彩超定位在血液透析患者中心靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用觀察

許慧

（贛州市人民醫(yī)院超聲科，贛州 341000）

終末期腎功能不全患者需要及時(shí)接受血液透析治療，在治療過(guò)程中，中心靜脈留置導(dǎo)管則是主要的臨時(shí)血管通路。有研究數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)采用血液透析治療的患者中，有80%以上的患者要臨時(shí)進(jìn)行中心靜脈留置導(dǎo)管作為臨時(shí)血管通路[1]。近幾年來(lái)，隨著我國(guó)臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展，血液凈化技術(shù)也被應(yīng)用在了對(duì)一些非腎臟病治療的領(lǐng)域中，其應(yīng)用范圍更加廣泛。但是中心靜脈留置導(dǎo)管穿刺術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大，尤其是中心靜脈留置導(dǎo)管術(shù)。隨著臨床研究的逐步深入，有研究人員發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲定位或者引導(dǎo)能夠降低中心靜脈留置導(dǎo)管穿刺術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本次研究詳細(xì)的分析了彩色多普勒超聲定位中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為442例終末期腎功能不全患者，均是2018年1月至2020年12月在我院接受治療，將其作為本次研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為終末期腎功能不全；行中心靜脈置管術(shù)穿刺建立臨時(shí)血管通道；患者知情并自愿參與；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并溝通障礙；合并肝、心臟、肺等器官功能嚴(yán)重受損；合并精神疾病。本次研究經(jīng)過(guò)了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。各組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組：體表解剖定位。找到乳突尖與下頜角連線中點(diǎn)和胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)，兩中點(diǎn)連線部位為頸內(nèi)靜脈的體表解部位，在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)進(jìn)針，朝著同側(cè)乳頭方向進(jìn)針，將進(jìn)針角度控制在35°~40°之間，并且要向后、向下進(jìn)針，進(jìn)針位置為外側(cè)方向；或者在鎖骨下靜脈穿刺置管，治療人員指導(dǎo)患者取35°~40°的平臥位，將頭部偏向操作對(duì)側(cè)，叮囑患者將兩肩充分的放松，適當(dāng)?shù)耐庹?，去掉枕頭，墊高兩肩胛部位，取胸部前面上至下頜骨下緣，下至與乳頭水平，充分的消毒，沿著鎖骨由內(nèi)向外行走有一點(diǎn)自然彎曲點(diǎn)，向下1~2 cm作為穿刺點(diǎn)，指尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈現(xiàn)為15°~30°角，沿著鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針；或者在股動(dòng)脈內(nèi)0.5~1 cm部位、腹股溝韌帶下方2 cm部位作為股靜脈穿刺點(diǎn)。

觀察組：彩色多普勒超聲定位。采用超聲診斷儀【生產(chǎn)企業(yè)：Mindray；型號(hào)：dc-8-C15】及配套的超聲探頭，將超聲探頭輕輕的置于皮膚表面，依次切換顯像模式，探查頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下靜脈、鎖骨總動(dòng)脈、股靜脈、腹股溝韌帶與股動(dòng)脈之間的關(guān)系，明確血管腔內(nèi)的血流情況，測(cè)量穿刺靜脈的直徑、厚度、與皮膚表面之間的距離等，確定穿刺點(diǎn)，同時(shí)確定穿刺血管的走向。

中心靜脈置管術(shù)，定位成功后，采用7號(hào)探刺針對(duì)靜脈進(jìn)行探查，穿刺成功后固定，插入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組一次穿刺置管的成功率、平均置管時(shí)間、中心靜脈置管過(guò)程中的并發(fā)癥等，將兩組結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2 結(jié)果

2.1 比較各組一次穿刺置管的成功率、平均置管時(shí)間 與對(duì)照組相比較，觀察組頸內(nèi)靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管成功率更高，平均置管時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組一次穿刺置管的成功率、平均置管時(shí)間比較

2.2 比較各組并發(fā)癥的發(fā)生率 與對(duì)照組相比較，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

對(duì)于血液透析患者而言，血管通路也是其生命線，在很大程度上直接決定著整個(gè)治療的成功與失敗。通過(guò)彩色多普勒超聲進(jìn)行中心靜脈置管，能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的定位[3]。能夠幫助治療人員明確穿刺血管的情況、血管與皮膚之間的距離等參數(shù)，治療人員能夠根據(jù)這些參數(shù)確定最佳的穿刺部位。

一般情況下，由于右頸內(nèi)靜脈比較粗，并且位置較淺，有數(shù)據(jù)顯示，機(jī)體中有超過(guò)81%的解剖位置與頭臂靜脈、上腔靜脈等基本呈現(xiàn)為一條直線，這也為穿刺提供了優(yōu)良的條件，所以，目前臨床上在進(jìn)行體表解剖定位時(shí)，將右頸內(nèi)靜脈當(dāng)成了中心靜脈置管的首選部位，但是依舊有20%左右的患者由于其右頸內(nèi)靜脈解剖位置異常，操作人員即便是技術(shù)很熟練，對(duì)穿刺成功的把握也比較低，如果反復(fù)穿刺，又極易引發(fā)較為嚴(yán)重的后果[4]。彩色多普勒超聲定位進(jìn)行中心靜脈置管有效的避免了上述存在的問(wèn)題。一般情況下，股靜脈和鎖骨下靜脈的位置相對(duì)來(lái)說(shuō)比較穩(wěn)定，定位起來(lái)一般準(zhǔn)確率比較高，并且所引發(fā)的并發(fā)癥比較少，患者在經(jīng)過(guò)此部位進(jìn)行穿刺后會(huì)出現(xiàn)一些血腫、滲血等并發(fā)癥，但是處理起來(lái)都比較簡(jiǎn)單。本次研究中出現(xiàn)腹膜后血腫、誤置動(dòng)脈的患者也比較多，這可能是因?yàn)榇┐坦伸o脈時(shí)，所選取的穿刺部位有點(diǎn)高，由于受到腹腔內(nèi)腸管的影響，彩色多普勒超聲也不能夠準(zhǔn)確的分辨出腹腔內(nèi)的血管異常情況，如果操作人員的缺乏經(jīng)驗(yàn)，失敗率還是比較高的。關(guān)于誤置動(dòng)脈可能是由于誤將動(dòng)脈血判定成了靜脈血，從而出現(xiàn)了導(dǎo)管誤置，但是經(jīng)過(guò)及時(shí)糾正按壓后，均未出現(xiàn)血腫。

在臨床應(yīng)用中，如果患者的經(jīng)濟(jì)條件一般，血管穿刺條件不佳，可以先進(jìn)行體表解剖定位中心靜脈置管穿刺術(shù)治療，但是要避免反復(fù)穿刺，還有一部分患者如果病情較為嚴(yán)重，不能更好的配合頸內(nèi)靜脈穿刺置管，則可以對(duì)其進(jìn)行鎖骨下靜脈置管和股靜脈置管，如果患者比較肥胖并且有腹水出現(xiàn)，股靜脈受壓明顯，則可以進(jìn)行鎖骨下靜脈置管。但是不論采用哪種置管方式，操作人員都要明確穿刺位置，采用輕柔的動(dòng)作，并對(duì)穿刺血管進(jìn)行判斷。本次研究結(jié)果顯示，在一次穿刺置管的成功率方面，與對(duì)照組頸內(nèi)靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管相比較，觀察組均更高，且平均置管時(shí)間更短，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，進(jìn)一步證實(shí)了彩色多普勒超聲定位的優(yōu)勢(shì)。

總之，臨床上對(duì)終末期腎功能不全患者實(shí)施血液透析治療時(shí)，采用超聲定位置管，一次穿刺置管的成功率均比較高，用時(shí)更短，并且并發(fā)癥較少，安全性更高，建議推廣使用。