做好結(jié)直腸癌的人群篩查

金麟

結(jié)直腸癌是威脅我國居民生命健康的主要癌癥之一，對人民的生命和健康有重大危害，造成了嚴重的社會和家庭負擔。如何有效降低我國結(jié)直腸癌疾病負擔，是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。

結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展大多遵循“腺瘤一癌”序列，從癌前病變進展到癌一般需要5～10年的時間，為疾病的早期診斷和臨床干預(yù)提供了重要時間窗口。而且結(jié)直腸癌的預(yù)后與診斷分期緊密相關(guān)。I期結(jié)直腸癌的5年相對生存率為90%，而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期結(jié)直腸癌5年相對生存率僅為14%。大量的研究和實踐已經(jīng)表明，結(jié)直腸癌篩查和早診早治可以有效降低結(jié)直腸癌的死亡率。

2020年，由國家癌癥中心的專家牽頭組成國家癌癥中心中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南制定專家組，結(jié)合世界衛(wèi)生組織推薦的指南，制定了《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020）》。今年又推出了《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2022）》。

據(jù)2018全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌在惡性腫瘤中發(fā)生率占第3位，死亡率占第2位。近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率整體呈上升趨勢，新發(fā)病例占全球的30%。據(jù)2022年我國癌癥中心發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌是我國發(fā)病率第二的惡性腫瘤，也是發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)腫瘤。

結(jié)直腸癌多以腹痛、排便習慣及形狀改變、便血為主要表現(xiàn)，可伴有納差、乏力、消瘦等慢性消耗癥狀，而早期結(jié)直腸癌因多無明顯臨床癥狀，很難通過上述臨床癥狀早期發(fā)現(xiàn)。我國臨床數(shù)據(jù)顯示，早期結(jié)直腸癌診斷率小于10%。由此可見，結(jié)直腸癌及其癌前病變的篩查及早診早治，是降低結(jié)直腸癌死亡率及提高預(yù)后的最有效手段。

大量研究表明，結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展是由遺傳、環(huán)境和生活方式等多方面因素共同作用的結(jié)果。目前已確定的危險因素有如下幾點。

1．高齡。結(jié)直腸癌發(fā)病率在25歲前處于較低水平，25歲后快速上升，80～84歲達到高峰。另外，結(jié)直腸癌死亡率在30歲前處于較低水平，30歲后快速增長，85歲后達到高峰。

2．男性。我國2000～2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率男性的年增長率高于女性，尤其在城市地區(qū)是女性的2.7倍。在結(jié)直腸癌死亡率方面，男性年增長率（1.3%）也明顯高于女性（0.2%）。

3．結(jié)直腸癌家族史。結(jié)直腸癌家族史與結(jié)直腸癌的發(fā)病風險增高密切相關(guān)。國外對63項研究共928萬人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，一級親屬患結(jié)直腸癌的人群，其發(fā)病風險是普通人群的1.76倍。

4．炎癥性腸病。炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，國外開展的Meta分析研究結(jié)果表明，炎癥性腸病患者的結(jié)直腸癌發(fā)病風險是一般人群的1.7～2.4倍。

5．紅肉和加工肉類攝入。2018年WCRF/AICR報告指出了紅肉和加工肉類攝人與結(jié)直腸癌發(fā)病存在劑量反應(yīng)關(guān)系。紅肉每日攝入量每增加100克，加工肉類每日攝人量每增加50克，結(jié)直腸癌發(fā)病風險增加16%。但過多減少紅肉攝入并未能進一步降低結(jié)直腸癌發(fā)病風險，這提示了日常生活中限制紅肉攝人對結(jié)直腸癌的預(yù)防效果可能有限。

6．糖尿病。國外的Meta分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的結(jié)腸癌和直腸癌發(fā)病風險分別是健康人群的1.38倍和1.20倍。而中國慢性病前瞻性研究并未發(fā)現(xiàn)糖尿病史與結(jié)直腸癌發(fā)病的相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)的糖尿病人群結(jié)直腸癌發(fā)病風險較一般人群增加了44%。

7．肥胖。根據(jù)2018年WCRF/AICR報告，體質(zhì)指數(shù)每增加5千克／平方米，結(jié)直腸癌發(fā)病風險增加5%，其中結(jié)腸癌較直腸癌的發(fā)病風險升高更多。

8．吸煙。國外Meta分析發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙者的結(jié)直腸癌發(fā)病風險RR為1.18，并且吸煙對結(jié)直腸癌發(fā)病風險的影響呈現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系，吸煙量每增加10支／天，結(jié)直腸癌發(fā)病風險升高7.8%。

9．大量飲酒。國外Meta分析發(fā)現(xiàn)與偶爾飲酒或不飲酒相比，少量飲酒并不增加結(jié)直腸癌風險，大量飲酒（>36克／天）者的結(jié)直腸癌發(fā)病風險比值比為1.25。此外，2018年WCRF/AICR也報告了日飲酒量每增加10克，結(jié)直腸癌發(fā)病風險增加7%。但飲酒與結(jié)直腸癌發(fā)病風險的相關(guān)性在中國人群中尚存爭議。

根據(jù)《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2022，北京）》，將其建議的篩查方法和篩查周期總結(jié)如下。

1．結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查的金標準；推薦每5～ 10年進行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。

2.FIT（糞便潛血）檢測適用于結(jié)直腸癌篩查，其對結(jié)直腸癌診斷靈敏度較高，但對癌前病變靈敏度有限；推薦每年進行1次FIT檢查。

3．乙狀結(jié)腸鏡可用于結(jié)直腸癌篩查，其對遠端結(jié)直腸癌的靈敏度、特異度均較高；推薦每3～5年進行1次乙狀結(jié)腸鏡檢查。

4．結(jié)腸CT成像技術(shù)在特定條件下可用于結(jié)直腸癌篩查，對結(jié)直腸癌和癌前病變具有一定的篩檢能力；推薦每5年進行1次結(jié)腸CT成像技術(shù)檢查。

5．多靶點糞便FIT-DNA檢測在特定條件下可用于結(jié)直腸癌篩查，其對結(jié)直腸癌和癌前病變具有一定的篩檢能力；推薦每3年進行1次多靶點糞便FIT-DNA檢測推薦。如何降低結(jié)直腸癌發(fā)病風險

《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2022，北京）》證實服用阿司匹林、良好的飲食及生活習慣可以降低結(jié)直腸癌發(fā)病風險。

1．阿司匹林?，F(xiàn)有的國內(nèi)外研究支持阿司匹林可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風險，但考慮阿司匹林服用會導(dǎo)致胃腸道出血等并發(fā)癥的風險，因此對于阿司匹林在結(jié)直腸癌一級預(yù)防中的應(yīng)用需要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

2．膳食纖維、全谷物、乳制品的攝入。2018年WCRF/AICR報告指出，膳食纖維攝入量每增加10克／天，全谷物攝入量每增加90克／天，乳制品攝入量每增加400克／天，結(jié)直腸癌發(fā)病風險分別降低9%、17%、13%。

3．合理的體育鍛煉。2018年WCRF/AICR報告發(fā)現(xiàn)與總體力活動水平較低組相比，較高組的結(jié)腸癌發(fā)病風險降低，卻未發(fā)現(xiàn)直腸癌發(fā)病風險有差異。

如前所述，結(jié)直腸癌發(fā)生與多種危險因素相關(guān)，因此目前國內(nèi)外指南對年齡大于50歲且具有上述多個危險因素的高危人群進行結(jié)直腸癌篩查。篩查方法主要為電子全結(jié)腸鏡檢查，另外包括大便隱血試驗、糞便DNA檢測、結(jié)腸CT成像技術(shù)、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、血漿Septin9基因甲基化、糞便丙酮酸激酶（M2-PK）檢測等方法。但目前除全結(jié)腸鏡檢查外，其余檢查因敏感性、特異性、經(jīng)濟效益比等原因未獲得國內(nèi)外指南的強烈推薦，還需進一步臨床試驗證實其臨床價值。