腹腔鏡膽囊切除術(shù)日間手術(shù)圍術(shù)期指標(biāo)觀察及患者延遲出院原因分析

方寧波，陳偉力

（江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，九江 332000）

日間手術(shù)的概念最早為英國(guó)醫(yī)師提出，指的是患者在24 h內(nèi)接受從術(shù)前檢查、麻醉、完成手術(shù)到出院的全部過(guò)程，日間手術(shù)具有高效率、節(jié)約醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。我國(guó)于2010年首先在上海推出日間手術(shù)治療靜脈曲張方面疾病的項(xiàng)目，由于多方面原因推廣效果不佳，如醫(yī)師工作量大、全過(guò)程流程復(fù)雜、術(shù)后隨訪困難等，而且行業(yè)內(nèi)對(duì)日間手術(shù)療效和安全性還持有懷疑態(tài)度，這給日間手術(shù)的推廣造成很大的難度[3-4]。然而加速康復(fù)外科理念 （Enhanced recovery after surgery，ERAS）的提出和應(yīng)用加速了日間手術(shù)的發(fā)展，ERAS理念的核心在于加速患者機(jī)體和心理的恢復(fù)[5]。傳統(tǒng)手術(shù)要求患者禁食禁水、術(shù)后需排氣后進(jìn)食、患者恢復(fù)緩慢。而在ERAS理念指導(dǎo)下，通過(guò)外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及其他醫(yī)護(hù)人員通力配合，改善患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)效果、疼痛等，從而實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)的目標(biāo)[6]。至今，日間手術(shù)的應(yīng)用逐漸增加，但與預(yù)期效果仍有差距，仍存在患者延遲出院的情況，因此本研究觀察356例行日間手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，并分析其延遲出院的原因，期望為日間手術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年1月本院356例行日間手術(shù)LC患者作為研究對(duì)象，其中男性165例，女性191例；年齡42~64歲，平均（56.42±6.27）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18~27 kg/m2，平 均（22.86±2.25）kg/m2；膽 囊 壁 厚 度（0.49±0.12）cm；病程3個(gè)月~18年，平均（5.36±1.27）年；膽囊結(jié)石157例，膽囊息肉29例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎145例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉25例。根據(jù)患者術(shù)后是否延遲出院將其分為正常出院組和延遲出院組，其中正常出院組318人，延遲出院組38人，兩組基礎(chǔ)資料信息對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40~75歲；符合2018年中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《膽道外科日間手術(shù)規(guī)范化流程專家共識(shí)（2018版）》[7]患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤；有嚴(yán)重心腦血管疾?。挥心δ苷系K；有精神或心理疾病，難以正常配合研究；重要器官功能衰竭。

1.4 方法 延遲出院標(biāo)準(zhǔn)：以麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)（Post Anesthesia Discharge Scoring System，PADSS）作為判斷日間手術(shù)LC患者是否延遲出院的標(biāo)準(zhǔn)。PADSS通過(guò)5個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度分0、1、2分三個(gè)級(jí)別。①生命體征，術(shù)前所有患者接受體檢，得到患者的呼吸、體溫、脈搏和血壓等指標(biāo)的數(shù)值，術(shù)后再次進(jìn)行檢測(cè)，比較兩次測(cè)量的波動(dòng)值，波動(dòng)值≥40%記0分，20%≤波動(dòng)值＜40%記1分，波動(dòng)值＜20%記2分；②步行能力，患者術(shù)后不能走動(dòng)記0分，在他人幫助下能正常行走記1分，獨(dú)自步行能準(zhǔn)確把握方位并且步態(tài)穩(wěn)健記2分；③惡心嘔吐，如果術(shù)后患者嘔吐情況比較嚴(yán)重并且需要注射藥物止吐則記0分，術(shù)后有嘔吐情況出現(xiàn)但可以通過(guò)服藥來(lái)止吐記1分，術(shù)后近乎沒(méi)有惡心嘔吐情況也無(wú)需藥物治療則記2分；④疼痛，術(shù)后疼痛難忍且需要注射藥物止痛則記0分，術(shù)后有明顯疼痛但能夠服藥止痛記1分，術(shù)后痛感較輕且無(wú)需藥物鎮(zhèn)痛記2分；⑤切口出血，術(shù)后切口滲血嚴(yán)重，換藥頻繁，換藥次數(shù)＞3記0分，術(shù)后出現(xiàn)切口滲血并換藥2、3次記1分，術(shù)后有無(wú)切口滲血情況或出血較少記2分。PADSS總分10分，患者得分≤8分則需要延遲出院。（2）收集兩組相關(guān)資料并觀察兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)：包括性別、年齡、病程、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、疾病類型、術(shù)后并發(fā)癥情況、麻醉方式、有無(wú)術(shù)后切口疼痛、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5取校正卡方值。以多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 與正常出院組對(duì)比，延遲出院組住院時(shí)間較長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前等待時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較[n，（±s）]

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較[n，（±s）]

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）正常出院組（n=318）延遲出院組（n=38）t/χ2 P 43.28±7.64 45.62±8.71 1.757 0.080 27.42±6.38 28.49±6.52 0.975 0.330術(shù)前等待時(shí)間（h）7.63±1.35 7.82±1.56 0.806 0.421住院時(shí)間（d） 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（n）0.67±0.25 2.34±0.86 26.652 0.000 0（0.00）11（28.95）94.988 0.000

2.2 日間手術(shù)LC患者延遲出院的單因素分析 經(jīng)單因素分析，與正常出院組相比，延遲出院組年齡≥60歲、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、靜吸復(fù)合、術(shù)后切口疼痛的患者比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、BMI、疾病類型、病程、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 日間手術(shù)LC患者出院情況的單因素分析[n（%）]

2.3 腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)患者出院情況的多因素Logistic回歸性分析 將有差異變量納入Logistic回歸分析模型，并進(jìn)行量化賦值，見(jiàn)表3。經(jīng)Logistic回歸性分析證實(shí)年齡≥60歲、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、有術(shù)后并發(fā)癥、靜吸復(fù)合、術(shù)后切口疼痛是腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)患者延遲出院的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 量化賦值表

表4 腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)患者出院情況的多因素Logistic回歸性分析

3 討論

目前，歐美等國(guó)家在日間手術(shù)方面已經(jīng)建立了相對(duì)成熟的理論體系，并在實(shí)踐中取得了較好的成效，患者對(duì)日間手術(shù)模式的接受度也比較高[8]。而日間手術(shù)在我國(guó)起步較晚，發(fā)展緩慢，目前尚未建立完善的質(zhì)量保障體系，加上患者對(duì)日間手術(shù)了解尚淺，與尚不成熟的日間手術(shù)模式相比，多數(shù)人對(duì)常規(guī)術(shù)式的接受程度更高，這也增加了日間手術(shù)發(fā)展的難度[9]。與傳統(tǒng)手術(shù)模式相比，日間手術(shù)模式效率更高，患者無(wú)須住院，不僅幫患者減少了醫(yī)療費(fèi)用，還節(jié)約了醫(yī)療資源[10]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)院管理水平的提升和效率的提高，日間手術(shù)將會(huì)為越來(lái)越多的人接受[11]。目前，日間手術(shù)還面臨著部分患者延遲出院的問(wèn)題，由于其相關(guān)研究還較少，本次研究將觀察腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)患者的圍術(shù)期指標(biāo)，并分析其延遲出院的原因。

本次研究顯示，延遲出院組年齡≥60歲、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、有術(shù)后并發(fā)癥、靜吸復(fù)合、術(shù)后切口疼痛的患者比例明顯高于正常出院組，提示年齡、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后并發(fā)癥、麻醉方式及術(shù)后切口疼痛可能成為腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)患者延遲出院的危險(xiǎn)因素。分析其原因：（1）通常情況下，老年人的身體機(jī)能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降，一旦患病，老年人比年輕人合并發(fā)生其他慢性疾病的可能性更高，在本研究中，老年患者患有膽結(jié)石的同時(shí)，合并有慢性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。同時(shí)，老年患者對(duì)治療的耐受度更低，同樣行日間手術(shù)LC，老年患者恢復(fù)的周期更長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥的可能性更高[13-14]。因此老年患者延遲出院的可能性較高。（2）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因是患者有上腹部手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)粘連情況，增加了手術(shù)的難度和復(fù)雜性，不利于腔鏡手術(shù)的實(shí)施，因此由腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的因素較為復(fù)雜，如患者體型肥胖，可能導(dǎo)致腔鏡術(shù)野差或結(jié)腸系膜較厚分離困難，或患者腹腔內(nèi)有嚴(yán)重炎癥，這些情況都會(huì)增加手術(shù)的難度，為了保障患者的安全選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。與腔鏡手術(shù)相比，開(kāi)腹手術(shù)切口較大，易干擾腹腔臟器，可能對(duì)患者造成更大的創(chuàng)傷，同時(shí)腹腔手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后粘連、出血并發(fā)癥的情況可能更嚴(yán)重[15-16]，因此中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者可能會(huì)延遲出院。（3）與靜吸復(fù)合相比，靶控輸注全憑靜脈麻醉對(duì)患者血漿藥物濃度進(jìn)行監(jiān)控，麻醉醫(yī)師在術(shù)中使用計(jì)算機(jī)控制給藥速率，保證合理血藥物濃度，不僅有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，還能縮短患者的蘇醒時(shí)間。李耀松[17]等研究不同麻醉方式

對(duì)老年腹部手術(shù)患者的影響，其結(jié)果顯示，靶控輸注全憑靜脈麻醉可縮短患者蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，還可降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，加速患者康復(fù)。（4）術(shù)后切口疼痛是患者延遲出院的主要原因，尤其是手術(shù)結(jié)束后初期，麻醉效果消退期間患者痛感強(qiáng)烈，患者留在醫(yī)院內(nèi)能夠及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員援助，因此許多患者傾向于痛感微弱后再考慮出院。此外，患者擔(dān)心出院后自身出現(xiàn)意外的心理因素也會(huì)使其作出延遲出院的選擇，如老年患者子女經(jīng)常不在家，無(wú)人照料，留在醫(yī)院可以降低出現(xiàn)意外的風(fēng)險(xiǎn)，所以部分患者主動(dòng)要求延遲出院[18]。（5）對(duì)患者的診斷發(fā)生變化也是其延遲出院的原因之一，如患者入院時(shí)初步診斷為膽囊結(jié)石，之后進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)還合并有膽總管結(jié)石或其他疾病，增加了治療的難度和復(fù)雜性，可能導(dǎo)致患者延遲出院。術(shù)后對(duì)于年齡大、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、靜吸復(fù)合、切口疼痛等患者加強(qiáng)健康宣教，耐心為患者解答疑惑，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕不良情緒，提高治療積極性和配合度，促進(jìn)患者病情康復(fù)，盡可能縮短住院時(shí)間。對(duì)于存在切口疼痛者可通過(guò)為其講解相對(duì)感興趣的故事、聽(tīng)音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛程度，避免其出現(xiàn)延遲出院。

綜上，年齡≥60歲、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、有術(shù)后并發(fā)癥、靜吸復(fù)合、有術(shù)后切口疼痛等可能導(dǎo)致日間手術(shù)患者延遲出院，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注。