楊 靜 李新瑜
河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心 (河南 洛陽 471003)
輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死往往伴隨于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn),在婦科中屬于較常見的急腹癥;發(fā)病急,病情重,需及時診斷及處理。目前,MR已廣泛應(yīng)用于女性盆腔疾病的診斷,MR多序列檢查子宮、卵巢、輸卵管病變的信號特征能夠更好地反映其病理基礎(chǔ)。本文收集我院4例輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死的臨床及MR資料,分析總結(jié)其MRI圖像特征,旨在特高術(shù)前診斷輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死的準(zhǔn)確性。
1.1 臨床資料回顧性分析我院2017年11月至2020年1月間經(jīng)MR檢查,并經(jīng)手術(shù)及病理組織學(xué)證實的輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死患者4例,均為女性,年齡8~43歲,平均20.5歲?;颊呔赂共块g斷疼痛,2例腹痛加劇1天伴惡性嘔吐,1例伴發(fā)熱。
1.2 檢查方法采用Siemens skyra 3.0T超導(dǎo) MRI掃描儀,采用18通道相控陣線圈,患者仰臥位。平掃采用橫斷面T1WI(TR 600ms、TE12ms)、T2WI dixon(TR 2700ms、TE 88ms),DWI(TR 3400ms、TE 52ms,b值分別取50、800 s/mm2);冠狀面T2WI脂肪抑制(TR 2720ms、TE 33ms)、矢狀面T2WI(TR 4500ms、TE 86ms);層厚均5mm、層間隔1mm。所有病例均在MR平掃后,注射Gd-DTPA后行增強掃描,采用脂肪抑制三維快速擾相梯度回波序列T1WI檢查,包括3D薄層容積增強掃描2例(TR5.2 ms、TE 1.9ms,層厚3.5mm、層間隔0.7mm、NEX 1)和常規(guī)增強2例(TR3.2ms、TE 1.2ms,層厚1.2~2.5mm、層間隔0.24~0.5mm、NEX 1),完成橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。
2.1 手術(shù)與病理4例輸卵管不同程度扭轉(zhuǎn),管壁出血伴壞死,1例周圍見炎細(xì)胞浸潤及管腔內(nèi)見出血壞死物。其中同側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤1例,囊壁出血壞死,手術(shù)發(fā)現(xiàn)卵巢根部扭轉(zhuǎn)、表面充血壞死;卵巢囊腫2例,囊壁出血壞死,輸卵管及卵巢固有韌帶扭轉(zhuǎn)2周;子宮闊韌帶平滑肌瘤1例,肌瘤表面見輸卵管傘部相連。
2.2 MR征象4例均表現(xiàn)一側(cè)輸卵管明顯增粗,3例右側(cè)、1例左側(cè),呈臘腸形位于同側(cè)附件區(qū)腫塊旁,其中3例信號相仿,表現(xiàn)為T1WI低信號,T2WI序列低信號、其內(nèi)多發(fā)局灶囊樣高信號,DWI低信號,ADC圖低信號,增強掃描無強化;另1例表現(xiàn)為輸卵管擴張,其內(nèi)信號不均,為短T1、囊樣長T2信號內(nèi)漂浮帶狀長T1、短T2信號,DWI不均勻高信號,管壁呈低信號,增強掃描管壁強化。
輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死往往繼發(fā)于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn),典型臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛,并逐漸加重,常見原因為單側(cè)附件良性腫塊,尤其好發(fā)于附件囊性腫瘤,腫瘤蒂長且表現(xiàn)光滑,活動度好,易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本組4例亦如此,1例中年女性繼發(fā)于子宮闊韌帶平滑肌瘤;另外3例均為兒童及青少年,1例卵巢囊性畸胎瘤、2例囊腫。有研究[1-3]女童激素紊亂刺激是形成功能性卵巢囊腫致扭轉(zhuǎn)的重要病因,另外兒童卵巢膜系膜比較長,以及兒童、青少年活動度大,當(dāng)體位改變或腸蠕動增加時,腹壓改變也是引起卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的病因。
當(dāng)輸卵管扭轉(zhuǎn)到一定程度時,首先是靜脈回流受阻,輸卵管瘀血、水腫,隨著時間延長,扭轉(zhuǎn)度數(shù)增加,動脈血流受阻,導(dǎo)致輸卵管壞死、出血。本組3例合并卵巢囊性包塊,均可見囊壁出血壞死。既往文獻(xiàn)報道出血梗死型卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚、腫塊旁見扭轉(zhuǎn)蒂部的影像征象[4-7],本組3例卵巢囊性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)亦可發(fā)現(xiàn)一些征象,但表現(xiàn)不明顯,易漏診,僅兩例囊壁輕度增厚,3例囊后壁條形出血信號,1例回顧性可見條形低信號扭轉(zhuǎn)蒂部,術(shù)前均僅僅診斷為附件區(qū)囊性腫瘤,并未做出蒂扭轉(zhuǎn)的診斷。另1例伴闊韌帶平滑肌瘤僅表現(xiàn)為肌瘤的常見MR征象,未見卵巢出血性梗死征象。本組4例MR表現(xiàn)均以輸卵管出血壞死具特征性,但,因?qū)Υ瞬≌飨笳J(rèn)識不夠,均未能作出術(shù)前診斷,2例誤診為附件腫瘤、1例漏診、1例誤診為輸卵管化膿性炎。輸卵管扭轉(zhuǎn)從淤血水腫發(fā)展至出血壞死,輸卵管增粗,表現(xiàn)為漩渦狀、繩索狀、不規(guī)則狀實性軟組織影,是因為輸卵管扭轉(zhuǎn)時管壁出血壞死,而致管壁增厚、管腔并不擴張,有作者認(rèn)為[8]此出血并非血管破裂,而是淤血所致紅細(xì)胞漏出滲入輸卵管間質(zhì)組織所致。而本組病例發(fā)現(xiàn)輸卵管出血壞死常見MRI表現(xiàn)具有一定特征性,在附件腫塊旁可見臘腸樣輸卵管增粗,呈軟組織樣信號,T2WI信號尤具特點,呈低信號內(nèi)多發(fā)囊性灶,反映管壁瘀血、壞死,另外,增強不強化是與腫瘤鑒別的重要征象。而本組另一例表現(xiàn)特異性不大,管壁增厚不明顯,并未形成實性軟組織樣,而呈管樣囊狀結(jié)構(gòu),考慮是因為僅部分管壁出血壞死且不嚴(yán)重,壞死物滲入腔內(nèi),故MR表現(xiàn)為擴張輸卵管內(nèi)混雜不均勻信號,DWI呈腔內(nèi)高信號,增強壁強化可能與周圍炎細(xì)胞反應(yīng)有關(guān),此例影像表現(xiàn)與輸卵管膿腫鑒別有一定困難[9-10]。
當(dāng)患者臨床癥狀表現(xiàn)為下腹部疼痛并加重,尤其兒童及年輕患者,盆腔MR發(fā)現(xiàn)附件區(qū)臘腸形軟組織信號,并T2WI低信號伴多發(fā)小囊灶,增強無強化,同時伴卵巢腫塊,需考慮到輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死的可能性。
圖1 女,11歲,右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死。MR顯示子宮上方病變,呈臘腸樣,邊界光滑,T2WI呈低信號內(nèi)多發(fā)小囊性灶(長箭,圖1A-圖1B),后方附件區(qū)另見囊性腫塊,表面光滑,囊后壁出血(短箭,圖1B),T1WI呈均勻低信號(箭,圖1C),DWI呈低信號(箭,圖1D),增強無強化(長箭,圖1E),后方囊性腫塊囊壁強化(短箭,圖1E);圖1F病理為輸卵管出血伴壞死,結(jié)構(gòu)不清;卵巢囊腫出血壞死(HE×40)。圖2 女,43歲,右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)并部分管壁出血壞死。MR顯示輸卵管擴張,T1WI呈高信號內(nèi)混雜片狀低信號(箭,圖2A),矢狀位T2WI顯示輸卵管內(nèi)囊性高信號內(nèi)漂浮帶狀低信號(箭,圖2B),DWI呈不均勻高信號,管壁低信號(箭,圖2C),增強掃描囊壁強化(長箭,圖2D-圖2E),右側(cè)子宮闊韌帶肌瘤(短箭,圖2E)。