高分辨率CT在肺腺癌病理分型中的鑒別診斷價(jià)值分析＊

滕 剛 梅建波 涂 毅 高海勝

1.麻城市人民醫(yī)院CT室 (湖北 麻城 438300)

2.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 CT室 (湖北 襄陽(yáng) 441000)

肺腺癌為非小細(xì)胞肺癌的一種亞型，在非吸煙人群和女性中較為常見(jiàn)，近年來(lái)肺腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，且發(fā)病趨向年輕化，在所有肺癌患者中約有一半的患者被確診為肺腺癌[1-2]。與其他腫瘤一樣，肺腺癌的診斷鑒別需要結(jié)合病理學(xué)、分子生物學(xué)、影像學(xué)等多學(xué)科信息，以提高早期篩查和鑒別的準(zhǔn)確性，其中影像學(xué)在肺腺癌的鑒別診斷中具有極其重要的臨床地位，涉及X線、計(jì)算機(jī)體層成像(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等多種檢測(cè)方法。普通X線胸片由于受顯示方位、組織結(jié)構(gòu)重疊的影響，臨床一般不推薦用于早期篩查診斷，MRI、CT在診斷肺癌中各有優(yōu)勢(shì)，但MRI對(duì)較小的病灶檢出率較低，且在判斷腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和位置上相對(duì)CT較差，而CT在這些方面則更具優(yōu)勢(shì)，尤其是近年來(lái)高分辨CT的應(yīng)用可以更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肺組織的磨玻璃樣、結(jié)節(jié)、氣腔等[3-6]。由于臨床上腫瘤形態(tài)及內(nèi)部構(gòu)造是劃分病理分型的重要依據(jù)，這提示高分辨CT在診斷鑒別腫瘤病理分型上可能更具有價(jià)值，本文通過(guò)該項(xiàng)檢查對(duì)肺腺癌三種病理分型進(jìn)行分析，觀察其診斷鑒別價(jià)值?，F(xiàn)整理具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2018年5月至2019年5月收治的肺腺癌患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且已經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；單病灶；臨床病例資料完整；能正常溝通交流；能遵醫(yī)囑配合檢查者；年齡1～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行手術(shù)、放療、化療等治療者；甲狀腺功能亢進(jìn)者；碘對(duì)比劑過(guò)敏；患有精神疾病者；孕婦；參與其他臨床研究影響本研究者。符合納排標(biāo)準(zhǔn)的肺腺癌患者共計(jì)200例，其中女性143例，男性57例；年齡35～71歲，平均(56.32±10.21)歲。按病理結(jié)果將納入患者分為浸潤(rùn)前組、微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組，三組分別有85例、61例、54例。

1.2 方法所有入組患者接受嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，確?；颊咴趻呙钑r(shí)能有效配合，完成呼吸訓(xùn)練后行64排CT機(jī)(聯(lián)影uCT 760)掃描，參數(shù)：管電流130mA，管電壓140kV，層厚5.00mm，重建層厚1.25mm(高分辨率骨算法重建)，患者取仰臥位，雙臂上舉，于深呼吸后屏氣，由肺尖至肺底完成全肺掃描。

掃描完成后將圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行后處理，進(jìn)行三維重建，由2位具有5年以上的資深影像學(xué)醫(yī)師采用盲法進(jìn)行閱片，所有需要測(cè)量的數(shù)據(jù)均測(cè)量3次，取平均值作為最終結(jié)果，兩位醫(yī)師結(jié)論不一致時(shí)經(jīng)雙方協(xié)商確定最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)CT相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：病灶的分布位置；“分葉”征；“毛刺”征；“空泡”征；“胸膜凹陷/牽拉”征；CT值，注意避開(kāi)血管、支氣管和透亮區(qū)域；腫瘤最大徑，取CT軸位圖像中最大直徑進(jìn)行測(cè)量。

1.4 資料收集與數(shù)據(jù)錄入由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員收集患者的一般資料和檢測(cè)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、既往病史、過(guò)敏史、病理分型及CT評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，采用雙份錄入錄入法將數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、修訂，完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本文所有數(shù)據(jù)均采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，患者病灶最大徑、CT值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()來(lái)表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，病灶分布、影像征象等計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用分割卡方檢驗(yàn)，將CT值、病灶最大徑納入Logistic回歸模型建立聯(lián)合診斷新指標(biāo)，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)檢測(cè)高分辨率CT對(duì)肺腺癌病理分型的鑒別診斷價(jià)值，曲線下面積用Z檢驗(yàn)。所有檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布位置患者病灶分布以左肺上葉、右肺上葉居多，三組在病灶分布位置上無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 病灶分布位置 [例(%)]

2.2 影像征象比較三組患者在分葉征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷/牽拉征上差異明顯(P＜0.05)，微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組在分葉征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷/牽拉征上明顯多于浸潤(rùn)前組(P＜0.05)，浸潤(rùn)組在分葉征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷/牽拉征上略多于微浸潤(rùn)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影像征象比較 [例(%)]

2.3 三組CT值、病灶最大徑比較三組在CT值、病灶最大徑上差異顯著(P＜0.05)，與浸潤(rùn)前組比較，微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組CT值、病灶最大徑明顯較高(P＜0.05)，與微浸潤(rùn)組比較，浸潤(rùn)組CT值、病灶最大徑明顯較高(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組CT值、病灶最大徑比較

2.4 浸潤(rùn)前組與微浸潤(rùn)組的ROC曲線分析ROC曲線分析顯示：聯(lián)合指標(biāo)曲線下面積為0.933明顯高于CT值、病灶最大徑的曲線下面積(P＜0.05)，鑒別浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)腺癌CT值、病灶最大徑最佳截?cái)嘀捣謩e為-538.65HU、11.11mm，見(jiàn)表4。

表4 浸潤(rùn)前組與微浸潤(rùn)組的ROC曲線分析

2.5 浸潤(rùn)組與微浸潤(rùn)組的ROC曲線分析ROC曲線分析顯示：聯(lián)合指標(biāo)曲線下面積為0.898明顯高于CT值的曲線下面積(P＜0.05)，鑒別浸潤(rùn)性腺癌與微浸潤(rùn)腺癌CT值、病灶最大徑最佳截?cái)嘀捣謩e為-486.57HU、13.06mm，見(jiàn)表5。

表5 浸潤(rùn)組與微浸潤(rùn)組的ROC曲線分析

2.6 病例分析浸潤(rùn)前病變：非典型腺瘤樣增生，患者女，40歲，病灶位于左肺上葉舌段GGO，大小6＊6＊4mm，邊界清析，無(wú)分葉，無(wú)胸膜凹陷，見(jiàn)圖3；微浸潤(rùn)腺癌：患者男，48歲，右肺下葉外基底段GGO,大小為7＊9＊10mm，有輕度分葉，無(wú)毛刺，無(wú)胸膜凹陷，見(jiàn)圖4；浸潤(rùn)腺癌：患者女，55歲，左肺下葉內(nèi)前基底段GGO，大小9＊11＊12mm，邊界清，見(jiàn)輕度分葉，空泡征，胸膜凹陷，小毛刺，見(jiàn)圖5。

圖1 浸潤(rùn)前組與微浸潤(rùn)組的ROC曲線分析。圖2 浸潤(rùn)組與微浸潤(rùn)組的ROC曲線分析。

圖3 非典型腺瘤樣增生：病灶位于左肺上葉舌段GGO，大小6*6*4mm，邊界清析，無(wú)分葉，無(wú)胸膜凹陷。圖4 微浸潤(rùn)腺癌：病灶位于右肺下葉外基底段GGO，大小為7*9*10mm，有輕度分葉，無(wú)毛刺，無(wú)胸膜凹陷。圖5 浸潤(rùn)腺癌：病灶位于左肺下葉內(nèi)前基底段GGO，大小9*11*12mm，邊界清，見(jiàn)輕度分葉，空泡征，胸膜凹陷，小毛刺。

3 討論

肺癌是目前發(fā)病率和致死率最高的惡性腫瘤，肺腺癌是其最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，而其亞型在臨床影像學(xué)、遺傳學(xué)、病理學(xué)等領(lǐng)域均具有較大的差異性，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，肺腺癌的組織學(xué)亞型分類也在不斷調(diào)整，以滿足現(xiàn)今臨床治療、預(yù)后評(píng)估的需要，也是當(dāng)今精準(zhǔn)醫(yī)療理念的體現(xiàn)[8-9]。肺腺癌的組織學(xué)分型對(duì)臨床治療方案和預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床意義，目前國(guó)際上將肺腺癌分為浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌三大類，浸潤(rùn)前病變多發(fā)展緩慢，臨床一般無(wú)需立即進(jìn)行干預(yù)，但隨著病情進(jìn)展，可逐漸演變成浸潤(rùn)性腺癌，此時(shí)一般需要行手術(shù)切除，以提高患者的生存率[10-11]。在臨床上對(duì)肺腺癌的鑒別診斷手段有包括創(chuàng)性的病理活檢和影像學(xué)檢查在內(nèi)的多種手段，其中影像學(xué)檢查可以明確腫瘤的分布、形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，對(duì)臨床鑒別其臨床亞型意義重大[12]。高分辨率CT具有更高的空間分辨率，掃描層厚更薄，通過(guò)高空間頻率算法重建，可以更加清晰觀察到腫瘤病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，這提示高分辨率CT在鑒別肺腺癌不同亞型的組織學(xué)形態(tài)可能更具優(yōu)勢(shì)[13]。

通過(guò)本文數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)三組肺腺癌患者病灶在分布位置上無(wú)明顯差異，以左肺上葉、右肺上葉居多，這表明病灶的位置分布對(duì)肺腺癌的組織亞型鑒別無(wú)明顯價(jià)值，這與涂毅等[14]研究結(jié)果類似。三組患者在分葉征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷/牽拉征上差異明顯，其中微浸潤(rùn)組、浸潤(rùn)組在分葉征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷/牽拉征上明顯高于浸潤(rùn)前組，而浸潤(rùn)組在分葉征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷/牽拉征上略高于微浸潤(rùn)組，但差異性不明顯。腫瘤病灶的分葉征、毛刺征是臨床判斷腫瘤浸潤(rùn)的依據(jù)，浸潤(rùn)前病變腫瘤未破壞肺泡壁，一般邊緣較光滑，而出現(xiàn)浸潤(rùn)的腫瘤病灶形狀多不規(guī)則，分葉征為腫瘤邊緣各部位細(xì)胞增殖、分化不一致導(dǎo)致的，表現(xiàn)為邊緣呈葉形的病理改變，毛刺征則為腫瘤浸潤(rùn)臨近淋巴管、支氣管血管鞘的結(jié)果，且這兩種影像征象越明顯也多預(yù)示腫瘤的浸潤(rùn)性越高；胸膜凹陷/牽拉征為病灶內(nèi)部間質(zhì)纖維組織收縮而引起，與腫瘤浸犯胸膜相關(guān)性不大，該征象臨床上以肺腺癌較常見(jiàn)；空泡征為腫瘤病灶內(nèi)的低密度區(qū)域，在早期周圍性肺癌中常見(jiàn)，病灶內(nèi)部病理特征為腫瘤小灶性壞死、碳末顆粒堆積或正常含氣的肺組織[15-17]。本文中影像征象尤以浸潤(rùn)前病變患者與出現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的患者差異最明顯，這提示影像征象對(duì)鑒別肺腺癌各亞型有一定的價(jià)值，微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌差異不明顯可能與病例樣本不均衡有關(guān)。

CT值主要用于反映人體局部組織的密度大小，本文研究發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)前病變CT值相對(duì)較小，這提示病灶惡性程度低、腫瘤細(xì)胞相對(duì)較少、內(nèi)部結(jié)構(gòu)較完整，而微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌CT值則越來(lái)越高，這提示病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞在大幅度增殖、堆積層數(shù)越來(lái)越多，病灶密度隨之增加，其惡性程度也在逐漸增強(qiáng)。病灶最大徑主要反映腫瘤大小和生長(zhǎng)情況，在肺腺癌中病灶最大徑越大提示浸潤(rùn)的可能性越高。為了進(jìn)一步明確高分辨率CT對(duì)肺腺癌各亞型的鑒別效能，本文行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)高分辨率檢測(cè)中CT值、病灶最大徑聯(lián)合檢測(cè)對(duì)鑒別肺腺癌各亞型價(jià)值較高，其中鑒別浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)腺癌的最佳截?cái)嘀捣謩e為-538.65HU、11.11mm，這與賈承曄等[18]研究結(jié)果差異不大；而微浸潤(rùn)腺癌與浸潤(rùn)性腺癌的最佳截?cái)嘀捣謩e為-486.57HU、13.06mm，在虞梁等[19]研究中這兩個(gè)指標(biāo)分別為-463.50HU、13.5mm，與本文數(shù)據(jù)比較差異較小，由此可以看出本文所獲得數(shù)據(jù)與既往數(shù)據(jù)相近，進(jìn)一步提示本文研究的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性較高，可以作為臨床鑒別肺腺癌各亞型的依據(jù)。

綜上所述，高分辨率CT可以較好地觀察肺腺癌病灶的分布位置及分葉征、毛刺征、空泡征等影像征象，有助于明確病灶的浸潤(rùn)程度及病理分型的鑒別，其CT值及病灶最大徑對(duì)鑒別肺腺癌各亞型有較高診斷效能。