無(wú)血預(yù)充技術(shù)在嬰幼兒體外循環(huán)中的應(yīng)用

黃國(guó)金，明騰，葉瑤，鄒勇，謝學(xué)良

（1.江西省兒童醫(yī)院省小兒心臟病治療中心，南昌330006；2.江西省兒童醫(yī)院血液科，南昌 330006）

常規(guī)小兒體外循環(huán)輔助下心臟直視手術(shù)中，因患兒體重低，血容量少，相對(duì)于成人體外循環(huán)，異體輸血成為常規(guī)，3歲內(nèi)的嬰幼兒更甚。但隨著材料技術(shù)進(jìn)步，設(shè)備性能的提升，體外循環(huán)預(yù)充量逐步減少，相對(duì)于患兒血容量比例減少，輔以VVAD、自體血液回收及代血漿的使用，小兒體外循環(huán)無(wú)血預(yù)充逐步成為可能。基于對(duì)異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)[1]的擔(dān)憂，及血液資源的越發(fā)珍貴，促使這一技術(shù)逐步發(fā)展，無(wú)血預(yù)充及節(jié)約用血技術(shù)為嬰幼兒體外循環(huán)手術(shù)避免或減少用血提供可能。本研究在采用性能優(yōu)異的體外循環(huán)設(shè)備及材料，合理安裝各裝置位置，優(yōu)化裝置連接，改良體外循環(huán)中管路，負(fù)壓輔助回流，部分術(shù)中使用自體血液回收，密切的周邊配合達(dá)到術(shù)中不用血完成體外循環(huán)，減少住院期間用血目的。

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)江西省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自2019年1月實(shí)施至2022年1月結(jié)束。對(duì)以VSD及ASD為主要診斷的3歲內(nèi)、體重大于7.0 kg嬰幼兒，擬行體外循環(huán)輔助下實(shí)施外科手術(shù)治療的先天性心臟病患兒分別實(shí)施常規(guī)預(yù)充及無(wú)血預(yù)充兩種體外循環(huán)預(yù)充方式，收集記錄、分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料及方法

1.1 對(duì)象 將3歲以下的非復(fù)雜性先天性心臟病，其主要診斷為房間隔缺損或室間隔缺損，體重為7.0 kg以上患兒；經(jīng)家屬知情同意，納入完成體外循環(huán)者無(wú)血預(yù)充組（W組），其余納入常規(guī)預(yù)充組（Y組）。同時(shí)收集2019年1月以來(lái)常規(guī)體外先心患兒為常規(guī)預(yù)充組的臨床資料作為對(duì)照。術(shù)前一般資料如表1。其中無(wú)血預(yù)充組103例，年齡5.0~34.0個(gè)月，體重7.0~17.0 kg；常規(guī)預(yù)充組101例，年齡6.8~35.0個(gè)月，體重7.0~14.0 kg。

1.2 方法 無(wú)血預(yù)充組（W組）采用預(yù)充為乳酸林格氏液，20%白蛋白，4%佳樂施，地塞米松，呋塞米，甘露醇，碳酸氫鈉及抗生素。常規(guī)預(yù)充組（Y組）采用預(yù)充為異體紅細(xì)胞2 U，血漿200 mL，20%白蛋白或4%佳樂施，乳酸林格氏液，地塞米松，呋塞米，甘露醇，碳酸氫鈉及抗生素。

1.2.1 治療經(jīng)過(guò) 入院后完善術(shù)前檢查，完成術(shù)前討論、家屬知情同意后，在氣體靜脈復(fù)合全麻下行心內(nèi)畸形直視手術(shù)，麻醉行動(dòng)脈及深靜脈穿刺，常規(guī)建立體外循環(huán)，體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視手術(shù)；手術(shù)后入CICU，經(jīng)CICU治療，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，復(fù)查心臟彩超、胸部X線及心電圖后見手術(shù)糾治完善，生化指標(biāo)無(wú)明顯異常后出院。

1.2.2 體外循環(huán)方法 經(jīng)口氣管插管成功后開始體外循環(huán)安裝。安裝時(shí)，常規(guī)預(yù)充組保持氧合器最低安全液面與手術(shù)床40~60 cm高度差，保證靜脈重力回流。無(wú)血預(yù)充組較常規(guī)預(yù)充組上調(diào)氧合器安裝位置，使動(dòng)靜脈端與臺(tái)上管道連接所需長(zhǎng)度最短，開放式儲(chǔ)血瓶排氣口與低負(fù)壓吸引器用管道連接。連接完成后乳酸林格氏液管道排氣，排出多余液體，給與相應(yīng)的用品預(yù)充。連接臺(tái)上管，完成管道預(yù)充。體外循環(huán)采用淺低溫體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流降溫后主動(dòng)脈阻斷，主動(dòng)脈根部灌注托馬斯心肌停跳液，完成心內(nèi)修補(bǔ)后升溫、開放主動(dòng)脈，經(jīng)后平行循環(huán)完成升溫輔助后停體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流中據(jù)液面情況行常規(guī)超濾，停體外循環(huán)后行改良超濾。轉(zhuǎn)流中無(wú)血預(yù)充組維持低負(fù)壓吸引，根據(jù)中心靜脈壓及回流狀況，調(diào)節(jié)壓力在-20至-40 mmHg，監(jiān)測(cè)壓力，一般負(fù)壓不負(fù)于-40 mmHg。在體外循環(huán)中常規(guī)使用液面監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈端壓力監(jiān)測(cè)。

1.2.3 血液回收 實(shí)施血液回收患兒，從行皮膚切口開始回收血液，至縫合皮膚結(jié)束。收集切口出血及體外循環(huán)管道殘留血液，選用“兒科手術(shù)”模式清洗，所得紅細(xì)胞收集于血袋中，根據(jù)術(shù)中情況，輸注入體外循環(huán)或體外循環(huán)結(jié)束后由麻醉醫(yī)師或帶回CICU輸注。

1.2.4 術(shù)中輸注異體紅細(xì)胞指征 所有患兒術(shù)前備血，手術(shù)患兒由病房送入后通知輸血科預(yù)備血液。體外循環(huán)中經(jīng)調(diào)整血?dú)夥治鲈诩t細(xì)胞壓積（HCT）低于18%輸注紅細(xì)胞。手術(shù)結(jié)束入CICU內(nèi)及出CICU轉(zhuǎn)普通病房患兒HCT低于27%即給與紅細(xì)胞輸注。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26進(jìn)行分析。計(jì)量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S法，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。同組病人不同時(shí)間點(diǎn)同一計(jì)數(shù)資料符合正態(tài)分布者采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以（±s）表示；不服從正態(tài)性分布，K-W非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果以中位數(shù)(P25～P75)表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切檢驗(yàn)，結(jié)果以百分比表示。對(duì)無(wú)血組患兒是否輸紅細(xì)胞進(jìn)行二項(xiàng)logistics回歸分析。輸紅細(xì)胞量與不符合正態(tài)分布的肝功能指標(biāo)（總膽紅素，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）相關(guān)性分析作兩因素的Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共完成并收集病例306例。所有患兒均順利完成手術(shù)治療，順利治愈出院，無(wú)死亡病例，未見明顯手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。無(wú)血預(yù)充（W）組103例，男57例，女46例，年齡17.0（13.0~25.0）月，體重9.0（8.0~11.0）kg；其中主要診斷為VSD70例，ASD33例?；純红o態(tài)預(yù)充7~10 kg為245 mL，10~12 kg為305 mL，13~17 kg為330 mL。體外循環(huán)時(shí)間39（32~45）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間24（17~30）min。常規(guī)預(yù)充（Y）組101例，男48例，女53例，年齡14.8（11.3~21.0）月，體重8.7（8.0~10.5）kg；其中主要診斷為VSD 70例，ASD 33例。7~10 kg患兒預(yù)充415 mL，10~17 kg預(yù)充625 mL。體外循環(huán)時(shí)間39（31.5~45）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間25（18~31.5）min。對(duì)兩組病例的年齡，體重做正態(tài)性檢驗(yàn)，K-S法得出P＜0.05，不服從正態(tài)性分布。因此兩組間的年齡，體重分析采用K-W非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡（χ2=2.200，P=0.333＞0.05）兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Y組和W組性別、診斷構(gòu)成進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，兩組之間的性別、出院第一診斷構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Y與W兩組術(shù)前術(shù)后一般資料對(duì)比，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下，見表1。

表1 常規(guī)預(yù)充組（Y）與無(wú)血預(yù)組（W）一般資料比較

在除術(shù)前HCT外整個(gè)住院期間的HCT無(wú)血預(yù)充組（W）均比常規(guī)預(yù)充組（Y）低，包括體外轉(zhuǎn)流中、術(shù)后入CICU血?dú)猓g(shù)后及出院前，可見顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.001。在手術(shù)及術(shù)后臨床資料術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，呼吸機(jī)使用時(shí)間，術(shù)后24 h胸引量統(tǒng)計(jì)，CICU停留時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。兩組間三個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資料結(jié)果對(duì)比如下，見表2。

表2 常規(guī)預(yù)充組（Y）與無(wú)血預(yù)組（W）不同時(shí)間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

術(shù)前血常規(guī)HCT，血小板計(jì)數(shù)，總蛋白量，白蛋白，球蛋白，總膽紅素，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，心肌肌鈣蛋白I及心肌酶譜CK、CK-MB，NT-pro BNP，腎功能指標(biāo)BUN及Cr等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。其他手術(shù)后臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，可見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)有：入CICU的BE值，術(shù)后的總蛋白量，白蛋白，球蛋白，總膽紅素、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，心肌肌鈣蛋白I，及腎功能指標(biāo)BUN及Cr。出院前的總膽紅素，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT,）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），心肌酶譜CK、CK-MB，心肌肌鈣蛋白I及血小板計(jì)數(shù)。其他手術(shù)后及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)有：入CICU的乳酸值，術(shù)后的血小板計(jì)數(shù)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，心肌酶譜CK、CK-MB，NT-pro BNP。 出院前 總蛋白量、白蛋白，球蛋白、NT-pro BNP，腎功能指標(biāo)的BUN、Cr。兩組患兒住院期間輸血及血制品（紅細(xì)胞、血漿及白蛋白）可見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

對(duì)無(wú)血預(yù)充（W）組患兒分析顯示，35例（34.0%）患兒住院期間避免異體紅細(xì)胞輸注，量為1.0（0~1.0）U，9例（8.7%）在體外循環(huán)中輸注異體紅細(xì)胞，59例（57.3%）在術(shù)后入后CICU輸注異體紅細(xì)胞。本組患兒中9例采用血液回收技術(shù)，共回收紅細(xì)胞32~101 mL。HCT在轉(zhuǎn)流中為22%（20%~24%）,術(shù)后（30.77±3.90），出院前34.7%（32.0%~36.6%）。對(duì)該組患兒住院期間是否輸血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用二分類Logistic回歸分析，對(duì)體重，年齡，轉(zhuǎn)流時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，靜態(tài)預(yù)充容積，轉(zhuǎn)流中HCT，入CICUHCT，24小時(shí)胸引流量、術(shù)前HCT等進(jìn)行逐步回歸分析顯示年齡（P=0.003，OR=0.912（0.859~0.968））、術(shù) 前HCT（P=0.039，OR=0.822，（0.677~0.999））為保護(hù)因素，而24 h胸引量（P=0.001，OR=1.029（1.011~1.048））為危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 免輸紅細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)因素回歸分析

術(shù)后患兒肝功能的指標(biāo)在體外循環(huán)組中明顯升高，Y組比W組增高比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遂對(duì)所有患兒肝功能指標(biāo)（總膽紅素，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）與輸注紅細(xì)胞量行相關(guān)性分析，兩因素的Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，見術(shù)后（總膽紅素R=0.455，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶R=0.583，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶R=0.280），出院前（總膽紅素R=0.278，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶R=0.141）的升高與輸血量正相關(guān)，見表4。

表4 輸注紅細(xì)胞量與術(shù)后、出院前總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶的Spearman相關(guān)分析

3 討論

3.1 無(wú)血預(yù)充術(shù)的機(jī)理 血液稀釋是體外循環(huán)可實(shí)施的基礎(chǔ)，適當(dāng)?shù)南♂屇茉诘蜏貭顟B(tài)改善組織灌注及供氧，同時(shí)過(guò)度的稀釋也將對(duì)機(jī)體灌注產(chǎn)生不良影響。嬰幼兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不完善，耐受稀釋能力差，早年因材料、技術(shù)原因體外循環(huán)整體預(yù)充量相對(duì)嬰幼兒血容量大，需用異體紅細(xì)胞來(lái)補(bǔ)充，避免過(guò)度稀釋。嬰幼兒的血液稀釋程度在普遍認(rèn)為HCT在21%左右[2]。目前的灌注目標(biāo)導(dǎo)向認(rèn)為[3]，在灌注血球壓積的同時(shí)應(yīng)更加關(guān)注的氧的供給，即結(jié)合血球壓積及灌注流量，注意總的供氧量是否足夠，同時(shí)考慮患兒體外循環(huán)中降溫使得機(jī)體的溫度降低而減少的機(jī)體消耗，提供合適的灌注方案。在提供充足的氧供同時(shí)，注意給與充足灌注流量，保證臟器的灌注，特別是腎臟等對(duì)灌注流量及灌注壓力依賴的目標(biāo)器官保護(hù)[4]。本研究中，無(wú)血組均順利完成轉(zhuǎn)流，9例在轉(zhuǎn)流中因血球壓積較低及時(shí)輸注紅細(xì)胞糾正。無(wú)血組轉(zhuǎn)流中的HCT為21%~22%，雖較用血組明顯低，在入CICU后的乳酸對(duì)比中也未見明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，BE（-2.0 mmol/l）值略高于常規(guī)預(yù)充組，都處在正常水平。除術(shù)后（30.8%）及出院前（34.7%）血球壓積較低外，其他臨床結(jié)果未見明顯不良結(jié)果。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)預(yù)充組患兒HCT轉(zhuǎn)流中達(dá)29%（26%~32%），術(shù)后37.3%，出院前38.3%，術(shù)后及出院前均高于術(shù)前36.1%，對(duì)常規(guī)使用2U紅細(xì)胞預(yù)充必要性表示質(zhì)疑。在相關(guān)設(shè)備、材料性能提升后及手術(shù)相關(guān)技術(shù)成熟穩(wěn)定的前提下，體外循環(huán)中過(guò)高的HCT是否必要。應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)前對(duì)患兒評(píng)估，細(xì)化管理，在維持合適的HCT下，合理減少用血，個(gè)體化管理，節(jié)約資源[5-6]。

3.2 無(wú)血預(yù)充的技術(shù)要點(diǎn) 安裝連接體外裝置時(shí)，在保證管道順暢的前提下，盡可能縮短管道長(zhǎng)度，同時(shí)需手術(shù)醫(yī)師的配合合理安置管道，減少其長(zhǎng)度減少預(yù)充。合理的管道優(yōu)化可顯著減少體外循環(huán)的預(yù)充容量，本研究中無(wú)血預(yù)充及常規(guī)組我們采用相同一次性材料，僅改變氧合高度而優(yōu)化連接管道，就能明顯減少體外循環(huán)預(yù)充，相同體重下同樣的材料配置預(yù)充由兩組體外循環(huán)患兒靜態(tài)預(yù)充可降低170 mL至320 mL。減少預(yù)充在無(wú)血預(yù)充的重要地位在眾多文獻(xiàn)中強(qiáng)調(diào)[7]，包括懸掛泵的使用，使用新型含過(guò)濾器的氧合器，管道微型化等以減少體外循環(huán)運(yùn)行期間的容量；甚至為進(jìn)一步減少運(yùn)行容量棄用超濾裝置[8]。實(shí)際工作我們常規(guī)安裝超濾，發(fā)現(xiàn)結(jié)合不同超濾技術(shù)的應(yīng)用，常規(guī)超濾能在轉(zhuǎn)流中調(diào)節(jié)在手術(shù)中因心肌保護(hù)液或心腔排氣液體的吸入導(dǎo)致的稀釋，降低在相對(duì)低的HCT下進(jìn)一步稀釋導(dǎo)致的可能的不良后果。在體外循環(huán)結(jié)束后的改良超濾的實(shí)施，能降低體外炎癥介質(zhì)、濃縮血液的同時(shí)[9]，能充分回收管路中的自體血液有效成分，將其在短時(shí)間內(nèi)回輸機(jī)體。及時(shí)的回輸能減少因血液稀釋導(dǎo)致的體外循環(huán)后的過(guò)低HCT的風(fēng)險(xiǎn)，我們經(jīng)改良超濾，快速濾除水分，回輸血液，與相關(guān)經(jīng)驗(yàn)一致。良好的改良超濾管理使得管道殘存血液經(jīng)血液回收裝置回收的量減少[10]。

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流管理中安全監(jiān)測(cè)措施非常重要。相對(duì)常規(guī)用血體外循環(huán)的管理，無(wú)血預(yù)充技術(shù)應(yīng)用中由于嚴(yán)格控制預(yù)充容積，常維持較低液面管理體外循環(huán)，必須安裝儲(chǔ)血瓶液面監(jiān)測(cè)裝置，監(jiān)測(cè)平面必須高于氧合器最低安全液面，在出現(xiàn)靜脈回流減少，液面下降后確保能及時(shí)自動(dòng)觸發(fā)對(duì)主泵的控制，避免因觀察不及時(shí)導(dǎo)致的體外意外發(fā)生。同時(shí)安全裝置的使用，減少的安全的焦慮而降低灌注流量維持安全平面，從而出現(xiàn)灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。除液平面監(jiān)測(cè)外，壓力也是必須監(jiān)測(cè)。為使灌注系統(tǒng)更為靠近患兒，減少預(yù)充；需提高氧合器安裝高度，從而縮短了依靠重力靜脈引流所需的較長(zhǎng)管道，此時(shí)需介入外部負(fù)壓為靜脈回流提供動(dòng)力，監(jiān)測(cè)其壓力成為必要，我們根據(jù)氧合器的具體型號(hào)監(jiān)測(cè)靜脈入氧合器端，或靜脈回流室的壓力，將壓力維持在-20 mmHg至-40 mmHg之間避免負(fù)壓過(guò)度及不足，既保證回流同時(shí)，避免過(guò)度負(fù)壓吸引導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)避免意外發(fā)生。在轉(zhuǎn)流中同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈端壓力，避免因管道優(yōu)化可能導(dǎo)致管道扭曲和打折帶來(lái)的高泵壓。

3.3 無(wú)血預(yù)充技術(shù)中HCT的變化與輸血 轉(zhuǎn)流中無(wú)血預(yù)充組在減少預(yù)充后HCT水平能達(dá)到所期望的21%水平，選擇7.0 kg作為體重下限是由于當(dāng)前所能獲得的材料無(wú)法再減少預(yù)充容積，經(jīng)計(jì)算將難以達(dá)到安全水平，需常規(guī)加入紅細(xì)胞以提升轉(zhuǎn)流中HCT水平。對(duì)比無(wú)血預(yù)充及常規(guī)預(yù)充兩組，無(wú)血預(yù)充組轉(zhuǎn)流中及手術(shù)后HCT均較低。在理論上全無(wú)出血的手術(shù)，其手術(shù)前、后HCT的必將相同；在實(shí)際心臟手術(shù)中，常見術(shù)后HCT明顯下降，無(wú)血預(yù)充組HCT由術(shù)前36.8%降至入CICU的26.1%，經(jīng)CICU輸注紅細(xì)胞至出院前的34.7%，接近正常。我們?cè)O(shè)置無(wú)血預(yù)充組與封堵組對(duì)照，分析發(fā)現(xiàn)封堵組患兒的入CICU后血?dú)釮CT，由36.6%降至29.0%，也可見明顯下降，在無(wú)輸注紅細(xì)胞情況下出院前的血球壓積可達(dá)34.3%，兩組患兒采用同樣的麻醉措施，區(qū)別在于術(shù)中體外循環(huán)的使用，考慮在兩組相同的麻醉準(zhǔn)備，及后期處理下麻醉管理中的血液稀釋也是影響術(shù)后入CICU即可血球壓積的因素。在術(shù)后入CICU的床旁血?dú)饨Y(jié)果提示的低壓積需考慮在其經(jīng)歷麻醉后由于液體管理導(dǎo)致的血液稀釋所致，是否輸血需謹(jǐn)慎判斷。與常規(guī)用血組的輸注紅細(xì)胞時(shí)間均在體外循環(huán)不同，無(wú)血預(yù)充組大部分的紅細(xì)胞輸注在CICU，在保障安全的前提下，延遲輸血對(duì)相同的術(shù)后24 h引流量所致的紅細(xì)胞的損失更少，節(jié)約用血。無(wú)血預(yù)充組患兒住院期間異體紅細(xì)胞輸注明顯減少，但近2/3嬰幼兒仍用血。我們對(duì)無(wú)血預(yù)充組的是否輸血可能影響的因素如體重，年齡，轉(zhuǎn)流時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，靜態(tài)預(yù)充容積，轉(zhuǎn)流中HCT，入CICUHCT，24 h胸引量、術(shù)前HCT等進(jìn)行析，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡越大、術(shù)前HCT越高其住院期間輸注紅細(xì)胞的可能越低，而24 h胸引量越多則輸注紅細(xì)胞的可能越大。這些與相關(guān)結(jié)果基本一致[11]。

3.4 無(wú)血預(yù)充對(duì)生化指標(biāo)的影響 對(duì)比無(wú)血預(yù)充組與常規(guī)預(yù)充組，我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)前生化指標(biāo)中除正常范圍內(nèi)肌酐水平略有差別外，其他指標(biāo)未見明顯差別，對(duì)比術(shù)后及出院前我們發(fā)現(xiàn)無(wú)血預(yù)充組患兒肝功能指標(biāo)中總膽紅素，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較常規(guī)預(yù)充組低，這與國(guó)內(nèi)能看到相一致的結(jié)果[12]。我們考慮這是輸注紅細(xì)胞所致，進(jìn)一步對(duì)比無(wú)血組及基本不用血的封堵組患兒發(fā)現(xiàn)其術(shù)后及出院前肝功能指標(biāo)與其術(shù)前水平相當(dāng)，這更加支持我們的推斷，相關(guān)性分析提示認(rèn)為輸血量與總膽素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平正相關(guān)；輸血量越大其指標(biāo)上升更加明顯。對(duì)比兩組患兒術(shù)前術(shù)后的心肌酶譜中CK及CK-MB，肌鈣蛋白I雖結(jié)果處于正常范圍，但無(wú)血預(yù)充組的水平更低，而術(shù)后及出院前BNP及腎功能指標(biāo)的BUN、CR未見不同。無(wú)血預(yù)充組使用白蛋白加代血漿的膠體配合在術(shù)后測(cè)量的血漿總蛋白，白蛋白及球蛋白水平比常規(guī)預(yù)充組低但在正常范圍內(nèi)，出院前兩組的水平一致，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。基于臨床結(jié)果的無(wú)區(qū)別，常規(guī)的血漿預(yù)充可進(jìn)一步考量；相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[13]也提示代血漿的使用可替代血漿的使用減少對(duì)庫(kù)血依賴，減少可能的并發(fā)癥。

無(wú)血預(yù)充技術(shù)能在7.0 kg以上的嬰幼兒常規(guī)體外循環(huán)中能安全實(shí)施，無(wú)血預(yù)充組及常規(guī)預(yù)充組患兒一般臨床結(jié)果無(wú)差異。良好的體外循環(huán)管理在大部分（94/103）患兒體外循環(huán)中可避免異體紅細(xì)胞的使用，部分患兒（35/103）可在住院期間避免異體紅細(xì)胞輸注。部分在術(shù)后CICU需輸注紅細(xì)胞?；純耗挲g、術(shù)前HCT是免于輸血的保護(hù)因素，術(shù)后24 h胸引量是危險(xiǎn)因素。減少異體紅細(xì)胞輸注能減輕肝酶升高；相對(duì)紅細(xì)胞及血漿預(yù)充，無(wú)血預(yù)充體外管理降低了出院前心肌酶譜及心肌肌鈣蛋白I水平。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中及術(shù)后HCT處于較低水平，治療中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?？傊?，無(wú)血預(yù)充技術(shù)的使用減少在嬰幼兒體外循環(huán)輔助下的心臟手術(shù)中的用血，減少對(duì)異體血的依賴，減輕對(duì)肝功能影響。