碘對比劑不良反應(yīng)與心腦血管狹窄程度的相關(guān)性分析＊

邢騰龍 邢炳偉 解丙坤,* 張振紅 霍憲凱 王 蓉

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 (山東 德州 253000)

2.山東省寧津縣人民醫(yī)院影像科 (山東 德州 253000)

CT血管造影(Computerized tomography angiography，CTA)是使用X射線顯示血管是否狹窄或狹窄區(qū)域的一種有效無創(chuàng)檢查方案，在臨床中得到廣泛應(yīng)用和不斷改良發(fā)展[1-2]，近幾年由于CTA檢查人數(shù)的不斷增加，發(fā)生非離子型碘對比劑不良反應(yīng)的現(xiàn)象仍時有報道，被臨床廣泛關(guān)注[3]。本文通過分析頭頸及冠狀動脈CTA檢查時發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與心腦血管狹窄程度之間的關(guān)系，探討心腦血管狹窄與發(fā)生非離子碘對比劑不良反應(yīng)之間的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 臨床病例本研究回顧性分析2015年7月至2022年4月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院進(jìn)行頭頸部和冠狀動脈血管CTA檢查的66例非離子型碘對比劑(碘普羅胺、碘海醇、碘克沙醇)不良反應(yīng)患者，本組資料未涉及對比劑腎病的分析。納入患者平均年齡為56.94±10.61歲。其中男性39例、女性27例。入組時的排除因素包括：嚴(yán)重哮喘患者、肝腎功能不全者，自述過敏體質(zhì)者、甲亢患者、或其他有藥物不良反應(yīng)史的患者。

1.2 臨床不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的界定方法根據(jù)患者的臨床癥狀、是否累及單個或多個系統(tǒng)、以及是否需要醫(yī)學(xué)干預(yù)(參照Ansell分類法和美國放射學(xué)會2008年的分類標(biāo)準(zhǔn)[4])分為輕度、中度和重度不良反應(yīng)。輕度不良反應(yīng)表現(xiàn)為消化系統(tǒng)和皮膚黏膜癥狀，包括惡心、頭暈、嘔吐、面部發(fā)紅、輕度皮疹等，通常不需要治療；中度不良反應(yīng)除輕度癥狀加重外，還表現(xiàn)為呼吸癥狀(由于輕度喉水腫及支氣管痙攣所致的呼吸困難和聲音嘶啞)以及心血管系統(tǒng)癥狀(血壓的輕度的和暫時性的下降)，需要對癥治療；重度不良反應(yīng)應(yīng)立即搶救：包括呼吸困難(因重度支氣管痙攣喉水腫導(dǎo)致)、低血壓休克、大量出汗，神經(jīng)損傷導(dǎo)致的意識模糊、驚厥，昏迷以及心臟驟停等[5]。

1.3 碘對比劑不良反應(yīng)的評估方法由放射科兩位高年資醫(yī)師共同參與，評估患者癥狀與碘對比劑的因果關(guān)系，排除其它因素導(dǎo)致的相似癥狀，當(dāng)評價結(jié)果出現(xiàn)不一致時,由高年資醫(yī)師參與探討達(dá)成一致結(jié)果，對確實(shí)可疑或不能評估的排出在外。

1.4 非離子型碘對比劑的用量及使用方法進(jìn)行檢查前，告知患者將使用碘對比劑，并獲取患者或監(jiān)護(hù)人簽署的書面知情同意書。CT掃描前，對患者外周靜脈進(jìn)行1～1.5mL/kg(上限300mL)對比劑快速注射，流率為4～5.0mL/s[6]。

1.5 血管狹窄程度評分標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析評價所選取病例的CTA影像資料，由放射科兩位高年資醫(yī)師共同參與協(xié)商評價，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：冠狀動脈CTA患者，選取前降支、鈍緣支、對角支、回旋支、右冠狀動脈等主要分支，對每一條血管最嚴(yán)重的狹窄程度進(jìn)行評分，狹窄程度70～100%的被評為重度狹窄或閉塞(記錄3分)，狹窄程度50～70%的被評為中度狹窄(記錄2分)；狹窄程度不到50%的被評為輕度狹窄(記錄1分)；無狹窄的則評分記錄為0分。最終將所有分支積分相累加，記為總分。頭頸CTA患者：頭頸部血管分為椎(基底)動脈、頸總(內(nèi))動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈5組進(jìn)行分析評分。每組都以較嚴(yán)重一側(cè)血管的最重狹窄程度記分，計分標(biāo)準(zhǔn)同冠狀動脈組。最終將每組積分累加，記為總分。

1.6 統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析在SPSS 21.0版軟件中進(jìn)行，次高滲和等滲非離子碘對比劑之間不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度的差異，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行評估，P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。使用Spearman相關(guān)分析評價患者心腦血管狹窄程度評分和行CTA檢查時發(fā)生非離子型碘對比劑過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非離子型次高滲與等滲碘對比劑在不良反應(yīng)例數(shù)及不良反應(yīng)程度比較檢查中使用的非離子型碘對比劑包括次高滲對比劑碘普羅胺和碘海醇以及等滲對比劑碘克沙醇。次高滲對比劑共發(fā)生不良反應(yīng)54例，其中碘普羅胺46例，輕度34例，中度8例，重度4例；碘海醇8例，輕度6例，中度2例；等滲對比劑碘克沙醇共發(fā)生不良反應(yīng)12例，輕度8例，中度2例，重度2例。

頭頸部和冠狀動脈血管CTA檢查中，發(fā)生非離子型碘對比劑不良反應(yīng)的患者共66例，次高滲對比劑54例，等滲對比劑12例，兩種類別對比劑在不良反應(yīng)例數(shù)及不良反應(yīng)程度上均無統(tǒng)計學(xué)差異(P值＞0.05)(見表1、表2)。

表1 次高滲與等滲對比劑不良反應(yīng)例數(shù)對比

表2 次高滲與等滲對比劑不良反應(yīng)程度及類型對比

2.2 碘對比劑過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度與心腦血管狹窄程度評分之間呈弱相關(guān)對CTA受檢者的對比劑過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度和頭頸部血管及冠狀動脈狹窄程度評分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)對比劑過敏嚴(yán)重程度與心腦血管狹窄程度評分(r=0.335，P=0.006)之間呈現(xiàn)低度相關(guān)(見圖1～圖2，表3)。

圖1A～圖1B 患者，男性，64歲，行冠狀動脈CTA檢查時發(fā)生重度過敏反應(yīng)，圖示右冠狀動脈多節(jié)段斑塊形成，管腔中重度狹窄。圖2A～圖2B 患者，男性，52歲，行頭頸CTA檢查時發(fā)生中度過敏反應(yīng)，圖示左側(cè)大腦前動脈A2段及右側(cè)大腦后動脈P1/P2交界處管腔中度狹窄。

表3 對比劑不良反應(yīng)分度與血管狹窄程度評分相關(guān)性分析

3 討論

3.1 次高滲與等滲對比劑不良反應(yīng)分析本研究嚴(yán)格統(tǒng)一了CTA檢查時碘對比劑濃度、注射劑量以及注射速率等操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，同時盡力排除其他臨床風(fēng)險因素對過敏反應(yīng)發(fā)生率的干預(yù)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，次高滲與等滲對比劑過敏反應(yīng)例數(shù)及不良反應(yīng)程度之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。碘對比劑不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)及類過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)是人體暴露于過敏原后發(fā)生的免疫系統(tǒng)反應(yīng)。類過敏反應(yīng)與過敏反應(yīng)相似，也會引起血液中IgE水平升高，但不是由于免疫反應(yīng)引發(fā)，而可能是藥物(阿片、放射對比劑等)引發(fā)的組胺和其它免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的直接釋放，臨床中的過敏反應(yīng)多為類過敏反應(yīng)[7]。類過敏反應(yīng)背后的病理生理機(jī)制尚不清楚。過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)都被認(rèn)為與嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺有關(guān)，包括對比劑對嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的直接膜作用、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活和緩激肽觸發(fā)的作用，以及IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)的激活等[8]。

3.2 CTA檢查中不良反應(yīng)嚴(yán)重程度與心腦血管狹窄程度相關(guān)性的分析類過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和組胺釋放濃度有關(guān)，高濃度的組胺釋放引發(fā)更嚴(yán)重的類過敏反應(yīng)癥狀[9]。本研究結(jié)果中，頭頸及冠狀動脈CTA患者發(fā)生非離子碘對比劑過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度和冠狀動脈及頭頸部血管狹窄程度評分存在相關(guān)性。一般情況下頭頸部血管狹窄程度越重，腦缺血改變程度也更為嚴(yán)重，在缺乏側(cè)支循環(huán)的條件下，缺血后，肥大細(xì)胞在大腦組織中的含量更高，釋放的組胺等介質(zhì)濃度越高[10]；同樣，心血管狹窄越嚴(yán)重，引起心臟肥大細(xì)胞密度進(jìn)一步增加，體內(nèi)肥大細(xì)胞含量會增高，釋放的組胺等介質(zhì)濃度也越高。與文獻(xiàn)報道[11]先前存在的心血管疾病可能會加劇過敏反應(yīng)的進(jìn)程觀點(diǎn)一致。另有文獻(xiàn)報道[12]，發(fā)生粥樣硬化斑塊的血管周圍，肥大細(xì)胞數(shù)量成倍增加，并會隨著斑塊進(jìn)展而不斷增加。進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

理論上冠狀動脈及頭頸部血管狹窄程度與過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性[11-12]。本研究血管狹窄程度評分采用分組累加方式計算，分析結(jié)果為低度相關(guān)，可能因?yàn)樵趥?cè)支循環(huán)形成良好情況下，心肌和腦缺血的嚴(yán)重程度不一定隨冠狀動脈和頭頸血管的狹窄程度成比例增加，而且不同血管分支在導(dǎo)致心肌和腦缺血的作用權(quán)重可能會有差異，這些細(xì)微因素可能影響了相關(guān)性強(qiáng)度。

3.3 研究的局限性由于樣本量較少，尤其是重度不良反應(yīng)的樣本量更少，本研究未對過敏反應(yīng)及類過敏反應(yīng)進(jìn)行分類研究，在今后的工作中尚需要加大樣本量，排除側(cè)支循環(huán)形成良好的患者做進(jìn)一步研究。

綜上所述，CTA檢查中患者發(fā)生非離子型碘對比劑不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，與心腦血管狹窄嚴(yán)重程度存在低度相關(guān)。臨床上對于嚴(yán)重心腦血管疾病患者在進(jìn)行碘對比劑影像檢查時，應(yīng)做好應(yīng)急預(yù)案來應(yīng)對可能發(fā)生的不良反應(yīng)事件。