CTPI成像技術(shù)聯(lián)合ctDNA評估進(jìn)展期NSCLC TKI獲得性耐藥的臨床研究＊

彭萬宏 宋 浩

1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (湖北 武漢 430015)

2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院 (湖北 宜昌 443000)

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKI)可增強(qiáng)EGFR驅(qū)動的進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancers,NSCLC)治療療效，但大多患者在治療1年內(nèi)產(chǎn)生耐藥，早期評估進(jìn)展期NSCLC患者EGFR-TKI獲得性耐藥，將為進(jìn)展期NSCLC的治療提供精準(zhǔn)的參考信息[1-2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，腫瘤血管生成狀況與其惡性生物學(xué)行為密切相關(guān)，并會影響抗腫瘤療效。低劑量CT灌注掃描(computed tomography perfusion imaging，CTPI)不但能夠顯示NSCLC形態(tài)學(xué)改變，還可評價活體內(nèi)腫瘤血管生成情況 。循環(huán)腫瘤DNA(circulatingtumor DNA，ctDNA)比組織活檢更快，且可重復(fù)性提高，可評價腫瘤負(fù)荷、癌癥實(shí)時信息，能實(shí)現(xiàn)對腫瘤進(jìn)展的實(shí)時跟蹤[5-6]。本研究探討CTPI成像技術(shù)聯(lián)合ctDNA評估進(jìn)展期NSCLC患者EGFR-TKI獲得性耐藥的價值，以期為臨床靶向治療提供精準(zhǔn)參考。

1 資料和方法

1.1 對象選取2019年1月至2021年10月127例進(jìn)展期NSCLC患者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；T3、T4分期患者；有EGFR-TKI治療史，并明確臨床獲益；自愿簽署知情同意書；有可測量的病灶；組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移的或不可切除的NSCLC。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；軟腦膜疾病者；嚴(yán)重心血管疾病者；間質(zhì)性肺疾病者；伴有會限制研究依從性的疾病，如精神疾病、認(rèn)知障礙等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，全組患者及其近親屬充分知情，自愿加入。

1.2 方法

1.2.1 分組 所有患者入組后繼續(xù)給予EGFR-TKI治療，吉非替尼(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203704)0.25 g/次，口服，1次/d，治療6個月。根據(jù)治療6個月后是否發(fā)生獲得性耐藥分為耐藥組、非耐藥組。EGFR-TKI獲得性耐藥的定義[8]：有EGFRTKI治療史，并明確臨床獲益，實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)為完全或部分緩解，或接受EGFRTKI治療后≥6個月符合實(shí)體瘤療效評價為疾病穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)；無EGFR-TKI以外其他治療；EGFR-TKI繼續(xù)用藥后實(shí)體瘤療效評價為疾病進(jìn)展，且在疾病進(jìn)展期的最近30 d內(nèi)持續(xù)使用EGFR-TKI。

1.2.2 CTPI成像 治療前、治療6個月后分別取受檢者雙手上舉仰臥位，CT儀(荷蘭飛利浦，Brilliance 256排)，自胸廓入口掃描至肺底部，碘帕醇(370 mgI/mL，四川科倫藥業(yè)股份有限公司/山東科倫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213528)按照5.0mL/s經(jīng)肘靜脈團(tuán)注5 s后進(jìn)行灌注掃描，自動管電流，管電壓80kV，重建層厚0.625 mm，連續(xù)掃描50s，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間0.27 s，準(zhǔn)直128×0.625 mm。

運(yùn)用iDose 3級算法重建分析處理圖像，選取腫瘤最大層面作為感興趣區(qū)，測量血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值、強(qiáng)化峰值時間(time to peak，TTP)，由2名高年資醫(yī)師共同分析數(shù)據(jù)，取兩者一致意見作為最終數(shù)據(jù)。

1.2.3 ctDNA檢測 治療前、治療6個月后分別采集肘靜脈血各5 ml，采用磁珠法DNA提取試劑盒和熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法檢測血漿ctDNA水平，試劑盒購于北京群曉科苑生物技術(shù)有限公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS24.0軟件，計數(shù)資料用n(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，計量資料以()表示，用t檢驗(yàn)，采用Logistic分析EGFR-TKI獲得性耐藥的相關(guān)影響因素，采用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic，ROC)及ROC下面積(Area under the curve，AUC)分析血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值、ctDNA評估EGFR-TKI獲得性耐藥價值，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較耐藥組各項(xiàng)基線資料與非耐藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組CTPI成像、ctDNA比較耐藥組治療前血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值、TTP、ctDNA與非耐藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；非耐藥組治療后血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值、ctDNA低于治療前(P＜0.05)；耐藥組治療后血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值、TTP、ctDNA與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；耐藥組治療后血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值、ctDNA高于非耐藥組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組CTPI成像、ctDNA比較

2.3 EGFR-TKI獲得性耐藥影響因素分析血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值、ctDNA均與EGFR-TKI獲得性耐藥相關(guān)(P＜0.05)。見表3。

表3 EGFR-TKI獲得性耐藥影響因素分析

2.4 治療前后CTPI成像、ctDNA變化評估EGFR-TKI獲得性耐藥的ROC分析治療前后血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值、ctDNA差值評估EGFR-TKI獲得性耐藥的AUC分別為0.803、0.787、0.747、0.836；治療前血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值聯(lián)合ctDNA的AUC為0.911，大于ctDNA及其他單一指標(biāo)(DeLong=5.026、8.534、8.617、4.893，P＜0.05)，各指標(biāo)聯(lián)合的敏感度為84.62%，特異度為87.50%，見圖1。

圖1 治療前后CTPI成像、ctDNA變化評估EGFR-TKI獲得性耐藥的ROC

3 討論

EGFR-TKI靶向治療以EGFR為靶點(diǎn)，療效首先反映在微血管變化上。CTPI成像不僅能觀測解剖學(xué)信息，還能無創(chuàng)獲取活體組織血流灌注信息，敏感地發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI靶向治療前后腫瘤血管與血流信息改變 。本研究發(fā)現(xiàn)，耐藥組治療后血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值與治療前相似，而非耐藥組治療后血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值低于治療前，且低于耐藥組，提示血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值可能與進(jìn)展期NSCLC患者EGFR-TKI耐藥有關(guān)，后續(xù)的多因素分析證實(shí)了以上結(jié)論，故采用CTPI成像檢測以上參數(shù)有助于評估EGFR-TKI獲得性耐藥。呂全喜等[9]報道，EGFR-TKI治療后，疾病控制組血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值比疾病進(jìn)展組低，本研究結(jié)論與之相似。Chen YS等[10]報道，血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值與NSCLC組織微血管密度顯著相關(guān)，可反映腫瘤的轉(zhuǎn)移和播散能力。EGFR-TKI靶向治療通過抑制腫瘤新生血管形成，阻礙癌細(xì)胞生長，增加癌細(xì)胞凋亡，若未發(fā)生耐藥，則血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值顯著降低，反之各參數(shù)無明顯變化或升高，故可對EGFRTKI獲得性耐藥情況進(jìn)行評估。治療前后血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值差值評估EGFR-TKI獲得性耐藥的AUC分別為0.803、0.787、0.747，可見治療前后血容量差值評估價值較高。

ctDNA與腫瘤組織攜帶相同的基因組信息，可反映手術(shù)、放化療等治療后腫瘤負(fù)荷改變，被視為癌癥療效判斷的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，耐藥組治療后ctDNA較治療前稍升高，但無明顯差異，非耐藥組治療后ctDNA顯著低于治療前，并低于耐藥組，多因素分析顯示，ctDNA是進(jìn)展期NSCLC患者EGFR-TKI獲得性耐藥的一個相關(guān)影響因素，可作為評估EGFR-TKI獲得性耐藥的一個指標(biāo)。朱立才等[11]研究指出，EGFR-TKI治療后，ctDNA無明顯降低甚至增加者，預(yù)示患者發(fā)生EGFR-TKI耐藥，與本研究結(jié)論一致。在以上研究基礎(chǔ)上，本研究還進(jìn)行了ROC分析，結(jié)果顯示治療前后ctDNA差值評估EGFR-TKI獲得性耐藥的AUC為0.836，大于單獨(dú)的血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值，提示在單一指標(biāo)中，ctDNA評估價值最高。而治療前后血容量、灌注值、強(qiáng)化峰值聯(lián)合ctDNA變化的AUC為0.911，大于ctDNA及其他單一指標(biāo)，因此建議臨床將CTPI成像技術(shù)與ctDNA聯(lián)合使用。一方面通過CTPI可發(fā)現(xiàn)NSCLC解剖、血流信息情況，另一方面通過ctDNA能揭示關(guān)于原發(fā)NSCLC和腫瘤轉(zhuǎn)移后的遺傳物質(zhì)信息，較CT能更早、更靈敏地發(fā)現(xiàn)NSCLC患者病情進(jìn)展，所以CTPI成像技術(shù)聯(lián)合ctDNA評估進(jìn)展期NSCLC EGFR-TKI獲得性耐藥價值更高。