四妙勇安顆粒聯合哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療急性下肢丹毒的臨床觀察

郝文立，甘永康，梁 田，曹 穎

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

急性下肢丹毒是一種常見的外科感染性疾病，通常為A組β溶血性鏈球菌侵犯下肢網狀淋巴管而發(fā)病，其急性期表現為下肢皮膚的紅腫疼痛，多伴高熱等全身癥狀，嚴重時可發(fā)生中毒性休克，若治療不當遷延日久，還可造成淋巴管阻塞而導致慢性淋巴水腫，嚴重影響生活質量?，F代醫(yī)學主要以青霉素等抗生素為主要治療方法，但部分病人存在紅腫褪散不徹底的情況，同時也有可能發(fā)生細菌耐藥。急性丹毒多為熱毒為患，本臨床觀察采用四妙勇安顆粒聯合哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療急性下肢丹毒，取得較好療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年10月本院就診的符合急性下肢丹毒診斷標準的92例住院患者，按照隨機數表法分為治療組45例和對照組47例。治療組男23例，女22例;年齡32～72歲，平均（52.48±10.53）歲；病程2～11 d，平均（6.84±2.33）d。對照組男26例，女21例；年齡28～84歲，平均（51.30±13.86）歲；病程2～14 d，平均（7.10±2.74）d。兩組患者在性別、年齡、病程及病情等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①局部有燒灼感，稍腫脹，鮮紅色，界限清楚，邊緣似“地圖樣”并稍隆起，指壓褪色，去壓復原，有時伴有水皰。病變向四周擴大迅速而中心漸退色，脫屑；②好發(fā)于面部及小腿，有反復發(fā)作的特點；③起病時可有畏寒、發(fā)熱；④血白細胞及中性粒細胞增多。根據典型臨床表現，結合全身中毒癥狀及實驗室檢查即可確診［1］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 ①多數發(fā)生于下肢，其次為頭面部。新生兒丹毒，常為游走性；②局部紅赤灼熱，如涂丹之狀，腫脹疼痛，紅斑邊緣微撬起，與正常皮膚有明顯分界，紅斑上有時可出現水皰、紫斑，偶有化膿或皮膚壞死。病變附近有臖核腫痛；③開始即有惡寒，發(fā)熱，頭痛，周身不適等癥狀；④可有皮膚、黏膜破損或腳癬等病史；⑤血白細胞總數及中性粒細胞明顯增高［2］。

1.3 排除標準 ①重要臟器（如心、腦、肺、肝、腎）患有嚴重疾病者；②肝、腎功能化驗指標異常者；③15 d內曾應用本病相關藥物者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對本研究治療方案所用藥物成分過敏者；⑥正在參加其他臨床藥物觀察者。

1.4 治療方法 兩組均給予注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉靜脈滴注，3.375 g/次，3次/d；治療組在此基礎上加用四妙勇安顆粒沖服，6 g/次，2次/d。兩組療程均為7 d。兩組患者均于開始治療第11日進行療效評定和各項檢查。

1.5 療效判定標準 治愈：全身及局部相關臨床癥狀消退，紅腫、疼痛等癥狀完全消失；有效：臨床癥狀及體征具有較為明顯改善，局部紅腫疼痛癥狀明顯減輕；無效：臨床癥狀及體征未見改善［2］?？傆行?治愈率+有效率。

1.6 觀察指標VAS疼痛評分和炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）等炎癥指標及凝血指標（D-D和Fib）。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用IBM SPSS Statistics軟件對試驗數據進行統(tǒng)計分析，計量資料數據采用±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組和對照組總有效率分別為93.33%和80.85%，治療組療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后VAS評分均低于治療前（P<0.05）；治療組治療后VAS評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s）分

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s）分

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，△P<0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 45 3.05±0.51 0.58±0.14*△對照組 47 2.96±0.45 0.71±0.20*

2.3 兩組治療前后炎癥因子比較 兩組治療前IL-6、TNF-α和CRP水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后IL-6、TNF-α和CRP水平低于治療前（P<0.05），治療組治療后TNF-α和CRP水平均低于對照組（P<0.05），治療組治療后IL-6水平與對照組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性因子比較（±s）

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，△P<0.05

IL-6（ng/L）治療前 治療后 治療前治療組 45 80.18±11.32 41.74±8.11* 46.13±9.25對照組 47 77.52±10.70 43.50±7.56* 48.04±8.97組別 例數TNF-α（ng/L）治療后25.09±4.96*△29.34±5.65*CRP（mg/L）治療前 治療后25.13±5.36 9.84±2.62*△27.04±4.08 8.60±1.95*

2.4 兩組治療前后凝血指標比較 兩組治療前D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（Fib）水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后D-D和Fib水平均低于治療前（P<0.05）；治療組治療后D-D水平低于對照組（P<0.05）；治療組治療后Fib水平與對照組無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組治療前后凝血指標比較（±s）

表4 兩組治療前后凝血指標比較（±s）

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，△P<0.05

組別 例數 D-D（μg/ml） Fib（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 0.58±0.18 0.34±0.11*△ 5.03±1.85 3.94±1.31*對照組 47 0.51±0.20 0.51±0.20* 4.86±2.02 4.03±1.25*

2.5不良反應 兩組患者均未見明顯不適，肝腎功能未見明顯改變。

3 討論

急性下肢丹毒的致病菌較為明確，多因溶血性鏈球菌經屏障能力下降或破損的皮膚黏膜侵犯下肢皮膚網狀淋巴管而起病，是一種臨床常見的皮膚淺層感染性疾病。本病發(fā)病率較高，與多種因素及疾病密切相關，如足癬、濕疹、糖尿病、營養(yǎng)不良等。急性下肢丹毒發(fā)病急驟，可在數小時內出現紅腫熱痛等局部癥狀及惡寒發(fā)熱等全身癥狀，如診治不及時，病情進展迅速，易引起軟組織感染、蜂窩織炎等更深部感染，嚴重影響患者身體健康。因此，早期、及時、有效的抗感染治療有重要臨床意義。溶血性鏈球菌屬于革蘭陽性球菌，目前臨床首選抗感染治療方案為青霉素類抗生素。哌拉西林鈉是一種抗菌譜廣泛的半合成青霉素，主要作用機制為抑制細菌細胞壁，缺點為易被產β-內酰胺酶的耐藥菌水解導致療效下降，故常與β-內酰胺酶抑制劑他唑巴坦組成復合制劑，兩者可產生較強的協(xié)同作用，增強抗菌活性的同時可避免被β-內酰胺酶水解，在感染治療中應用廣泛，是美國感染學會推薦的治療常見感染首選藥物之一［4］。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉臨床起效較快，可在較短時間內改善患者癥狀，但部分患者會出現局部皮色暗紅、溫度不高、腫勢不退的僵化現象，常使病情遷延為慢性。同時，由于細菌耐藥情況日益嚴重，使得抗生素的使用更加謹慎。

丹毒的記載最早見于《內經》，稱為“丹熛”。一般認為，濕熱火毒壅盛，瘀阻肌膚經絡為本病主要病機?！吨T病源候論·丹毒病諸候》記載：“丹者，人身忽然焮赤，如丹涂之狀，故謂之丹……皆風熱惡毒所為。重者，亦有疽之類，不急治，則痛不可堪，久乃壞爛。”既描述了癥狀、病因，又描述了診治不及時的嚴重后果。《圣濟總錄》則指出“熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”?，F代中醫(yī)學家對本病的認識基本一致，即多因素體血分有熱，內郁化毒，發(fā)于肌膚，或皮膚破損，濕熱火毒之邪乘虛侵入而致。因此，清熱解毒、利濕通絡為本病的主要治療大法。四妙勇安湯載于清初陳士鐸的《石室秘錄》，后被《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》《驗方新編》等書引用，并經國家中管局及國家藥品監(jiān)督管理局篩選后載入《古代經典名方目錄（第一批）》。四妙勇安湯原方由金銀花、元參、當歸、甘草4味藥組成，藥簡力專，方中金銀花性味甘寒入心，治諸痛瘡瘍，為清熱解毒良藥，重用為君；元參微寒性涼，苦瀉下行，清補脾腎，尤擅瀉火清熱，解毒散結；當歸辛甘氣輕，可升可降，養(yǎng)陰血兼散血瘀；甘草清熱解毒，調和諸藥，共奏清熱解毒之功效，主要治療毒熱壅盛所致的瘡瘍疾病。四妙勇安顆粒，在原方基礎上新增了雞血藤、生地黃、連翹等中藥，臨床取得了良好效果?，F代藥理學研究顯示，四妙勇安湯的有效成分主要包括槲皮素、β-谷甾醇、山柰酚等，其中槲皮素具有改善血液黏滯狀態(tài)、抑制血小板聚集的作用［5］；β-谷甾醇具有抗炎、抗氧化的藥理作用，可以減少TNF-α等炎癥因子的分泌［6］；山柰酚可以抑制纖維蛋白的聚合，改善血流動力學［7］。有研究對四妙勇安湯藥物進行網絡藥理學分析，發(fā)現其作用機制與白介素-17（IL-17）及TNF等信號通路密切相關，從而改善炎癥及血凝狀態(tài)［8］。

丹毒患者多伴有高凝狀態(tài)，其纖維蛋白原（Fib）及D-二聚體水平均有所升高［9］。纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是在凝血和止血的生理過程中起到重要作用的功能蛋白。D-二聚體是纖維蛋白原水解后的特異性產物，健康人血液中存在低水平的D-二聚體，纖溶系統(tǒng)活動改變后會隨之發(fā)生變化。二者都是重要的凝血指標，與血流動力學狀況及血栓形成密切相關。IL-6和CRP和TNF-α都是人體重要的炎癥因子，IL-6能通過刺激集落刺激因子促進自然殺傷細胞（NK）的增殖，CRP對炎癥防御有重要作用，TNF-α可促進炎性瀑布反應，加重反應程度。炎癥反應與凝血功能異常同屬宿主反應，炎癥能促進血栓形成，凝血功能異?？赏苿友装Y發(fā)展。丹毒患者臨床癥狀及炎癥指標好轉的同時也經常伴隨著凝血指標的降低，二者可能存在一定關聯［10］。有學者［11］認為，血凝狀態(tài)的異?？赡芘c鏈球菌感染導致的淋巴水腫有關，淋巴水腫可與靜脈高壓相互作用，從而造成血流動力學的改變。鏈球菌感染的丹毒有血栓形成的病理基礎。可見改善凝血狀況也是治療丹毒的治療思路之一［12］。本研究采用，四妙勇安顆粒聯合抗生素治療急性下肢丹毒在改善癥狀，降低IL-6、TNF-α、CRP等炎癥指標及D二聚體和纖原等凝血指標上具有一定臨床價值，又可減少抗生素的應用，可供臨床參考。