心肌損傷標志物與凝血指標檢測在蛇咬傷患者預后評估中應(yīng)用研究

袁鋒，唐堯，杜富德

（江西省宜春市中醫(yī)院檢驗科，宜春 336000）

毒蛇咬傷是臨床常見危急重癥，因蛇毒中存在多重有害成分，當蛇毒牙咬破皮膚后，毒液將進入機體，引發(fā)傷口局部及全身中毒反應(yīng)[1]。蛇咬傷起病急、病情多變，可導致心肌損傷，并可引發(fā)循環(huán)衰竭、心臟驟停等嚴重后果，甚至遺留器官功能障礙，對患者生命安全構(gòu)成威脅[2-3]?，F(xiàn)階段，臨床在判斷蛇咬傷后患者心肌損傷情況時多采用心肌損傷標志物進行評價，同時分析凝血相關(guān)指標在蛇咬傷后出現(xiàn)的特征性改變，從而判斷患者不同狀態(tài)與病情進展、預后的相關(guān)性[4-5]。鑒于此，本研究采用心肌損傷標志物與凝血指標檢測評估蛇咬傷患者的預后情況，旨在為臨床干預提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年1月至2021年10月江西省宜春市中醫(yī)院收治的100例蛇咬傷患者納入蛇傷組，其中男64例，女36例；年齡15~73歲，平均年齡（44.63±3.71）歲；首診體溫35.82~37.61℃，平均體溫（36.72±0.27）℃；體質(zhì)量指數(shù)為20.1~28.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.53±0.67）kg/m2；牙印數(shù)：1個68例，2個32例。選取同期于江西省宜春市中醫(yī)院收治的ST段抬高型心肌梗死及急性期病毒性心肌炎患者60例納入心損組，男42例，女18例；年齡16~75歲，平均年齡（45.02±3.11）歲；體質(zhì)量指數(shù)為20.2~29.0 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.61±0.69）kg/m2。另選取同期于江西省宜春市中醫(yī)院行健康體檢的志愿者60例作為對照組，男45例，女15例；年齡16~74歲，平均年齡（44.98±3.86）歲；體質(zhì)量指數(shù)為20.2~28.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.60±0.65）kg/m2。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：蛇傷組患者均為首次受傷，包括無毒蛇及有毒蛇兩種；病歷資料齊全；患者及家屬均對本研究知情同意。排除標準：存在心、肝、腎、肺等原發(fā)性功能異常；既往存在心肌損傷或伴有心臟嚴重疾??；凝血功能障礙；病歷資料不全；精神異常，無法配合治療者。

1.3 方法 對蛇傷組患者按照距蛇咬傷不同時間點分組，分為＜6 h組、6~12 h組、＞12~24 h組、＞24~48 h組、＞48 h組，采集不同時間點患者靜脈血5 mL，同時采集心損組患者急性期或發(fā)作2~4 h靜脈血5 mL，并采集對照組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL。采用深圳市國賽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的化學發(fā)光測定儀（Kemilo）及其配套試劑，應(yīng)用化學發(fā)光法測定全血心肌肌鈣蛋白Ⅰ（Cardiac TroponinⅠ，cTnⅠ），肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase Myocardial，CK-MB）水平，采用全自動生化分析儀[HITACHI（日立）7180]測定天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （Aspartate Aminotransferase，AST）、肌 酸 激 酶（Creatine Kinase，CK）、乳酸脫氫酶（Lactate Dehydro-genase，LDH）；另采用全自動凝血測定儀（SF-8100）測定凝血相關(guān)指標，包括凝血酶時間（Thrombin Time，TT）、部分凝血酶原時間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin Time，PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)BG）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。

1.4 觀察指標 （1）分析蛇傷后不同時間點心損標志物水平。（2）比較3組心損標志物水平。（3）比較蛇傷組及對照組凝血水平對預后的影響。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點蛇傷后心損標志物水平 蛇傷后＜6 h、6~12 h、＞12~24 h時，患者心損標志物各水平達到最高值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），＞24~48 h、＞48 h時點cTnⅠ、CK、LDH、AST水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 蛇傷后不同時點心損標志物水平比較（±s）

表1 蛇傷后不同時點心損標志物水平比較（±s）

注：與蛇傷后＜6 h心損標志物水平相比，*為P＜0.05。

時點 cTnⅠ（ng/mL） CK-MB（ng/mL）＜6 h（n=37）6~12 h（n=45）＞12~24 h（n=10）＞24~48 h（n=6）＞48 h（n=2）0.84±0.09 1.85±0.17*3.52±0.65*3.82±0.70*3.60±0.28*3.91±0.17 7.82±0.23*15.86±0.31*19.96±1.28*17.79±0.68*CK（U/L）186.59±36.52 288.46±42.18*634.16±43.59*688.94±45.87*660.32±40.28*LDH（U/L） AST（U/L）222.64±12.59 237.48±16.54*277.93±16.39*325.56±40.31*296.10±38.47*39.46±3.26 46.52±2.91*78.46±3.82*83.97±4.29*75.26±3.31*

2.2 3 組心損標志物水平 蛇傷組選擇傷后＞24~48 h的心損標志物水平進行比較。蛇傷組與心損組、心損組與對照的cTnⅠ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其他各組cTnⅠ、CK-MB、AST水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組心損標志物水平比較（±s）

表2 3組心損標志物水平比較（±s）

注：與對照組相比，*為P＜0.05。

組別 cTnⅠ（ng/mL） CK-MB（ng/mL）蛇傷組（n=100）心損組（n=60）對照組（n=60）3.82±0.70*3.96±0.69*0.23±0.05 19.96±1.28*23.39±2.57*2.16±0.37 CK（U/L）688.94±45.87*772.58±60.15*106.39±42.58 LDH（U/L） AST（U/L）325.56±40.31*274.46±53.98*180.43±21.47 83.97±4.29*78.64±8.65*24.15±3.92

2.3 蛇傷組及對照組凝血指標水平比較 相比于對照組，蛇傷組TT、APTT、PT、D-D水平均較高，F(xiàn)BG水平較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 蛇傷組及對照組凝血指標水平比較（±s）

表3 蛇傷組及對照組凝血指標水平比較（±s）

注：與對照組相比，*為P＜0.05。

組別 TT（s） APTT（s）蛇傷組（n=100）對照組（n=60）24.39±8.24*16.39±3.21 50.29±8.16*34.25±6.26 PT（s）20.19±3.14*13.26±2.05 FBG（g/L） D-D（g/L）1.23±0.45*2.36±0.41 676.09±57.28*213.36±32.09

3 討論

蛇毒中含有多重物質(zhì)，如多肽、酶類、毒性蛋白質(zhì)，當蛇毒進入人體后會對患者心肌造成損害，引起循環(huán)系統(tǒng)障礙及凝血功能異常[6-7]。由于蛇毒會激活X因子，在V因子、磷脂及鈣離子等物質(zhì)參與下，使得凝血酶原變?yōu)槟?，從而引發(fā)凝血，又因凝血因子等物質(zhì)被大量的消耗，可繼發(fā)纖溶亢進，隨著蛇毒進一步蔓延，最終引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，對患者生命安全構(gòu)成威脅[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，蛇傷后＜6 h、6~12 h、＞12~24h時，患者心損標志物各水平達到最高值，＞24～48 h、＞48 h時點cTnⅠ、CK、LDH、AST水平比較差異無統(tǒng)計學意義，蛇傷組與心損組、心損組與對照組的cTnⅠ水平比較差異無統(tǒng)計學意義，其他各組cTnⅠ、CK-MB、AST水平比較差異有統(tǒng)計學意義；相比于對照組，蛇傷組TT、APTT、PT、D-D水平均較高，F(xiàn)BG水平較低，表明蛇咬傷后患者心肌功能及凝血功能均出現(xiàn)明顯改變。cTnⅠ、CK-MB、AST、LDH作為評估心肌功能的重要指標，當蛇毒進入人體后在毒液的作用下患者心肌損害程度較輕，隨著時間的延長，于蛇傷后＞24～48 h毒素于人體內(nèi)達到頂峰，此時對患者造成的心肌損害程度最大，若不及時干預，將對心肌造成不可逆影響[10-12]。另大部分蛇毒液作用偏重于血循毒素，其中包括出血毒與凝血毒兩種，當蛇咬傷后患者常常出現(xiàn)凝血功能障礙，常見的包括出血及溶血等癥狀[13]。因此，在臨床診療中對于蛇咬傷后患者需密切監(jiān)測凝血指標水平變化，依據(jù)各指標檢查結(jié)果給予成分輸血，以防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，還需積極評估蛇毒對其他器官功能造成的損害，給予積極治療干預，以提高疾病治愈率[14]。陽吾君[15]等研究人員分析蛇咬傷心肌損傷標志物變化及對心臟損傷的預后診斷價值，結(jié)果顯示，應(yīng)用傳統(tǒng)心肌酶譜標志物用于心肌損傷的判斷能力較弱，存在一定局限性，cTnⅠ可反映蛇咬傷后病情變化，對預測心臟損傷具有重要價值。

綜上所述，心肌損傷標志物與凝血指標檢測在蛇咬傷患者預后評估中具有重要作用，依據(jù)各指標水平變化有助于判斷患者病情嚴重程度，為臨床診療提供參考依據(jù)，防止疾病進一步發(fā)展，值得推廣。