術(shù)前營養(yǎng)風險評估在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應用效果

馮 杰，張 麗，王 瓊

食管癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率均較高的一種惡性腫瘤。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)(thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer， TLE)是當前臨床治療食管癌的主要手段，具有創(chuàng)傷性小、出血少、恢復快等優(yōu)點，具有傳統(tǒng)手術(shù)方式不可比擬的優(yōu)勢[1]。據(jù)報道，大部分食管癌患者由于存在進食哽噎等癥狀，同時受到腫瘤消耗的影響，術(shù)前普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。術(shù)前盡早對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行風險評估，了解營養(yǎng)不良程度，綜合患者實際情況盡早實施針對性的護理營養(yǎng)干預，對于改善患者預后至關(guān)重要。基于此，為探究TLE術(shù)前營養(yǎng)風險評估的價值，作者對2019年2月至2021年2月本院住院的90例TLE手術(shù)患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2021年2月南陽市腫瘤醫(yī)院住院的90例TLE手術(shù)患者，根據(jù)NRS2002評分分組，將NRS2002評分<3分的36例患者作為無營養(yǎng)風險組，將NRS2002評分≥3分的54例患者作為有營養(yǎng)風險組。無營養(yǎng)風險組：男性19例，女性17例；年齡52～79(65.92±6.01)歲；病程3～9(6.28±1.34)個月；TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱa期18例、Ⅱb期14例；病理類型：腺癌6例，鱗癌30例；腫瘤部位：食管上段12例，食管中段11例，食管下段13例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27(23.16±1.04) kg·m-2。有營養(yǎng)風險組：男性29例，女性25例；年齡55～77(65.86±6.08)歲；病程3～8(6.21±1.28)個月；TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱa期22例，Ⅱb期24例；病理類型：腺癌14例，鱗癌40例；腫瘤部位：食管上段19例，食管中段21例，食管下段14例；BMI在21～27(23.15±1.01) kg·m-2。兩組相比P>0.05，有可比性。

納入標準：①均符合《中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見》中對食管癌診斷標準[3]；②TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；③年齡>18周歲，不限性別；④病歷資料完整；⑤意識清醒、對答切題；⑥均知情本研究目的，已簽署同意書并自愿參與。排除標準：①存在凝血功能障礙；②合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎壑型就顺龃搜芯?；④哺乳及妊娠期女性；⑤過敏體質(zhì)；⑥合并梅毒、艾滋病；⑦術(shù)前接受放化療治療；⑧合并自身免疫性疾?。虎岷喜⑿难芗膊?。

1.2 方法

均采用營養(yǎng)風險篩查量表(Nutritional Risk Screening Scale NRS2002)評估營養(yǎng)狀況：疾病嚴重度分數(shù)+營養(yǎng)分數(shù)+年齡調(diào)整分數(shù)=NRS2002總分。①疾病嚴重度分數(shù)：合并急性并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)骨折，計1分。合并惡性血液病、腹部手術(shù)、腦卒中、嚴重肺炎，計2分。APACHE評分>10分、重癥監(jiān)護病房者、頭部外傷、骨髓抑制，計3分。②營養(yǎng)分數(shù)：攝入食物量比既往1周降低25%～50%，3個月內(nèi)體質(zhì)量比既往降低5%以上，計1分。攝入食物量比既往1周降低50%～75%，2個月內(nèi)體質(zhì)量比既往降低5%以上，計2分。攝入食物量比既往1周降低75%～100%，1個月內(nèi)體質(zhì)量降低5%以上，3個月內(nèi)體質(zhì)量降低15%以上，計3分。③年齡>70歲，加1分。NRS2002評分<3分為無營養(yǎng)不良，NRS2002評分≥3分為存在營養(yǎng)不良[4]。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組營養(yǎng)狀況指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。①營養(yǎng)指標：抽取患者5 mL空腹靜脈血，離心處理10 min，速率是2 800 r·min-1，以全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)。②并發(fā)癥：統(tǒng)計電解質(zhì)紊亂、貧血、壓瘡、肺部感染、切口感染總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況指標對比無營養(yǎng)風險組Hb、ALB、TP均高于有營養(yǎng)風險組(P<0.05)，見表1。

表1 營養(yǎng)狀況指標對比 ng·mL-1

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比無營養(yǎng)風險組并發(fā)癥發(fā)生率(5.56%)低于有營養(yǎng)風險組(24.07%)(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 例(%)

2.3 NRS2002評分與營養(yǎng)指標的相關(guān)性NRS2002評分與Hb、ALB、TP均呈負相關(guān)性(P<0.05)，見表3。

表3 NRS2002評分與營養(yǎng)指標的相關(guān)性

2.4 NRS2002評分對并發(fā)癥的預測價值NRS2002評分預測并發(fā)癥發(fā)生率22.22%，實際并發(fā)癥發(fā)生率24.07%，O/E值為0.91，見表4。

表4 NRS2002評分對并發(fā)癥的預測價值 例(%)

3 討論

食管癌的發(fā)生與遺傳易感性、病毒感染、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、接觸強致癌物質(zhì)、不良飲食刺激、地區(qū)生活條件等有著極為密切的聯(lián)系。流行病學調(diào)查顯示：世界范圍內(nèi)每年死于食管癌的患者多達40萬人[5]。食管癌患者早期癥狀以吞咽哽噎感、食物滯留感、胸口疼痛、咽喉部緊縮感等為主，隨著疾病的進展，會出現(xiàn)疼痛、食物反流、吞咽困難等癥狀，對患者身心健康造成嚴重不良影響。由于食管特殊的生理功能以及解剖位置，食管癌患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率顯著高于其他惡性腫瘤。營養(yǎng)不良會降低機體抵抗力，削弱患者對麻醉、手術(shù)等應激刺激的耐受能力，增加手術(shù)風險[6]。另外，TLE手術(shù)創(chuàng)傷以及消化道重建等均會加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是誘發(fā)TLE術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一，會延長治療時間，增加治療成本，降低患者存活率。長期營養(yǎng)不良對腫瘤生長、繁殖具有一定的刺激作用，甚至會誘導腫瘤轉(zhuǎn)移，縮短患者生存期。因此，及早對TLE患者術(shù)前營養(yǎng)風險展開評估，及早予以針對性治療，對于鞏固TLE治療效果、改善患者預后極為重要。

NRS2002評分是一種動態(tài)營養(yǎng)風險評估工具，結(jié)合患者實際情況，評估治療過程中患者是否存在營養(yǎng)不良。本研究顯示：無營養(yǎng)風險組Hb、ALB、TP均高于有營養(yǎng)風險組，NRS2002評分與Hb、ALB、TP均呈負相關(guān)，P<0.05。表明TLE術(shù)前通過營養(yǎng)風險評估，發(fā)現(xiàn)NRS2002評分<3分的人群，免疫功能相對較好。NRS2002評分≥3分的患者，存在營養(yǎng)不良風險，此類患者常常合并較多的慢性病，營養(yǎng)吸收較差，同時由于機體代謝功能衰退、胃腸功能紊亂，機體攝取營養(yǎng)物質(zhì)的能力降低，更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。本研究顯示：無營養(yǎng)風險組并發(fā)癥發(fā)生率(5.56%)低于有營養(yǎng)風險組(24.07%)，NRS2002評分預測并發(fā)癥O/E值為0.91。NRS2002評分<3分的患者，TLE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，NRS2002評分對TLE患者術(shù)后并發(fā)癥具有良好的預測價值。NRS2002評分≥3分的患者，由于術(shù)前機體免疫功能較差，對肺部感染、切口感染等并發(fā)癥的抵抗能力較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，應當引起臨床重視與關(guān)注。有研究表明：對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良風險的人群，術(shù)前不糾正營養(yǎng)不良，即便是術(shù)后予以有效、及時的營養(yǎng)支持，也不能規(guī)避術(shù)后感染高發(fā)風險[7]。因此，對于術(shù)前NRS2002評分篩查出的營養(yǎng)不良人群，應及早予以營養(yǎng)支持治療，改善營養(yǎng)不良狀況，方可開展手術(shù)，進而達到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險的目的。具體營養(yǎng)支持方案如下：計算每日能量需求，每日能量需求=體溫系數(shù)(1.1～1.4)×活動系數(shù)(1.2～1.3)×年齡系數(shù)(0.8～1.0)×(104.5～125.4)kJ·kg-1×體質(zhì)量(kg)。以周為單位制作營養(yǎng)支持計劃表，包括熱量計算、食物搭配、使用餐具、進餐時間、烹飪方法等，將其懸掛在床尾，?？谱o士在查房時，應重點查看落實情況，對于發(fā)現(xiàn)的問題，及早糾正，同時簽字。對于經(jīng)胃腸道不能滿足能量的患者，應及時補充專業(yè)型的腸內(nèi)營養(yǎng)乳，每日補充量在400～1 200 mL。對于上午有空腹檢查的患者，應在下午加餐，可進食精瘦肉、奶、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，每隔3 d進行營養(yǎng)風險動態(tài)評估。

綜上所述，TLE患者進行術(shù)前護理營養(yǎng)風險評估，可及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良人群，對并發(fā)癥發(fā)生風險具有一定的預測價值。