環(huán)乳暈切口術(shù)對乳腺纖維瘤患者乳暈區(qū)感覺神經(jīng)功能和瘢痕愈合的影響

晁代飛，張建偉

（清豐縣人民醫(yī)院外科，濮陽 457300）

乳腺纖維腺腫瘤在我國臨床上是一種發(fā)病率較高雙向良性腫瘤，發(fā)生源頭是腺體終末乳腺導(dǎo)管小葉，具有界限清晰等典型特征。臨床上病例特征主要包括間質(zhì)結(jié)締組織細胞成分和導(dǎo)管上皮結(jié)締組織細胞成分明顯增生[1]。乳腺纖維瘤主要發(fā)生于三十歲以下的育齡期女性，在疾病發(fā)生早期患者一般不會有任何臨床癥狀出現(xiàn)，大多數(shù)患者是通過正常健康體檢或無意間臨床檢查而被診斷出來的。目前我國臨床上治療乳腺纖維瘤的治療手段是手術(shù)，而臨床應(yīng)用比較廣泛的兩種手術(shù)方式是傳統(tǒng)放射狀切口術(shù)和環(huán)乳暈切口術(shù)，但是由于傳統(tǒng)放射狀切口術(shù)術(shù)后易導(dǎo)致患者乳房出現(xiàn)明顯疤痕和乳房的形態(tài)結(jié)構(gòu)不能維持最佳狀態(tài)等缺點。而臨床患者采用環(huán)乳暈切口術(shù)治療乳腺纖維瘤主要是因為其可以提升術(shù)后患者乳房美觀程度和一定程度維持術(shù)后乳房形態(tài)等多種比較明顯的優(yōu)勢[2]。有研究報道患者通過手術(shù)方法在臨床切除乳腺纖維瘤后，患者乳暈區(qū)的感覺神經(jīng)功能會受到一定的損害而導(dǎo)致乳暈感覺神經(jīng)功能減退[3]但臨床對于利用傳統(tǒng)放射狀切口術(shù)治療和環(huán)乳暈切口術(shù)兩種治療方式之間的差異具體的研究報道內(nèi)容罕見，本文的研究主要選擇了采用放射手術(shù)切口和環(huán)乳暈切口術(shù)分別手術(shù)治療88例患有乳腺纖維瘤的患者，并對兩組病人的乳暈區(qū)域感覺神經(jīng)功能、瘢痕的愈合以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取的研究對象是2019年1月到2020年10月在我院治療的88例乳腺纖維化腫瘤患者，根據(jù)隨機數(shù)字法將全部研究患者平均分為兩組，每組均為44例。對照組患者的治療方式是放射狀切口，觀察組的治療方式是患乳暈狀切口術(shù)。對照組患者年齡20~58歲，平均年齡(34.38±5.73)歲；腫瘤位于距乳暈的邊緣0~6 cm，平均(3.50±1.45)cm；腫瘤的位置:乳頭外上象限11例,乳頭外下象限14例，乳頭內(nèi)上象限10例，乳頭內(nèi)下象限9例；26例腫瘤為單發(fā)，18例則為多發(fā)；腫瘤距離乳頭邊緣距離為，＜3cm 25例，≥3 cm 19例；7例已婚，17例未婚。觀察組患者年齡2l~59歲，平均年齡(35.90±5.30)歲；腫瘤位于距乳暈的邊緣0~6cm，平均(3.46±1.40)cm；腫瘤位置：乳頭外上象限16例，乳頭外下象限10例，乳頭內(nèi)上象限6例，乳頭內(nèi)下象限1例；23例單發(fā)，11例多發(fā)；腫瘤距離乳頭距離＜3 cm 25例，≥3 cm 19例；25例已婚，19例未婚。兩組腫瘤患者在發(fā)生年齡、腫瘤直徑、腫瘤發(fā)生位置、腫瘤種類和婚姻等各個方面基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有一定的可比性。本研究已經(jīng)通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床檢查、乳腺B超等檢查明確為惡乳腺纖維瘤；雙側(cè)乳腺功能發(fā)育異常者；無乳腺增生和乳腺外科手術(shù)病史的患者；所有入選患者對本研究均已知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的患有心、肝、肺等多種障礙者；患有嚴(yán)重精神病或其他嚴(yán)重認知神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；疑似惡性腫瘤者；乳腺囊腫、乳腺囊性增生等疾病者。

1.3 方法 對照組乳腺纖維瘤患者利用放射狀切口術(shù)給予患者治療，在進行手術(shù)的過程中，將患者行俯臥位，將其上肢向外側(cè)充分伸展延伸，從而進一步將患者的乳房完全的暴露在手術(shù)人員的視線范圍內(nèi)，然后沿著患者乳房乳暈周圍向腫瘤方向行一切口，切口行進的方向直到患者胸大肌的邊緣，同時要注意將患者乳暈下的正常腺體組織和多出來的脂肪進行保留，從而預(yù)防乳頭壞死現(xiàn)象出現(xiàn)的可能。然后利用電刀剝離乳房處的腫塊，剝離操作成功后要對患者進行止血同時引流等常規(guī)手術(shù)操作，沿著乳房行切口方位逐層慢慢將傷口縫合，然后用加壓的方式對患者進行包扎。觀察組患者利用環(huán)乳暈切口術(shù)進行治療，該組患者用的麻醉方法和手術(shù)之前需要的準(zhǔn)備與對照組一致。然后用亞甲藍染劑將患者乳腺纖維瘤的位置進行標(biāo)記，切口根據(jù)腫瘤長向而選擇手術(shù)區(qū)域，進行手術(shù)時要將切口位置盡量選取在乳腺增生的位置，且切口長度也要注意控制，一般長度要在2 cm范圍內(nèi)。在乳暈周圍行切口后要根據(jù)人體解剖生理逐層分離皮膚，主要要對乳腺腺體組織和脂肪進行潛行性分離，同樣也要保留患者的腺體組織和多余的脂肪。然后再將乳房腫塊和胸大肌的筋膜進行分離，止血、引流以及縫合，并進行加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) ①患者臨床療效：手術(shù)后患者的臨床主要癥狀和體征完全消失不見，術(shù)后半年患者利用B超檢查均無復(fù)發(fā)，疤痕尺寸范圍在0.2 cm判定為顯效；手術(shù)后患者的臨床主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后半年患者利用B超檢查顯示極少數(shù)人出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)，患者疤痕大小在0.2.cm左右，最多不能超過0.3cm判定為有效；患者臨床癥狀及其體征均未得到改善甚至病情加重，術(shù)后半年者利用B超檢查顯示有明顯復(fù)發(fā)，患者瘢痕大?。?.3cm判定為無效?？傆行?(顯效+有效)/總比例×100%；②術(shù)后1d、術(shù)后6個月利用棉花輕觸法對組患者的乳暈區(qū)的感覺神經(jīng)功能進行評估；③術(shù)后2、4、6個月對研究對象進行隨訪觀察，采用溫哥華瘢痕愈合量表(VSs)對組患者的疤痕愈合情況進行評估，量表中評估類別主要包括疤痕色澤、血管、柔軟性、厚度、疼痛和瘙癢6個方面，共0~18分，得到分數(shù)值越高表明疤痕愈合程度越嚴(yán)重；④并發(fā)癥發(fā)生情況:并發(fā)癥類型主要包括切口感染，乳暈時的感覺異常,皮下血腫,皮下瘀斑等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 0.0軟件對其進行分析處理，計數(shù)單位資料以[n（%）]表示，數(shù)據(jù)進行比較后再分別進行x檢驗；計量單位資料以（±s）為計表示，兩組的數(shù)據(jù)進行比較后再分別進行t值檢驗，P＜0.05為該組的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后臨床療效比較 術(shù)后觀察組的患者通過環(huán)乳暈切口術(shù)治療后總有效率(93.18%)遠遠高于對照組患者通過放射過切口術(shù)治療（7.73%)，兩組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后臨床療效比較[n(%)]

2.2 2 組患者術(shù)后乳暈區(qū)感覺神經(jīng)功能比較 術(shù)后觀察組通過環(huán)乳暈切口術(shù)治療后術(shù)后1 d、術(shù)后6個月乳暈區(qū)感覺神經(jīng)功能恢復(fù)情況與通過放射狀治療的對照組患者相比均明顯好轉(zhuǎn)，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后乳暈區(qū)感覺神經(jīng)功能比較[n(%)]

2.3 2 組患者術(shù)后瘢痕愈合評分比較 觀察組術(shù)后2、4、6個月瘢痕愈合指數(shù)評分值分別為(5.43±0.35)、(3.04±0.14)、(1.67±0.49)分，分別明顯低于對照組(8.10±1.15)、(3.89±0.31)、(3.31±0.39)分，兩兩對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后瘢痕愈合評分比較（±s，分）

表3 2組患者術(shù)后瘢痕愈合評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后2個月 術(shù)后4個月 術(shù)后6個月對照組觀察組44 44 tP 8.10±1.15 5.43±0.35 10.24＜0.05 3.89±0.31 3.04±0.14 11.47＜0.05 3.31±0.39 1.67±0.49 13.70＜0.05

2.4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后觀察組通過環(huán)乳暈切口術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率(6.8%)與通過放射過切口術(shù)治療的對照組(9.55%)相比明顯降低，兩組患者數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

隨著當(dāng)前我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)美觀技術(shù)發(fā)展條件的日益改善與不斷進步，人們對于改善醫(yī)療美觀的科學(xué)技術(shù)水平要求也愈加高漲，傳統(tǒng)的乳腺纖維瘤切除技術(shù)不但可以將腫瘤進行充分暴露后再進行手術(shù)切除，整個操作過程操作簡便且獲得的術(shù)后療效良好。但術(shù)后皮膚較易出現(xiàn)瘢痕、皮下由于手術(shù)受到的創(chuàng)傷區(qū)域有腫塊和脂肪淤積等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重的會對患者的乳房美觀和術(shù)后治療效果造成非常大的影響，同時還會出現(xiàn)患者雙側(cè)乳房不對稱現(xiàn)象發(fā)生，影響患者身體和心理，同時還會影響術(shù)后治療效果[4]。由于乳暈皮膚存在比較薄，具有較好的韌性，同時也有結(jié)節(jié)狀皮脂腺和大量的皮膚色素沉著，有利于術(shù)后乳房瘢痕的愈合。術(shù)后切口愈合后一般呈現(xiàn)較平整的狀態(tài),并可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前存在的主要問題是乳腺組織具有較大的彈性,環(huán)乳暈乳腺切口術(shù)患者可以同時通過較小的乳暈切口把多個不同象限下的乳腺纖維瘤病灶分別進行切除,減少了切口的連續(xù)長度及多余數(shù)目。從而不僅可以有效減少術(shù)后再次手術(shù),而且可以降低術(shù)后細菌感染的概率發(fā)生[6]。閆存禮[7]等十余人的臨床研究成果表明,采用環(huán)乳暈切口術(shù)乳腺纖維瘤能夠明顯減少術(shù)后瘢痕大小,減少術(shù)后其他并發(fā)癥的產(chǎn)生,具有優(yōu)越的醫(yī)療美容保健作用和治療效果。

本研究結(jié)果表明，觀察組瘢痕綜合評分顯著低于對照組。乳暈區(qū)的皮膚內(nèi)部由于存在小丘狀的皮脂腺結(jié)節(jié)和大量色素沉著，因此環(huán)乳暈切口術(shù)所采用的切口位置一般在乳暈區(qū)邊緣皮膚色差比較明顯的交界區(qū)域，此時這個切口具有隱蔽性，與其他相關(guān)研究[8]一致。已有研究[9]術(shù)后患者瘢痕的形成與皮膚附屬器的大小具有一定的關(guān)聯(lián)性,附屬器的數(shù)量越少，形成的瘢痕組織越不顯著，因乳暈區(qū)存在較少的皮膚附屬器，且具有較小的張力，因此術(shù)后切口愈合過程中形成的瘢痕組織不明顯而對患者整體的乳房美觀度未造成影響。此外，由于選取乳暈區(qū)當(dāng)作外科手術(shù)切口可以集中的切除患者多個象限內(nèi)的纖維瘤，避免多次切口。本次研究表明，觀察組術(shù)后l d、術(shù)后6個月乳暈區(qū)的感覺和神經(jīng)功能狀態(tài)均比對照組更為突出，與相關(guān)研究[9-10]一致，這可能是因為乳暈區(qū)切口創(chuàng)傷較小，對乳暈區(qū)神經(jīng)功能影響較小。研究[11]表明，手術(shù)治療乳腺纖維瘤會引起患者乳暈感覺減退，環(huán)乳暈切口術(shù)并非適用所有乳腺纖維瘤患者，若腫塊距離乳暈區(qū)較遠(直徑大于5 cm)時，在游離皮瓣時易損傷皮下血管神經(jīng)。此外，實施該手術(shù)時需手法輕柔,層次清晰，逐層縫合嚴(yán)密，不留死腔，對距離乳暈區(qū)較遠的腺瘤,可適當(dāng)延長切口，擴大剝離范圍[12]。此研究結(jié)果充分顯示出環(huán)乳暈切口的優(yōu)勢，不僅能夠達到術(shù)后美觀的作用，還能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，相比放射狀切口手術(shù)，環(huán)乳暈切口術(shù)治療乳腺纖維瘤的臨床應(yīng)用效果比較好,術(shù)后的美觀性佳，且能夠顯著降低并發(fā)癥的可能性，改善術(shù)后乳暈的感覺，值得在臨床應(yīng)用中推廣。