術(shù)前MRI結(jié)合臨床分型評估肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的價值＊

游 濤 譚惠斌 王 葉 江遠亮 黃文才 金煒東 熊 飛,*

1.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科 (湖北 武漢 430070)

2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外科 (湖北 武漢 430070)

肛瘺，又稱肛管內(nèi)瘺，是肛管與肛周表皮之間的一種異常腔道，既影響肛管周圍區(qū)域，又易發(fā)生炎性病變。在成年患者中，肛瘺的發(fā)病率為萬分之一，男性的發(fā)病率是女性的四倍以上[1]。臨床上通常以肛門周圍皮膚流膿為首發(fā)癥狀，隱窩肛腺通常是肛周感染的起始部位，可能與肛腺管梗阻后繼發(fā)炎癥有關(guān)。國際上常見肛瘺分類的方法有三種，Parks分類：共分四類，括約肌間型、括約肌間型、括約肌上型和括約肌外型。圣詹姆斯醫(yī)院(St.James Hospital)分級：1-5級，用于評估肛瘺的嚴重性和復(fù)雜性。標準分型(SPTF,standard practice task force)：分為簡單型和復(fù)雜型[2-4]。傳統(tǒng)造影劑增強瘺管造影是診斷肛周瘺管的首要方法，但主要缺點是無法評估肛門括約肌復(fù)合體、瘺管繼發(fā)感染的鄰近相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系[5]。計算機斷層掃描(computed tomography，CT)也用于肛周感染的評估，尤其是檢測含氣膿腔要優(yōu)于磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)，但MRI在評估瘺道繼發(fā)性感染及其與鄰近盆腔軟組織結(jié)構(gòu)鑒別方面明顯優(yōu)于CT[6-7]。MRI用于肛瘺術(shù)前評估的報道最早出現(xiàn)在上世紀90年代。在最初的報道中，經(jīng)手術(shù)證實術(shù)前評估的準確性達到87.5%，因此MRI對指導(dǎo)手術(shù)具有重要的作用。近二十多年來，很多學(xué)者對肛瘺的發(fā)病機制、類型、MRI診斷和治療都進行了較多的研究[8-10]，但對肛瘺活動度、手術(shù)預(yù)后及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素知之甚少，為此，本研究通過分析術(shù)前臨床資料、肛瘺分型和MRI診斷要素來評估預(yù)后。

1 材料和方法

1.1 納入病例回顧性分析本院2015年1月1日到2020年11月30日在我院經(jīng)手術(shù)治療的原發(fā)性肛瘺患者，包括所有患者的一般資料、既往史、術(shù)前影像檢查資料、術(shù)后隨訪復(fù)查資料，排除因克羅恩病、直腸癌而形成瘺管的患者。術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)是指手術(shù)干預(yù)6個月內(nèi)或以上持續(xù)出現(xiàn)肛周疼痛、分泌物、腫脹、復(fù)發(fā)性肛周膿毒癥或慢性肛瘺等癥狀。最后納入53位患者，分為復(fù)發(fā)組(20例)和非復(fù)發(fā)組(33例)。

1.2 術(shù)前MRI檢查和分析所有患者全部使用GE公司 1.5T MRI掃描儀(機型Signa HDxt)，骨盆相控陣列線圈，患者取仰臥位掃描，不使用經(jīng)口或經(jīng)直腸造影劑的特殊腸道準備。掃描條件：矢狀位、冠位及橫軸位FSE T2WI，橫軸位、冠位FSE T1WI，F(xiàn)OV256×256，層厚3mm、層間距4mm。使用GE醫(yī)療系統(tǒng)(ADW4.4 Basic Display)對MRI圖像數(shù)據(jù)進行處理，由二位具有10年以上經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立進行影像要素評估，評估結(jié)果不一致時可協(xié)商達到一致。

1.3 臨床資料和影像要素、統(tǒng)計學(xué)方法納入分析的臨床資料包括：年齡、性別、病史時間(從發(fā)病到手術(shù)的時間)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、痔瘡史、復(fù)發(fā)時間、Parks分類、SPTF分型、St.James Hospital分級，其中三種分類通過MRI進行評估。影像要素包括：括約肌損傷、外口的數(shù)量、外口的長度、瘺道的復(fù)雜性、有無膿腫、馬蹄樣肛瘺、有無盲道、MR與肛檢吻合數(shù)。對以上參數(shù)使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26按復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用卡方檢驗或參數(shù)檢驗(t檢驗)，對各參數(shù)采用單因素logistic回歸和多因素logistic回歸對兩組進行風(fēng)險因素分析，并通過多因素logistic建模繪制ROC曲線及列線圖，然后對復(fù)發(fā)組病例進行Keplan-Meier分析及Log-rank檢驗，并繪制生存函數(shù)及風(fēng)險函數(shù)曲線。

2 結(jié)果

2.1 一般資料復(fù)發(fā)組的病史時間(14.95±9.00天)明顯大于非復(fù)發(fā)組(6.21±4.58天)，具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異P=0.000；臨床分型中，SPTF分型有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.025)；影像要素中，兩組的外口的數(shù)量(P=0.018)、瘺道的復(fù)雜性(P=0.036)有統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組臨床資料、分型及MRI要素統(tǒng)計分析

2.2 單因素logistic回歸通過似然比檢驗，病史時間、SPTF分型、外口的數(shù)量及瘺道的復(fù)雜性分別作為獨立預(yù)后因素(P＜0.05)，其中SPTF分型風(fēng)險比(Hazard ratio,HR)最高(3.714(1.153-11.963))(表2)；而多因素logistic回歸，病史時間卻成為關(guān)鍵因素(P=0.004)，其HR值為1.220(表2)。多因素logistic回歸模型曲線下面積0.848，敏感性0.950，特異性0.606，模型函數(shù)如下，并且通過回歸模型列線圖可以預(yù)測樣本復(fù)發(fā)幾率(表3、圖1、圖2)。Logit(p)=-3.243+病史時間×0.206+SPTF×0.948+外口的數(shù)量×0.763+瘺道的復(fù)雜性×0.126。

表2 各參數(shù)單因素及多因素logistic回歸分析

表3 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組多因素logistic回歸模型診斷效能

圖1 肛瘺復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組ROC曲線。圖2 預(yù)測肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)列線圖。注：列線圖使用方法為各參數(shù)分別向分數(shù)軸(Points)做垂線分別得到各參數(shù)的得分，而后相加，總分在總分軸(Total Points)對應(yīng)的數(shù)值向復(fù)發(fā)幾率軸做垂線得到患者的復(fù)發(fā)幾率。圖3 復(fù)發(fā)組生存函數(shù)圖、風(fēng)險函數(shù)圖、相關(guān)性分析。注：圖3A、圖3B為復(fù)發(fā)組外口數(shù)量的生存函數(shù)曲線及風(fēng)險函數(shù)曲線圖，圖3C、圖3D分別為復(fù)發(fā)組SPTF分型生存函數(shù)曲線及風(fēng)險函數(shù)曲線圖，圖3E、圖3F分別為復(fù)發(fā)組瘺道復(fù)雜性生存函數(shù)曲線及風(fēng)險函數(shù)曲線圖；圖3G為病史時間與復(fù)雜時間相關(guān)性分析散點圖。

2.3通過對復(fù)發(fā)組患者(n=20)進行生存-風(fēng)險分析，瘺道的復(fù)雜性這個MR要素在復(fù)發(fā)時間上有明顯相關(guān)性(P=0.022),有分支組復(fù)發(fā)時間(90天)明顯小于無分支組(120天)，而病史時間與復(fù)發(fā)時間無相關(guān)性(P=0.643)。(表4、圖3)

表4 復(fù)發(fā)組生存-風(fēng)險函數(shù)分析

圖4 病例展示。圖4A：男性35歲，反復(fù)肛周流膿、疼痛3周，左圖為T2WI冠位圖、右圖為T2WI橫軸位，parks 1型(肌間型)、SPTF 簡單型，St.James Hospital為2級。圖4B：男性，29歲，反復(fù)肛周流膿2周，左圖為T2WI冠位圖顯示肛瘺兩個外口，右圖為T2WI橫軸位顯示瘺道分支，parks 1型，SPTF 復(fù)雜型，St.James Hospital為2級。

3 討論

肛瘺是一種常見的肛腸疾病，多發(fā)生于年輕男性。我們的研究表明，肛瘺主要發(fā)生在成年男性，患者的平均年齡為33.1歲，這與以往的報道一致[11-12]。我們的研究中，術(shù)后復(fù)發(fā)和非復(fù)發(fā)患者在年齡、性別等方面均無顯著差異，術(shù)后肛瘺患者的復(fù)發(fā)與吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、痔瘡無直接的相關(guān)性，這些均與過去的研究相符[13]。發(fā)病到手術(shù)的時間較長，得不到及時的治療，這是一個復(fù)發(fā)的首要風(fēng)險因素，也可能是臨床保守治療一段時間無效后才選擇手術(shù)。在各大分型(級)體系中，SPTF作為標準分型方法，SPTF復(fù)雜型也是一個復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，復(fù)雜肛瘺患者有兩個以上瘺管和外口，或有比較長的瘺管，或瘺管出現(xiàn)了多個分支，這些也是本研究中MRI觀察的要素[14]，肛瘺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)是影響肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，外口的數(shù)量、瘺道的復(fù)雜性與肛瘺復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)，與近年一些研究相符[2,5,15]。通過對復(fù)發(fā)組患者生存-風(fēng)險分析，表明瘺道的復(fù)雜性與復(fù)發(fā)時間長短有相關(guān)性。本研究除了對臨床、影像要素進行相關(guān)研究外，最主要的是建立臨床和影像回歸模型并繪制出列線圖對未研究的對象進行復(fù)發(fā)預(yù)測，為臨床提供了判斷預(yù)后的新思路。

該研究也有較大的局限性，除了術(shù)前情況及病情復(fù)雜程度，術(shù)后隨訪情況也是復(fù)發(fā)的重要因素，比如術(shù)后生活方式、術(shù)后護理狀況等情況。在中國，肛瘺的發(fā)生往往與患者的飲食習(xí)慣有關(guān)，比如一部分人群喜歡吃各種油膩、辛辣和咸的食物，既往研究表明，過量的鹽和辣椒攝入會加劇腸道炎癥，從而導(dǎo)致肛瘺；此外，腹瀉可使腸道細菌含量增加，導(dǎo)致粘膜損傷、炎性滲出，增加肛瘺患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險[16]。另外術(shù)中的一些情況也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)幾率增高，比如術(shù)中的操作不當和手術(shù)并發(fā)癥，還可能與感染處理不當有關(guān)，如殘留在主要路徑或繼發(fā)路徑的感染等[17-18]。

但是，MRI術(shù)前檢查對肛瘺的預(yù)后還是有重要價值，術(shù)前MRI可用于發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)瘺口的位置、確定繼發(fā)瘺道和馬蹄樣肛瘺對手術(shù)是重要指導(dǎo)意義，DWI對瘺管顯示具有更高的敏感性、準確性和特異性[15]，本研究通過MRI平掃發(fā)現(xiàn)肛瘺合并膿腫患者中，復(fù)發(fā)組比例(40%)高于非復(fù)發(fā)患者(21.1%)，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.141)，可能與樣本較小有關(guān)。