湯加柱,楊高偉,王波
(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科;2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,鎮(zhèn)江 212000)
四肢骨折(Limb Fractures,LF)在骨科中較為常見,多為車禍、暴力、跌落等意外事件導(dǎo)致,臨床表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等[1]。骨折部位切開內(nèi)固定是治療四肢骨折的有效方法,若固定不當(dāng)會影響術(shù)后骨折恢復(fù)[2]。因此,選擇適宜的內(nèi)固定方法具有重要的意義。動力加壓鋼板內(nèi)固定(Dynamic Compression Plate Internal Fixation,DCPIF)、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定(Interlocking Intramedullary Nail Internal Fixation,IMNIF)均是治療四肢骨折常用的內(nèi)固定方式[3],本研究通過比較觀察了動力加壓鋼板內(nèi)固定、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定在四肢骨折的效果及并發(fā)癥,為臨床術(shù)式選擇提供參考,報道如下。
1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月我院收治住院治療的四肢骨折患者90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、CT、MRI檢查等確診為四肢骨折;年齡18~60歲,男女不限;閉合性骨折;新鮮骨折,骨折時間<12 h;無凝血功能障礙;簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并骨腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎等疾病;合并全身急慢性感染;合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全;傷前肢體功能異常;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;手術(shù)禁忌癥;病理性骨折;粉碎性骨折。按照手術(shù)方法分為對照組(43例,采用動力加壓鋼板內(nèi)固定)、觀察組(47例,采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定)。對照組中男25例,女18例;年齡20~60歲,平均年齡(39.21±5.02)歲;體重指數(shù)(22.56±2.36)kg/m2;骨折類型:股骨干骨折14例,尺橈骨干骨折12例,脛腓骨干骨折9例,股骨頸骨折5例,肱骨踝上骨折3例。觀察組中男28例,女19例;年齡18~59歲,平均年齡(38.93±5.16)歲;體重指數(shù)(22.89±3.05)kg/m2;骨折類型:股骨干骨折16例,尺橈骨干骨折13例,脛腓骨干骨折10例,股骨頸骨折6例,肱骨踝上骨折2例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)及骨折類型具有可比性(P>0.05)。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。
1.2 方法 對照組采用動力加壓鋼板內(nèi)固定:患者均采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉方式。麻醉成功后,患者取仰臥位,常規(guī)于患側(cè)做切口,逐層切開,顯露骨折部位,借助德國西門子公司的C型臂X線機透視復(fù)位滿意。選擇適宜的動力鋼板置于骨折張力側(cè),鉆孔,釘入4枚以上皮質(zhì)骨螺釘固定。留置引流管,采用負壓引流。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。觀察組采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定:麻醉及手術(shù)體位同對照組,采用克氏針復(fù)位,C型臂X線機透視復(fù)位滿意。用空心錐開道,沿導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘,C型臂X線機透視髓內(nèi)釘位置是否準(zhǔn)確。使用瞄準(zhǔn)手柄導(dǎo)向器置入鎖定螺釘。C型臂X線機透視骨折端是否已經(jīng)對位對線準(zhǔn)確。留置引流管,采用負壓引流,術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。
1.3 觀察指標(biāo) (1)患者手術(shù)情況:手術(shù)時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間。(2)術(shù)后6個月評估手術(shù)療效:優(yōu)良:骨折端壓痛、叩痛癥狀消失,X線顯示骨痂形成,骨折線<1 cm,患肢功能恢復(fù)正常;良效:骨折端有輕微壓痛、叩痛,X線顯示有云霧狀骨痂,骨折線<2 cm,患肢功能基本正常;可:骨折端有明顯壓痛、叩痛,X線顯示有云霧狀骨痂,骨折線<3 cm,患肢功能改善;差:骨折端有嚴(yán)重的壓痛、叩痛感,患肢功能無改善。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/組內(nèi)例數(shù)×100%。(3)炎癥因子[4]:治療前、后分別采集患者空腹靜脈血3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)水平,采用免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CReactive Protein,CRP)水平。(4)其他:觀察患者的并發(fā)癥,包括感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合不良等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計量資料用(±s)表示,組間比較行t檢驗,優(yōu)良率、并發(fā)癥用[n(%)]表示,采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間少于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)
表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)
組別 n 手術(shù)時間(min) 出血量(mL)觀察組對照組47 43 t P 86.23±5.79 99.12±6.09 10.292 0.000 205.36±10.42 292.15±10.39 36.524 0.000住院時間(d) 骨折愈合時間(周)14.93±2.26 20.65±2.71 10.908 0.000 25.59±2.63 30.36±2.75 9.071 0.000
2.2 兩組患者療效比較 觀察組優(yōu)良率(93.62%)高于對照組(76.74%)(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者療效比較[n(%)]
2.3 兩組患者手術(shù)前后的血清TNF-α、CRP水平比較 術(shù)后3 d兩組血清TNF-α、CRP水平均升高,其中觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前后的血清TNF-α、CRP水平比較(±s)
表3 兩組患者手術(shù)前后的血清TNF-α、CRP水平比較(±s)
組別 n TNF-α(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3 d t P CRP(mg/L)術(shù)前t P觀察組對照組t P 47 43 132.23±23.05 134.17±20.66 0.419 0.676 257.65±34.19 311.60±35.02 7.391 0.000 20.853 28.615--0.000 0.000--12.09±3.57 12.31±3.15 0.309 0.758 30.45±4.12 42.27±4.53 12.964 0.000 25.604 36.607--0.000 0.000--
2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)骨折愈合不良1例(2.13%)。對照組出現(xiàn)感染1例(2.32%),關(guān)節(jié)僵硬3例(6.98%),靜脈血栓2例(4.65%),骨折愈合不良2例(4.65%),觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥總例數(shù)低于對照組(χ2=5.067,P=0.009)。
人體骨骼有較強的自我修復(fù)能力,四肢骨折發(fā)生后若能夠準(zhǔn)確復(fù)位、牢靠固定,能利于骨折愈合,恢復(fù)患肢的正常功能。
動力加壓鋼板內(nèi)固定、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定均是四肢骨折常用的內(nèi)固定方式。其中動力加壓鋼板內(nèi)固定是較為成熟的手術(shù)方法,具有骨折解剖對位、固定牢靠的優(yōu)點,但其出血量多,破壞局部血運,加之加壓鋼板可隨骨折的吸收而作用減弱,因而不利于術(shù)后骨折恢復(fù)[5-6]。帶鎖髓內(nèi)釘是一種軸性固定材料,在四肢骨折治療中具有以下幾方面的優(yōu)點:(1)術(shù)中只需少量剝離軟組織,對血運影響小,能通過力學(xué)傳導(dǎo)固定力,減少對周圍組織的損傷;(2)固定牢靠、穩(wěn)定性強、抗轉(zhuǎn)能力好的優(yōu)點,能控制骨端旋轉(zhuǎn)功能,并保證肢體長度[7]。既往相關(guān)研究[8]顯示,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折優(yōu)良率為96.00%,高于動力加壓鋼板內(nèi)固定(76.00%),且出血量、術(shù)后引流量更少,手術(shù)時間、骨折愈合時間更短。本研究結(jié)果亦顯示,接受帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的觀察組手術(shù)時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間少于接受動力加壓鋼板內(nèi)固定治療的對照組,觀察組優(yōu)良率(93.62%)高于對照組(76.74%),與上述報道結(jié)果類似,由此可見帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折的效果優(yōu)于動力加壓鋼板內(nèi)固定。除了上述兩種內(nèi)固定各自特點,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折的效果優(yōu)于動力加壓鋼板內(nèi)固定。可能原因在于,動力加壓鋼板需對骨折外側(cè)進行固定,剝離組織多,出血多,且彎曲應(yīng)力大,增加感染的風(fēng)險,容易導(dǎo)致骨折愈合時間延長甚至不愈合,并影響患肢功能恢復(fù);而帶鎖髓內(nèi)釘從骨髓腔內(nèi)固定,剝離面小,出血少,利于保護骨折端及周圍血運,為骨折愈合提供良好的條件,縮短骨折愈合時間[9-11]。
進一步,手術(shù)創(chuàng)傷會對機體產(chǎn)生一定的影響,導(dǎo)致血清TNF-α、CRP水平升高。其中TNF-α是一種炎性介質(zhì),由單核-巨噬細胞產(chǎn)生,分泌過量時會對機體多器官組織產(chǎn)生損傷,在伴有大面積軟組織破壞、失血等情況下,機體內(nèi)TNF-α水平升高[12]。CRP是由肝細胞合成的非抗體性蛋白質(zhì),手術(shù)、創(chuàng)傷均會導(dǎo)致CRP升高,術(shù)后2~3 d達到峰值,之后逐漸回落[13]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d,兩組血清TNF-α、CRP水平均升高,其中觀察組低于對照組,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義,可見與動力加壓鋼板內(nèi)固定比較,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式對四肢骨折患者的機體微環(huán)境影響更小,一定程度地解釋了帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對機體的損傷相對較小,縮短骨折愈合時間及感染、骨折愈合等術(shù)后并發(fā)癥較少。
盡管大量研究認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折的效果優(yōu)于動力加壓鋼板內(nèi)固定,但也有部分研究顯示[14-16],與帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定比,動力加壓鋼板內(nèi)固定在抗彎扭轉(zhuǎn)方面具有明顯的優(yōu)勢,因后者擁有較好的生物力學(xué)性能,增強骨折塊、鋼板與螺釘間的固定強度,防止螺釘退出及內(nèi)固定松動,降低骨折復(fù)位丟失風(fēng)險,遠期并發(fā)癥發(fā)生較少,這也是動力加壓鋼板內(nèi)固定適用于骨質(zhì)疏松老年患者的原因,如本研究觀察組術(shù)后出現(xiàn)骨折愈合不良1例是骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折復(fù)位丟失。由此,進一步的研究有必要通過多中心研究的方式增加患者樣本量,同時延長隨訪時間等手段綜合評估兩種內(nèi)固定治療的效果。
綜上所述,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢骨折的效果優(yōu)于動力加壓鋼板內(nèi)固定,手術(shù)時間短,出血少,能夠縮短住院時間,加快骨折愈合,對TNFα、CRP影響小,且并發(fā)癥少。