胰腺癌T分期的MDCT評(píng)估與病理對(duì)照研究＊

曹營(yíng)營(yíng) 郭 凱 任 帥 張雅平 張惠峰 王中秋

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210029)

胰腺癌是一種侵襲性消化系統(tǒng)惡性腫瘤，起病隱匿，早期診斷困難，5年生存率約10%[1]。在中國(guó)，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，其致死率在全人群癌癥相關(guān)死亡中排名第七位[2]。目前，手術(shù)是胰腺癌最重要的治療手段，而術(shù)前準(zhǔn)確分期對(duì)胰腺癌患者手術(shù)方案的指導(dǎo)及預(yù)后評(píng)估具有重要意義[3-4]。近期頒布的AJCC第8版胰腺癌TNM分期對(duì)第7版進(jìn)行了修訂，尤其對(duì)T分期進(jìn)行了顯著更新[5]。新標(biāo)準(zhǔn)采用腫塊最大徑區(qū)分T1～T3期；取消了舊版T4期中“腫瘤不可切除”的描述，而采用腫瘤與腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈位置的評(píng)價(jià)，使得T分期的描述更加客觀。MDCT是胰腺癌診斷的首選檢查方式[6]。然而當(dāng)腫瘤與正常胰腺實(shí)質(zhì)密度相近時(shí)，影像對(duì)腫塊大小的測(cè)量可能存在一定程度的誤判，影響接下來(lái)手術(shù)方案的選擇[7]。目前，對(duì)胰腺癌腫塊大小及T分期的CT評(píng)估價(jià)值研究尚少[8-9]。因此，本研究基于MDCT圖像與手術(shù)探查及病理情況，對(duì)照AJCC第8版胰腺癌T分期，對(duì)腫塊長(zhǎng)徑及血管侵犯情況分別進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性搜集我院從2019年4月至2020年12月期間經(jīng)病理證實(shí)的110例胰腺癌患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)未經(jīng)治療的、經(jīng)病理學(xué)明確的胰腺癌患者；術(shù)前MDCT檢查資料全面且在術(shù)前3周內(nèi)行MDCT檢查的胰腺癌患者；排除標(biāo)準(zhǔn)如下：入組前接受新輔助治療者；手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)已有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而未行血管探查的患者。最終收集103例胰腺癌患者資料。

1.2 檢查方法所有患者均于術(shù)前3周內(nèi)行CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。采用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT掃描。掃描范圍：覆蓋胸部至骨盆，以便進(jìn)行完整分期；掃描參數(shù):管電流 240～300mAs，管電壓 120kV，螺距0.8,層厚3.0mm，重建間隔1.25mm。在CT平掃后，以3.0mL/s速率靜脈注射對(duì)比劑碘海醇。掃描時(shí)間設(shè)為動(dòng)脈期20～30s，胰腺期40～50s,門(mén)脈期60～80s。

1.3 圖像分析與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的原始圖像均進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)以及曲面重組(CPR)等后處理技術(shù)。所得圖像分別由兩名有經(jīng)驗(yàn)的腹部放射學(xué)醫(yī)師盲法獨(dú)立閱片，若意見(jiàn)不同經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。術(shù)前影像T分期評(píng)估參照美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第八版分期[7]：腫瘤局限于胰腺，長(zhǎng)徑≦2cm為T(mén)1期；2＜長(zhǎng)徑≦4cm為T(mén)2期；長(zhǎng)徑＞4cm為T(mén)3期；當(dāng)腫瘤侵犯腔干(CA)、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)及肝總動(dòng)脈(CHA)時(shí)，不論腫瘤大小均為T(mén)4期。并依據(jù)2020年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)[2]發(fā)布的胰腺癌放射影像學(xué)報(bào)告模板對(duì)腫塊進(jìn)行分析。(1)腫瘤的長(zhǎng)徑：由閱片者3次測(cè)量軸位圖最大距離取平均值獲得；(2)腫瘤的位置：胰頭/鉤突部位的腫瘤即位于腸系膜上靜脈(SMV)右側(cè)，胰體/尾部腫瘤即位于腸系膜上靜脈(SMV)左側(cè)；(3)膽胰管的截?cái)鄶U(kuò)張情況[10]：膽總管管徑＞10mm,主胰管直徑最寬處＞3mm;(4)胰腺萎縮[11]：胰腺實(shí)質(zhì)的最大寬度＜2cm;(5)胰周血管：本研究主要探討腹腔干(CA)、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)及肝總動(dòng)脈(CHA)，并依據(jù)指南中對(duì)腫瘤可切除性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腫瘤與血管周徑的接觸面進(jìn)行分級(jí)；0級(jí)，腫瘤與以上三支血管無(wú)接觸；1級(jí)，腫瘤與血管周徑接觸面≦180°；2級(jí)，腫瘤與血管周徑接觸面＞180°。最終將MDCT對(duì)T分期及腫塊與血管周徑接觸面程度的評(píng)估結(jié)果與病理進(jìn)行對(duì)照分析。手術(shù)對(duì)血管侵犯程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，腫瘤與血管無(wú)接觸；1級(jí)，腫瘤與血管有接觸，但可分離；2級(jí)，腫瘤與受侵血管無(wú)法分離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。T分期影像與手術(shù)病理結(jié)果之間的比較采用kappa檢驗(yàn)，k值在0.8～1.0之間時(shí)，兩組結(jié)果一致性為很好；k值在0.61～0.8之間時(shí)，兩組結(jié)果一致性較好；k值在0.41～0.6之間時(shí)，兩組結(jié)果一致性中等；k值在0.21～0.4之間時(shí)，一致性一般；k值在0～0.2之間時(shí)，兩組結(jié)果一致性較差。CT與術(shù)后標(biāo)本對(duì)腫瘤長(zhǎng)徑的比較采用Pearson相關(guān)性分析和Bland-Altman散點(diǎn)圖。胰周血管接觸面評(píng)估與手術(shù)結(jié)果的比較采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理資料103例胰腺癌患者中，男59例，女44例；平均年齡62歲。位于胰頭頸/鉤突癌67例(66.0%)，胰體/尾癌36例(34.0%);94例行根治性手術(shù)(61例行胰十二指腸切除術(shù)，29例行胰體尾切除術(shù)，4例行全胰切除術(shù))(見(jiàn)圖2)，包括Ⅰ期患者17例，Ⅱ期37例，Ⅲ期40例。另有9例行姑息性手術(shù)，由細(xì)針穿刺獲取病理結(jié)果(見(jiàn)圖3)。

圖2 圖2A：胰體部低密度腫塊，長(zhǎng)徑約3.2cm，邊界不清；圖2B：CPR示腫塊與腹腔干、肝總動(dòng)脈間有清晰的脂肪間隙；圖2C：腸系膜上動(dòng)脈未受侵犯。影像評(píng)估為T(mén)2期，術(shù)后病理為中分化導(dǎo)管腺癌(T2N0M0)。圖3 圖3A：VR示胰體部腫塊，長(zhǎng)徑約3.3cm；圖3B：CPR示腫塊緊貼腹腔干，接觸面小于180度；圖3C：CPR示腫塊包繞肝總動(dòng)脈，接觸面＞180度。影像評(píng)估為T(mén)4期腫塊，手術(shù)證實(shí)腫瘤與肝總動(dòng)脈、腹腔干不可分離，患者行姑息性手術(shù)。

2.2 影像資料分析103例患者中：67例位于胰頭頸/鉤突，長(zhǎng)徑約2.9±1.2cm，36例位于胰體/尾，長(zhǎng)徑約3.2±1.0cm；70例腫塊呈類(lèi)圓形，33例呈分葉狀或不規(guī)則；40例伴胰腺萎縮；37例伴膽總管擴(kuò)張；62例伴胰管擴(kuò)張。

2.3 CT及術(shù)后病理對(duì)T分期評(píng)估結(jié)果94例行根治性手術(shù)患者術(shù)后切除病理示，T1期16例，T2期35例，T3期32例，T4期11例；CT評(píng)估腫瘤T1期18例，T2期31例，T3期33例，T4期12例。94例患者術(shù)前CT與術(shù)后病理T分期的評(píng)估一致性較好(k=0.774，P＜0.05)，總診斷準(zhǔn)確率為86.2% (81/94)，見(jiàn)表1。其中CT對(duì)T1～4分期診斷準(zhǔn)確率分別為83.3%、87.1%、84.8%、91.7%。

表1 94例胰腺癌患者T分期CT評(píng)估與術(shù)后病理對(duì)照分析

2.4 CT與術(shù)后標(biāo)本對(duì)腫瘤長(zhǎng)徑分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果示：94例行根治性手術(shù)患者中，62例腫塊位于胰頭頸部/鉤突，CT測(cè)量腫塊長(zhǎng)徑為(2.9±1.2)cm,較術(shù)后病理標(biāo)本測(cè)量具有相關(guān)性(r=0.933,P＜0.05)；32例位于胰體/尾，CT測(cè)量腫塊長(zhǎng)徑為(3.2±1.0)cm，較術(shù)后病理標(biāo)本測(cè)量具有相關(guān)性(r=0.892,P＜0.05)。94例腫塊CT測(cè)量平均長(zhǎng)徑為(3.1±1.1)cm，整體與手術(shù)標(biāo)本測(cè)量值也具有很好的相關(guān)性(r=0.882，P＜0.05)，見(jiàn)表2。Bland-Altman圖法結(jié)果示:線(xiàn)外點(diǎn)為6.4% (6/94)；CT相較于大體標(biāo)本測(cè)量值存在一定程度的低估，偏差為0.24cm (P＞0.05),95%一致性區(qū)間為(-0.74～1.2)，見(jiàn)圖1。

表2 94例根治性胰腺癌患者CT與術(shù)后標(biāo)本對(duì)腫瘤長(zhǎng)徑相關(guān)性分析

圖1 MDCT與術(shù)后標(biāo)本對(duì)腫瘤長(zhǎng)徑測(cè)量值的Bland-Altman圖。每個(gè)點(diǎn)代表單個(gè)腫塊的長(zhǎng)徑測(cè)量結(jié)果。圖表中的水平線(xiàn)從高到低依次為95%可信區(qū)間(CI)的上限，差值的均數(shù)和95%CI的下限。

2.5 CT對(duì)腫瘤血管周徑接觸面評(píng)估與手術(shù)分級(jí)結(jié)果對(duì)照分析103例患者術(shù)中共探查297支血管。其中，94例患者行根治性手術(shù)，共探查282支血管；9例行姑息性手術(shù)，共探查15支血管。兩名閱片者對(duì)腫瘤與血管接觸面統(tǒng)一意見(jiàn)結(jié)果為0級(jí)有268支，1級(jí)有21支，2級(jí)有8支。腹腔干0級(jí)86支，1級(jí)9支，2級(jí)3支；腸系膜上動(dòng)脈 0級(jí)95支，1級(jí)3支，2級(jí)3支；肝總動(dòng)脈0級(jí)87支，1級(jí)9支，2級(jí)2支。影像對(duì)腫瘤血管周徑接觸面評(píng)價(jià)結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果總體呈正相關(guān)(r=0.888，P＜0.05)，對(duì)以上三支動(dòng)脈(CA、SMA、CHA)也分別呈正相關(guān)(r=0.861、1.000、0.846，P＜0.05),對(duì)三支血管的評(píng)估準(zhǔn)確率為97.3%，其中對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的準(zhǔn)確率最高，為100.0%，見(jiàn)表3。

表3 103例胰腺癌腫瘤血管周徑接觸面分級(jí)的CT與外科手術(shù)結(jié)果相關(guān)性分析(支)

3 討論

目前，MDCT為胰腺癌診斷、術(shù)前分期的首選檢查方式[12]。最新頒布的AJCC第八版胰腺癌TNM分期對(duì)T分期進(jìn)行了較大的修訂[7]。Shi等[4]多中心研究結(jié)果表明，不同T分期對(duì)應(yīng)的中位生存期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，T分期的準(zhǔn)確劃分對(duì)患者的術(shù)前分期及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

本研究結(jié)果示，CT對(duì)胰腺癌T分期評(píng)估與手術(shù)病理評(píng)估的一致性較好，T分期診斷準(zhǔn)確率為86.2%，其中，T4期診斷準(zhǔn)確率最高。在不伴有血管侵犯時(shí)，CT對(duì)T1、T3分期的評(píng)估準(zhǔn)確率較T2低(83.3% vs 87.1%,84.8% vs87.1%)。原因可能是長(zhǎng)徑＜2cm的小胰腺癌多不改變胰腺的輪廓，間接征象也不明顯，有時(shí)甚至表現(xiàn)為等密度腫塊，因此在CT圖像上難以準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤邊界；而T3期的腫塊長(zhǎng)徑＞4cm，有研究表明[13-14]，較大的腫塊周?chē)装榘l(fā)炎癥，與周?chē)M織邊界模糊，CT圖像同樣難以明確腫瘤邊界。94例行根治性手術(shù)患者中，影像測(cè)得的腫塊長(zhǎng)徑平均值小于大體病理最大徑2.4mm。本研究的CT低估值低于Ari[15]等人的研究結(jié)果(4mm)，分析其原因可能為測(cè)量方法不同，Ari等人使用的是CT圖像上任意方位對(duì)腫塊進(jìn)行最大徑的測(cè)量，而本研究使用的是對(duì)CT軸位面進(jìn)行最大徑測(cè)量。但總體而言，CT對(duì)腫塊長(zhǎng)徑的測(cè)量與術(shù)后標(biāo)本測(cè)量值有很好的相關(guān)性(r=0.882,P＜0.05)。

2020年NCCN發(fā)布的胰腺癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)指南指出[2,16]，在無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，評(píng)估腫瘤是否可切除的主要因素為血管侵犯程度。腫瘤與SMA、CA或CHA接觸面＞180°時(shí)，即為局部晚期，屬于不可切除范疇。因此，胰周動(dòng)脈受侵程度的術(shù)前判斷尤為關(guān)鍵。目前，CT是評(píng)價(jià)胰腺癌周?chē)芮址赋潭鹊氖走x檢查方式[17-19]。本研究結(jié)果顯示，CT對(duì)T4分期與手術(shù)病理結(jié)果的評(píng)估一致性很好。

由于目前影像學(xué)對(duì)血管侵犯程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，因此本研究依據(jù)NCCN指南中對(duì)胰腺癌可切除性標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步將腫瘤血管接觸面進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。結(jié)果顯示，CT對(duì)CA、SMA及CHA的三級(jí)評(píng)價(jià)與手術(shù)分級(jí)結(jié)果具有較好的相關(guān)性，診斷符合率為91.7%，其中對(duì)SMA的評(píng)估準(zhǔn)確率最高(100.0%)。本文認(rèn)為這可能與SMA在CT橫斷面上相對(duì)于胰腺的解剖位置有關(guān)：SMA走形于胰體前方，有較多脂肪襯托，血管形態(tài)的改變易于在影像上判讀；而CHA、CA位于胰頭后方，與胰腺外側(cè)的十二指腸降段及下腔靜脈關(guān)系密切，且缺乏脂肪背景襯托而相對(duì)容易誤判。本組中6例PDAC血管侵犯程度在CT圖像上高估，其原因可能為血管周?chē)嬖谀[瘤炎性浸潤(rùn)，在CT上誤判為腫瘤成分而出現(xiàn)假陽(yáng)性；此外，還有1例PDAC患者存在術(shù)前CT血管侵犯低估，分析原因可能為腫瘤與血管脂肪間隙消失，邊界模糊，CT分辨率不足以顯示血管周?chē)?rùn)。

本研究主要不足是樣本量較少，且為回顧性研究，因此有待于進(jìn)一步大樣本積累病例，進(jìn)行大數(shù)據(jù)前瞻性驗(yàn)證研究；另外，標(biāo)本取樣過(guò)程中經(jīng)過(guò)福爾馬林處理后，組織會(huì)有一定程度的收縮，而收縮程度在目前的研究中尚未達(dá)到共識(shí)。本研究將后續(xù)對(duì)入組患者的預(yù)后及生存隨訪，對(duì)胰腺癌患者的可切除性及預(yù)后進(jìn)一步研究。

綜上所述，與手術(shù)探查及術(shù)后病理結(jié)果相比，MDCT檢查對(duì)胰腺癌腫瘤大小的測(cè)量及周?chē)芮址傅男g(shù)前評(píng)估價(jià)值較高，可較為準(zhǔn)確地評(píng)估胰腺癌T分期，為后續(xù)臨床實(shí)踐活動(dòng)提供了有力參考。