼痛，但無法阻止軟骨退變進(jìn)程，關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)置換術(shù)無法徹底解除疼痛，且副作用大，花費(fèi)較高，難以常規(guī)開展，也遭到了國內(nèi)外許多學(xué)者的反對[5]。近年來，中醫(yī)藥在治療KOA方面顯示出令人滿意的療效，筆者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對KOA的中醫(yī)藥治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

KOA屬中醫(yī)學(xué)痹證，“膝痹”“骨痹”“歷節(jié)”等均是KOA的常見病名，如《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！盞OA可由外因風(fēng)、寒、濕邪氣侵襲，筋脈失和而致，也可由內(nèi)因肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)引起[6]。例如，對于中老年患者，腎氣衰減，正氣無法抵御風(fēng)、寒、濕邪的侵襲，成為致病根源，日久引起氣血痰瘀凝滯于膝，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，因而KOA屬本虛標(biāo)實(shí)之證。根據(jù)中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的思想，針對KOA病因病機(jī)，內(nèi)治當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，活血化瘀為治則，清除外邪，內(nèi)養(yǎng)筋骨，以求標(biāo)本同治。此外，中藥熏洗、藥膏外敷、針刺療法、艾灸等也遵循治則在KOA的治療中發(fā)揮重要作用，無論內(nèi)治、外治、針灸、推拿、穴位貼敷單獨(dú)治療或者聯(lián)合應(yīng)用治療，不僅能發(fā)揮局部療效，還可整體上調(diào)節(jié)以達(dá)到輔助治療效果。

2 內(nèi)治法

對KOA進(jìn)行辨證分型，臨床多分為濕熱阻絡(luò)型、氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、氣血兩虛型、肝腎虧虛型，據(jù)證施藥，故治療多給予溫補(bǔ)肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)除濕通絡(luò)、益氣養(yǎng)血的藥物為主。例如，研究顯示，活血化瘀法治療KOA具有良好的臨床療效[7]，桃紅二膝湯功可活血化瘀，兼補(bǔ)肝腎，在治療KOA時可起到活血通絡(luò)，續(xù)筋接骨的功效，臨床研究證實(shí)，桃紅二膝湯能顯著改善KOA患者的中醫(yī)證候，并顯著降低WOMAC評分、關(guān)節(jié)液中IL-lβ水平及使用雙醋瑞因膠囊不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有較好的臨床適用性[8]。謝慶華等[9]在研究中采用壯骨通痹丸治療腎陽虛型KOA患者45例，并與口服西樂葆的對照組作療效比較，治療6周后，結(jié)果顯示，兩組在VAS評分及WOMAC評分方面均較治療前顯著改善，且第6周、3個月、6個月時，治療組VAS評分及WOMAC評分顯著低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率小，值得臨床推廣應(yīng)用。在中醫(yī)藥治療KOA的機(jī)制研究中，越來越多的細(xì)胞或動物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了中藥對KOA的確切療效，如姚旭等[10]在大鼠實(shí)驗(yàn)中構(gòu)建了大鼠KOA模型，并給予膝康止痛方治療，結(jié)果顯示，膝康止痛方能顯著減少醋酸引起的小鼠扭體次數(shù)，減輕大鼠膝關(guān)節(jié)炎的病變程度，降低病理評分，減少大鼠血清中IL-1β和TNF-α的表達(dá)水平，并認(rèn)為膝康止痛方通過這種機(jī)制發(fā)揮治療KOA的功效。另有研究觀察了桂枝芍藥知母湯對KOA模型大鼠P13K/Akt/mTOR信號通路的影響，結(jié)果顯示，桂枝芍藥知母湯能顯著改善大鼠軟骨細(xì)胞脫落及炎性細(xì)胞浸潤，顯著降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β、iNOS的表達(dá)水平，升高軟骨中P13K、Akt、mTOR的基因和蛋白表達(dá)水平，并通過這種機(jī)制發(fā)揮治療KOA的效應(yīng)[11]。

3 外治法

中藥外治療法歷史悠久，具有經(jīng)濟(jì)、方便、副作用小等優(yōu)勢，已廣泛用于KOA的治療[12]。清代吳師機(jī)指出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，成為中藥外治理論之源，具體方法包括中藥外敷、熏洗等方法。研究顯示采用雙柏散冷敷治療濕熱痹阻型KOA，與外用雙氯芬酸二乙胺凝膠的對照組相比，總有效率顯著提高，VAS評分、PPI評分顯著降低，因而，雙柏散冷敷治療濕熱痹阻型KOA，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)及臨床療效均優(yōu)于雙氯芬酸二乙胺凝膠[13]。在盧輝[14]的研究中，采用通痹寬筋方濕敷治療KOA患者55例，并與外涂雙氯芬酸鈉的對照組相比，結(jié)果顯示，通痹寬筋方的總有效顯著高于對照組，并顯著降低了患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動評分以及患者的ESR、CRP水平，表現(xiàn)出較好的臨床療效。中藥熏洗能使皮毛腠理開泄，促進(jìn)藥物直達(dá)病所，發(fā)揮驅(qū)散外邪的功效。此外，中藥熏洗還能發(fā)揮熱療效應(yīng)，擴(kuò)張關(guān)節(jié)周圍的毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，加快藥物的吸收和擴(kuò)散。王濤等[15]在研究中對比了健步通絡(luò)熏洗方熏洗與萘普生緩釋膠囊口服治療KOA的療效，結(jié)果顯示，兩組在總有效率，減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，改善關(guān)節(jié)功能方面的療效相當(dāng)，而在降低血清中TNF-α、IL-1表達(dá)水平，升高TGF-β水平方面中藥熏洗組顯著優(yōu)于萘普生組，顯示出健步通絡(luò)熏洗方的良好療效。在另一項(xiàng)研究中顯示，中藥熏洗治療KOA的藥物以祛風(fēng)濕藥與活血化瘀藥為主，性味多辛溫，多可歸于肝經(jīng)，也與膝骨關(guān)節(jié)炎“虛、邪、瘀”的病機(jī)特點(diǎn)相吻合[16]。

4 針灸療法

針灸治療KOA已得到醫(yī)藥界廣泛的認(rèn)可，以針刺或灸法為主的治療措施在緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及改善功能等方面發(fā)揮了重要作用，如研究顯示，在口服金骨蓮膠囊的基礎(chǔ)上，選取阿是穴和反阿是穴給予電針治療，顯著提高了患者的臨床有效率，同時顯著降低了患者的WOMAC評分及疼痛程度[17]。羅溪等[18]在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，給予30例KOA患者針刺治療，選取患側(cè)阿是穴、足三里、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼和犢鼻穴位，與單純采用基礎(chǔ)治療的對照組相比，針刺組VAS評分、WOMAC評分顯著降低，有潛在的臨床療效優(yōu)勢。灸法是通過對腧穴或患處進(jìn)行熏熨，利用溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔?，發(fā)揮治療疾病的療法，在KOA治療方面發(fā)揮著一定作用，如在一項(xiàng)納入15篇文獻(xiàn)的Meta分析中顯示，在總有效率、VAS評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)功能、Lysholm指數(shù)、Lequesne指數(shù)方面，艾灸法治療KOA均明顯優(yōu)于常規(guī)西藥療法[19]。熱敏灸療法是在熱敏化的穴位進(jìn)行施灸，可呈現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”的功效，如高峰等[20]在研究中采用熱敏灸治療KOA患者35例，并與采用溫針灸的對照組相比較，結(jié)果在總有效率、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、WOMAC評分方面，熱敏灸法均顯示出與溫針灸相當(dāng)?shù)寞熜В⒕哂袩o創(chuàng)傷、無痛苦、無副作用的優(yōu)勢。

5 其他療法

局部藥物穴位貼敷治療在臨床廣泛應(yīng)用于多種慢性病的治療，在KOA的治療中也發(fā)揮著重要作用，如王春波等[21]在研究中采用溫經(jīng)活血外用藥穴位貼敷治療KOA患者50例，結(jié)果顯示，穴位貼敷顯著提高了患者的治療有效率及在7 d、14 d、28 d的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，因而其認(rèn)為溫經(jīng)活血外用藥穴位貼敷能明顯改善KOA患者的臨床癥狀，提高臨床療效與預(yù)后。小針刀療法是基于針刀醫(yī)學(xué)平衡理論的一種治療方法，在臨床多應(yīng)用于軀干四肢的肌、腱（韌帶）、腱圍結(jié)構(gòu)等處的病變。其治療KOA主要通過松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，剝離粘連的軟組織及韌帶，恢復(fù)正常應(yīng)力來發(fā)揮療效[22]。張俊鍇[23]在研究中采用針刀松解術(shù)治療KOA患者150例，并與采用針灸治療的對照組相比較，結(jié)果顯示，針刀組有效率顯著高于對照組，WOMAC評分和ISOA評分顯著低于對照組，顯示出針刀在改善膝關(guān)節(jié)癥狀和提升膝關(guān)節(jié)功能方面的良好療效。中藥離子導(dǎo)入治療在KOA治療上也發(fā)揮了重要作用，該法能增強(qiáng)病灶血液循環(huán)，減輕骨內(nèi)壓力，提高營養(yǎng)成分及藥物有效成分的滲透，最終達(dá)到治療的目的，庾明等[24]在研究中給予73例KOA術(shù)后患者中藥離子導(dǎo)入治療，結(jié)果顯示，與對照組相比，中藥離子導(dǎo)入治療顯著降低了患者IL-1、TNF-α的表達(dá)水平和VAS評分、WOMAC各項(xiàng)評分，顯著升高了TGF-β的表達(dá)水平和Lysholm評分，因而推斷出中藥離子導(dǎo)入是通過調(diào)控機(jī)體炎癥系統(tǒng)和調(diào)節(jié)炎癥因子水平發(fā)揮治療KOA的作用。

6 聯(lián)合療法

中醫(yī)治療KOA的方法呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，中藥內(nèi)服、外敷、灸法、針刺、推拿等均有較好的臨床療效，然而單一運(yùn)用一種療法，通常難以達(dá)到全面治療或控制KOA的目的，聯(lián)合多手段治療通?？蛇_(dá)到有機(jī)配合、優(yōu)勢互補(bǔ)、標(biāo)本兼治的目的，從而取得更為顯著的療效，繆輝宇和曲崇正[25]在研究中采用火針配合平衡針治療KOA患者33例，結(jié)果顯示，火針配合平衡針療法在緩解KOA疼痛、骨關(guān)節(jié)僵直和活動障礙方面顯著優(yōu)于單純毫針組，并且在治愈率和愈顯率上明顯高于毫針組，并推斷火針配合平衡針的復(fù)合針灸法在治療KOA方面的療效優(yōu)于常規(guī)針刺方法。另一項(xiàng)研究顯示，電針聯(lián)合滋補(bǔ)肝腎中藥湯劑治療KOA 能顯著降低患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平以及WOMAC指數(shù)中疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分，降低滑膜厚度和關(guān)節(jié)腔積液高度，提高治療的總有效率[26]。賀自克等[27]在研究中觀察了“體醫(yī)結(jié)合”聯(lián)合中藥熱敷治療早中期老年KOA的臨床療效，“體醫(yī)結(jié)合”措施包括空蹬自行車訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶拉伸等，結(jié)果顯示，患者的及格率和Lysholm評分顯著升高，WOMAC評分顯著降低，顯示出該方法在改善老年人膝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防膝關(guān)節(jié)退行性病變和減緩KOA進(jìn)展方面的良好效果。醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是臨床常用的治療KOA的方法，具有安全可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，一項(xiàng)納入12篇隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析研究顯示，相較于單純的針刀組，針刀聯(lián)合臭氧治療KOA顯示出了更高的有效率，包括顯著降低了VAS評分及提高Lequesne膝關(guān)節(jié)評分，能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[28]。此外，手法推拿也是治療KOA的常用方法，劉濤和張昊的[29]研究顯示，魏氏傷科手法結(jié)合搽擦靈艽舒筋活絡(luò)搽劑治療KOA，能有效降低患者的VAS評分，提高Lysholm評分，是一種治療KOA有效、安全的方法。

綜上所述，中醫(yī)藥治療KOA具有特定的療效和優(yōu)勢，展示出多種特效的方法、體系和治療特色，如依據(jù)患者的證型、辨證施藥、整體調(diào)理，尤其是多種中醫(yī)外治法，可使藥力直達(dá)病所，充分接受藥物和物理作用的刺激，針灸取穴亦能結(jié)合患者的具體情況辨證取穴和施治，針對病灶，療效好，減少了毒副作用的發(fā)生，使患者更易于接受，尤其對于發(fā)病時間短、病情輕的早期KOA患者，效果更為顯著。然而中醫(yī)藥療法治療KOA也存在著一定的不足，如目前尚未制定出統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)臨床治療中用藥處方、選穴及操作方法只是來源經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的總結(jié)，缺乏臨床大樣本研究支持以及長期的臨床療效和安全性指標(biāo)觀察，從而造成治療效果上缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的充分支持，導(dǎo)致研究證據(jù)水平低[30]。因此，在今后的臨床治療或研究中，要充分發(fā)揮中藥綜合療法的優(yōu)勢，優(yōu)化治療效果，并將實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究密切結(jié)合，多中心合作，擴(kuò)大樣本量，使實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)更加科學(xué)化、客觀化，使治療KOA的中醫(yī)藥療法具有更好的可操作性和可推廣性，突出中醫(yī)藥治療KOA簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢。