經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法在腹腔鏡解剖性肝中葉切除術中的應用

陳雪芳，熊子慧，葉青，王劍一，何軍明，鄭志鵬

（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，廣東 廣州 510120）

自Reich教授在1991 年報道首例腹腔鏡肝切除術以來[1]，隨著腔鏡器械的發(fā)展和外科技術的成熟，國內(nèi)外關于腹腔鏡肝切除的技術日益成熟，腹腔鏡治療肝癌的安全性和有效性逐漸被認可[2-4]。腹腔鏡肝切除術中離斷肝實質(zhì)對出血的控制一直是困擾外科醫(yī)師的難題。為了最大限度減少術中出血，臨床上出現(xiàn)了如Pringle法、全肝血流阻斷法、區(qū)域血流阻斷法、降低中心靜脈壓法[5]等多種方法技術。廣東省中醫(yī)院在前期積累腹腔鏡肝切除的手術經(jīng)驗基礎上，腹腔鏡解剖性肝中葉切除術（laparoscopic central hepatectomy，LCH）得到常規(guī)化、流程化的開展[6-7]。同時，為了減少術中出血，我們嘗試將不同的入肝血流阻斷方法應用到該手術中?，F(xiàn)回顧性分析廣東省中醫(yī)院由同一手術團隊開展的LCH 25例臨床資料，對比經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法與Pringle法在LCH中的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年7 月至2021 年5 月我院肝膽外科同一醫(yī)療團隊實施的LCH病例。納入標準：（1）年齡40～80歲；（2）行根治性手術切除，符合R0標準[8]；（3）肝功能Child-Pugh（CP）分級為A或B級，無嚴重的肝硬化；（4）術后病理學檢查證實均為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。排除標準：（1）有肝外轉移病灶；（2）門靜脈主干及重要分支侵犯；（3）合并其他手術（如脾切除術）；（4）術前合并心、肺、腎等其他器官的重大基礎疾病。本研究共納入25例患者，術中采取經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法12例（A組），術中采取Pringle 法13例（B組）。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，“人”型體位，頭高腳低30°，左側臥位25°，經(jīng)食道超聲全程監(jiān)控下腔靜脈和肝靜脈充盈和進氣情況，肝切除過程采用控制性低中心靜脈壓技術。于臍右側旁開2 cm切口置入觀察孔Trocar并建立CO2氣腹，分別在右側肋緣3 cm下與鎖骨中線交界處、右側第8～10 肋間隙與腋前線交界處、正中線劍突下1cm處、正中線臍上2 cm穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar 。

離斷肝圓、鐮狀韌帶至充分顯露下腔靜脈陷窩，術中超聲定位肝中葉腫瘤邊界及了解有無肝內(nèi)轉移，定位主要肝靜脈走行初步確認肝中葉界限。切除膽囊。

A組：向頭側牽拉肝圓韌帶，繞過肝十二指腸韌帶預置12 Fr導尿管自制第一肝門阻斷帶（圖1A），充分顯露肝十二指腸韌帶及肝方葉處纖維組織，暫時阻斷第一肝門阻斷帶，鈍性分離右側Glisson鞘外Laennec間隙[9]，降低右側肝門板，應用腔鏡“金手指”經(jīng)Laennec間隙繞過右肝蒂，預置8 Fr導尿管自制阻斷帶（圖1B）；同法處理左側Glisson鞘（圖1C），完成后開放第一肝門阻斷帶。行肝中葉左側切面操作時，行鞘外左半肝血流阻斷，對側開放狀態(tài)；右側切面操作時，行鞘外右半肝血流阻斷，對側開放狀態(tài)，采用“（15+5）min”模式阻斷。

B組：向頭側牽拉肝圓韌帶，繞過肝十二指腸韌帶預置12 Fr導尿管自制第一肝門阻斷帶（圖1A）。斷肝操作時，采用“（15+5）min”模式Pringle法間斷阻斷第一肝門。

圖1 入肝血流阻斷

沿鐮狀韌帶右側標記左側切除線，沿標記線自足向頭側切開肝實質(zhì)，所遇較細管道電凝處理，較粗管道用Hem-o-lok或鈦夾夾閉切斷。自足向頭側分別結扎4b、4a肝蒂后離斷，逐步顯露肝左靜脈（left hepatic vein，LHV）、肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）根部。切斷左內(nèi)葉匯入MHV的屬支，顯露MHV主干，MHV根部應用直線切割閉合器切斷，顯露下腔靜脈窩及肝右靜脈（right hepatic vein，RHV）根部。將肝中葉向右側翻起，沿MHV后壁自左肝蒂根部向右肝蒂根部切開肝實質(zhì)，與尾狀葉分離，足側切面沿4b、8 段與肝門板之間的Laennec間隙繼續(xù)向右側切開，解剖出前本干（right anterior trunk，ANT）。利用切割閉合器切斷，顯示右前葉、右后葉間的缺血線（臨時開放阻斷帶），沿此線標記右側切除線。沿缺血線自足側向頭側切開右前、右后葉間的肝實質(zhì)，分別結扎RHV的右前葉各屬支后切斷。顯露RHV的尾靜脈，左、右切面匯合，完整切除肝中葉，標本裝袋。解除阻斷帶，肝創(chuàng)面徹底止血沖洗后，放置腹腔引流管，標本經(jīng)恥骨上擴大的橫切口取出。

1.3 術后治療

術后常規(guī)抗病毒、護胃、護肝（常規(guī)異甘草酸鎂注射液、注射用門冬氨酸鳥氨酸）、預防感染、補液支持等治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 術前指標：包括人口學資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）]，基礎疾?。ǜ窝住⒅靖?、肝硬化、腹水、門靜脈高壓、糖尿?。?，腫瘤情況[甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、腫瘤數(shù)量、腫瘤最大徑、BCLC分期]，術前肝功能[CP分級、吲哚菁綠試驗15 min滯留率（indocyanine green test 15-minute retention rate，ICG-R15）]。

1.4.2 術中指標：手術持續(xù)時間、肝門阻斷時間（A組為左、右肝門阻斷時間總和；B組為第一肝門阻斷時間）、術中出血量、腫瘤切緣情況。

1.4.3 術后指標：進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間、肝功能、并發(fā)癥情況（包括肝功能不全，診斷標準應用的是Balzan教授于2005 年提出的50-50標準[10]）。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組術前基本情況

兩組術前一般資料比較，均無統(tǒng)計差異（P＞0.05），詳見表1。兩組患者的肝動脈、膽管未見變異，A組1例患者門靜脈右前分支由門靜脈左支發(fā)出，B組無變異。

表1 患者術前一般資料

2.2 兩組術中情況比較

全部病例在完全腹腔鏡下完成。兩組患者手術持續(xù)時間、肝門阻斷時間、術中出血量、腫瘤切緣均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 患者術中資料

2.3 兩組術后情況比較

兩組患者術后的進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間以及術后住院時間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 患者術后資料

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，A組2例：單純肝功能不全1例（8.33%），胸腔積液及腹腔積液1例（8.33%）；B組3例：單純肝功能不全1例（7.69%），單純性膽漏1例（7.69%），肺部感染1例（7.69%）。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者全部治愈順利出院。

術后肝功能變化情況，術后第1、3、5 天A組ALT水平顯著低于B組，術后第3、5天A組AST水平低于B組（P＜0.05），術后第1、3天A組TB水平顯著低于B組，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其余指標兩組比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。A組術后肝細胞損傷較輕。詳見圖2。

圖2 術后肝功能情況

3 討論

本研究對比分析經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法與Pringle血流阻斷法應用于LCH治療肝中葉肝癌患者，經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法相比Pringle法可顯著降低患者術后ALT、AST的水平，不會增加術中出血量、術后住院時間，手術相關并發(fā)癥也無增加，充分說明經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法是LCH中一種安全、有效的血流控制方法。

在離斷肝實質(zhì)對出血的控制方法中，Pringle法應用最為廣泛，能快速控制術中肝臟出血，但其阻斷第一肝門，已證實有以下缺點：（1）增加術后肝功能損傷的風險[11]；（2）可引起腸道細菌及毒素的移位；（3）增加上消化道門靜脈高壓出血及門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成的風險。而區(qū)域性肝血流通過預先阻斷患側肝的入肝血流，按外科解剖的肝段、肝葉、半肝的范圍切除肝組織，能夠有效控制術中出血、降低肝臟的缺血-再灌注損傷，減少術中對腫瘤的干擾，預防腫瘤擴散，從而改善肝癌患者的預后。區(qū)域性肝血流阻斷分兩類：一是解剖Glisson鞘內(nèi)（門靜脈、肝動脈）并分別予以阻斷，手術復雜、出血量多；二是由日本學者Takasaki[12]提出的經(jīng)Glisson蒂鞘外解剖路徑入肝腫瘤血管阻斷技術（又稱經(jīng)Glisson蒂鞘橫斷式法），該技術采取繞過Glisson蒂鞘方式，從肝門板前上的肝十二指腸韌帶后方放置血管懸吊帶以阻斷血流，從而避免了對腹內(nèi)組織的損傷，此后陸續(xù)有學者對經(jīng)Glisson鞘解剖路徑入肝腫瘤血管阻斷技術的可行性進行了研究，認為其在HCC的臨床治療中安全、可行[13-14]。

本研究中經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法應用于LCH中治療HCC，兩組病例的肝門阻斷時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。該法無需鞘內(nèi)解剖，不容易導致出血，并避免了對腹內(nèi)組織的損傷，不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。A組患者術中分別行左、右半肝Glisson鞘阻斷，雖然增加了兩次第一肝門解剖操作，但與B組患者相比手術時間無差異。筆者認為，經(jīng)Glisson鞘法經(jīng)Laennec間隙打開肝實質(zhì)，經(jīng)技術熟練的術者操作，不會增加手術時間。兩組患者術后均出現(xiàn)1 例單純性肝功能不全；A組術后第1、3、5天ALT水平，術后第3、5天AST，術后第1、3天TB均顯著低于B組，并有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），A組術后肝功能損害較輕。筆者認為，本研究在腹腔鏡手術中利用腔鏡“金手指”和8 Fr導尿管自制阻斷帶進行阻斷，分別序貫阻斷左、右肝蒂，操作時同側血流阻斷，對側開放，能夠減少缺血-再灌注對肝功能的損傷。兩組術后進食時間、排氣時間、下床活動時間、術后住院時間均無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，LCH中應用經(jīng)Glisson鞘左、右半肝血流阻斷法，對比Pringle法可以減輕患者術后肝功能損害，同時不會增加術中出血量、術后住院時間、手術近期相關并發(fā)癥，是LCH中一種安全、有效的血流控制方法。