孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病與實(shí)性肺腺癌的CT鑒別診斷

陳 倩 胡恩德 劉凱麗 肖 慧,4,*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué) (福建 福州 350122)

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (福建 福州 350005)

3.福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院(放射診斷科) (福建 福州 350025)

4.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放射診斷科 (福建 福州 350025)

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是由隱球菌感染所引起的肺部真菌性疾病，常以呼吸道為首發(fā)感染的部位[1]，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可有無癥狀、咳嗽咳痰及呼吸窘迫，具有不典型性[2]。PC在免疫功能缺陷和免疫功能正常者中均可發(fā)生，多見于免疫力低下患者[3]。不合并基礎(chǔ)疾病的PC患者臨床表現(xiàn)無明顯特異性，CT上多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)型或腫塊型，易與實(shí)性肺腺癌混淆，影響到患者的治療及預(yù)后[4-5]。因此，本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的免疫正常者孤立結(jié)節(jié)型PC和實(shí)性肺腺癌患者的CT資料，探討CT影像學(xué)特征對二者鑒別診斷的價(jià)值，以提高孤立結(jié)節(jié)型PC的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院2015年11月至2021年7月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的孤立結(jié)節(jié)型PC患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整的CT影像學(xué)資料(包括平掃和增強(qiáng)掃描)；CT表現(xiàn)為肺內(nèi)＜3cm孤立性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：HIV陽性，或有化療史、移植史及長期激素治療史的免疫功能缺陷者；肺內(nèi)多發(fā)病灶或孤立性結(jié)節(jié)＞3cm。最終入組26例，其中9例病理由穿刺獲得，17例經(jīng)手術(shù)獲得。男15例，女11例，年齡31～66(49.42±9.44)歲。主訴為咳嗽、咳痰7例，胸悶6例，左背部疼痛1例，體檢發(fā)現(xiàn)16例。其中吸煙史3例，合并高血壓史2例，糖尿病史2例，帕金森病史1例，胃粘膜糜爛1例。

實(shí)性肺腺癌組納入2018年7月至2021年7月間經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的住院患者29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整的CT影像學(xué)資料(包括平掃和增強(qiáng)掃描)；CT表現(xiàn)為肺內(nèi)＜3cm孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：混實(shí)性或磨玻璃病灶；肺內(nèi)多發(fā)病灶或孤立性結(jié)節(jié)＞3cm。其中男18例，女11例，年齡38～83(60.66±10.19)歲。主訴為咳嗽、咳痰7例，氣促伴胸痛6例，體檢發(fā)現(xiàn)16例；其中吸煙史10例，合并高血壓史7例，糖尿病史2例。

1.2 成像方法所有病例CT成像采用Philips Brilliance 64層或Philips ICT 256層螺旋CT掃描儀。掃描范圍自胸廓入口至雙肺底。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流220mAs。平掃采用1mm層厚采集，5mm層厚顯示。對比劑使用優(yōu)維顯(300mgl/mL)，總量80mL，流率3mL/s，注藥后40s、90s 分別進(jìn)行2期掃描，增強(qiáng)圖像采用1-5mm層厚顯示。取病灶面積最大層面測量其平掃及增強(qiáng)雙期CT值。

1.3 觀察指標(biāo)由2名5年以上胸部CT診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在未知病理結(jié)果情況下分析兩組病變影像特征，首先記錄病灶位置、大小、分布，其次分析病灶分葉、毛刺、支氣管充氣征、空泡征、暈征、血管集束征、胸膜凹陷征、與胸膜接觸面是否為寬基底等，最后測量并記錄兩組病灶的平掃和增強(qiáng)CT值。病灶的大小和CT值取兩位觀察者測量的平均值作為最后結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用()描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)法。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)法或Fisher精確檢驗(yàn)法比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孤立結(jié)節(jié)型PC和實(shí)性肺腺癌患者一般資料及病灶大小、分布比較本研究中PC組患者平均年齡小于實(shí)性肺腺癌組(t=-4.227，P＜0.001)，兩組病例性別比經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.109，P＞0.05)。實(shí)性肺腺癌組病灶最大徑為1.76cm±0.48cm，大于孤立結(jié)節(jié)型PC組病灶(1.33cm±0.57cm)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-3.301，P=0.004)。

孤立結(jié)節(jié)型P C 組中，1 0 例病灶位于左下肺(1 0/2 6，38.46%)，此外左上肺和右上肺各有6例，右下肺3例，右中肺1例。實(shí)性肺腺癌組中，以右上肺病灶占比最高(12/29，41.38%)，其余7例位于右下肺，5例位于左下肺，4例位于左上肺，1例位于右中肺。PC組病灶位于胸膜下者14例(53.85%)，實(shí)性肺腺癌組則有26例(89.66%)位于胸膜下，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.863，P=0.003)，見表1。

2.2 孤立結(jié)節(jié)型PC和實(shí)性肺腺癌CT征象比較如表1、表2所示，孤立結(jié)節(jié)型PC及實(shí)性肺腺癌患者病灶寬基底、空泡征及平掃CT值、動脈期CT值、靜脈期CT值和動脈期CT增加值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組病灶的暈征、支氣管充氣征、分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。孤立結(jié)節(jié)型PC以淺分葉(61.54%)及長毛刺(38.46%)多見，而肺腺癌以深分葉(68.97%)及短毛刺(68.97%)多見，典型病例見圖1、圖2。

表1 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病和實(shí)性肺腺癌組病灶大小、分布及CT值比較[`x±s]/[n(%)]

表2 兩組CT影像學(xué)表現(xiàn)對比[n(%)]

圖1 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病CT征象。圖1A：男，36歲?？人?、咳痰2月余，病灶位于左下肺，最大直徑約1.3cm，可見暈征及長毛刺，血管繞行于病灶邊緣；圖1B：女，33歲，左背部疼痛3周；左下肺病灶與胸膜接觸面呈寬基底改變；圖1C：女，45歲，咳嗽、咳痰5月余，右下肺病灶最大徑約2.3cm，周圍可見暈征；圖1D：女，47歲，體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位20天，最大直徑約1.2cm，內(nèi)可見支氣管充氣征。圖2 實(shí)性肺腺癌典型CT征象。圖2A：男，38歲。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)1月余，最大直徑約1.3cm，可見胸膜牽拉征及血管增粗卷入病灶；圖2B：男，67歲。有吸煙史，胸悶氣喘1年余，右上肺結(jié)節(jié)最大直徑約1.8cm，可見支氣管充氣征；圖2C：男，57歲。有吸煙史，咳嗽、咳痰2月余，左下肺病灶最大徑約2.0cm，可見周圍短毛刺及深分葉；圖2D：男，52歲，咳嗽、咳痰1年余，右上肺病灶最大徑約1.0cm，其內(nèi)可見空泡征。

3 討論

隨著臨床診治水平提高，我國免疫正常型肺隱球菌病發(fā)病率逐漸上升，約占所有肺隱球菌病的50%～77%[6]。由于免疫功能正?；颊吲R床癥狀缺乏特異性，且影像學(xué)上常表現(xiàn)為孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)，因此易誤診為肺腺癌[7]。高分辨率CT對于病灶征象的顯示清晰，不易受外界因素所干擾，可以為孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病及實(shí)性肺腺癌的鑒別診斷提供有利的幫助。

本研究中，免疫正常孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病發(fā)病年齡小于實(shí)性肺腺癌患者(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]一致。有研究認(rèn)為良性實(shí)性孤立性肺結(jié)節(jié)多位于左肺下葉，惡性尤以右肺上葉多見[9]，本組病例中孤立結(jié)節(jié)型PC病灶38.46%位于左下肺，實(shí)性肺腺癌病灶41.38%位于右上肺，病灶分布結(jié)果與既往研究相符，但兩組病灶位置分布比較無差異。由于肺上葉和下葉通氣及灌注情況不同，肺上葉成為惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，而免疫正常者PC患者的病灶分布肺下葉多見，通常位于胸膜下[11]，可能是與肺隱球菌孢子被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬后定植于肺外周帶有關(guān)。本研究中孤立結(jié)節(jié)型PC病灶53.85%位于胸膜下，而實(shí)性肺腺癌占89.66%，可以認(rèn)為實(shí)性肺腺癌在胸膜下的發(fā)生率高于孤立結(jié)節(jié)型PC，但不排除由于病例數(shù)少導(dǎo)致的偏倚。

孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病及實(shí)性肺腺癌在病灶暈征、支氣管充氣征、分葉征、毛刺征、血管集數(shù)征及胸膜凹陷征具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，孤立結(jié)節(jié)型PC患者有53.85%存在暈征，65.38%存在支氣管征，多于實(shí)性肺腺癌患者；實(shí)性肺腺癌患者96.55%出現(xiàn)分葉征，96.55%有血管集數(shù)征，毛刺征、胸膜凹陷征的患者有93.10%，明顯高于孤立結(jié)節(jié)型PC患者。在空泡征及病灶寬基底比較上無差異。暈征是免疫正常型肺隱球菌病由膠樣病變形成肉芽腫性病變的炎性滲出影[12]；支氣管充氣征在肺隱球菌病灶周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)，因未涉及支氣管結(jié)構(gòu)的破壞，支氣管走行自然、管壁光滑，而肺癌中的支氣管走行扭曲、部分截?cái)郲13]。暈征及支氣管征見于兩組病例中，且暈征及支氣管征較多見于孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病，是PC發(fā)生率最高的征象[14]，結(jié)節(jié)型肺隱球菌病的空氣支氣管征、暈征是相對具有鑒別性的CT表現(xiàn)[15]，可以認(rèn)為暈征及支氣管征為孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病特征性征象。

兩組病例均有分葉征及毛刺征，但實(shí)性肺腺癌特征更為明顯，分葉程度較深且毛刺短而細(xì)，孤立結(jié)節(jié)型PC分葉較淺，毛刺軟而細(xì)長。血管集數(shù)征是實(shí)性孤立肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素[9]，實(shí)性肺腺癌與孤立型PC分別為96.55%、34.62%，由于腫瘤生長代謝所需血供增多，腫塊周圍常有血管聚集，卷入病灶內(nèi)導(dǎo)致血管增粗出現(xiàn)血管集數(shù)征，在孤立型PC病灶周圍的血管則是走向良好，平滑地繞行較少穿過病灶。本研究中孤立型肺隱球菌病有26.92%出現(xiàn)空泡，免疫正常PC患者中空泡或空洞少見[3]，因支氣管穿行于病灶中，病灶大小均＜3cm，可能產(chǎn)生空泡征診斷的誤差。孤立結(jié)節(jié)型PC中有7例病灶呈現(xiàn)寬基底與胸膜相連，與既往研究相符[16]，可以認(rèn)為是PC較為特征的CT影像學(xué)征象。

孤立結(jié)節(jié)型PC患者中的15例具有動脈期CT值患者的凈增值為25.33±21.98，病灶呈輕中度強(qiáng)化，與實(shí)性肺腺癌強(qiáng)化程度相似。有學(xué)者認(rèn)為由于肺良惡性結(jié)節(jié)血流動力學(xué)表現(xiàn)不盡相同，惡性肺結(jié)節(jié)CT值增高幅度更大[17]，動態(tài)CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化值對鑒別良惡性肺結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性有待更多研究進(jìn)一步證實(shí),本研究中多數(shù)孤立結(jié)節(jié)型PC強(qiáng)化呈均勻強(qiáng)化，可與腫瘤不均勻強(qiáng)化區(qū)分。

綜上所述，免疫正常者孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病好發(fā)于中青年，暈征及支氣管充氣征具有特征性，與胸膜接觸面寬基底為較為特征的CT影像學(xué)表現(xiàn)；另外，分葉征、毛刺征、血管集數(shù)征、病灶位于胸膜下及胸膜凹陷征是與實(shí)性肺腺癌鑒別的重要征象。