關(guān)節(jié)鏡清理配合術(shù)后中藥封包治療反復(fù)發(fā)作性膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

羅玉明 謝 杰 沈慶亮 歐秀敏 楊 林

廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東廣州 510140

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是血尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病，成因在于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄不良。痛風(fēng)多發(fā)作于第一跖趾關(guān)節(jié)，但膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例亦不在少數(shù)。雖然藥物治療可以暫時(shí)緩解疼痛，控制血尿酸水平，但對(duì)病程較久，反復(fù)發(fā)作的患者，關(guān)節(jié)中已存在大量尿酸鹽結(jié)晶，單一藥物控制效果不佳[1]。近年來(lái)，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究較多，結(jié)果良好，療效較好[2]；但術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)時(shí)常會(huì)有關(guān)節(jié)腫脹的情況，多個(gè)研究證實(shí)中藥封包外敷治療痛風(fēng)有不錯(cuò)的療效[3]。本研究回顧性分析廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院（我院）2019年4月至2021年4月共收治的反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，通過(guò)觀察關(guān)節(jié)鏡清理配合中藥封包外敷治療的臨床療效，研究分析其作用機(jī)制，為臨床治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供一種更加有效、安全的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2021年4月我院骨科收治的26例膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。其中男19例，女7例；左膝15例，右膝11例；年齡32～76歲；病程3個(gè)月至12年，均至少發(fā)作2次，曾在門診或住院部行保守治療。所有患者均在術(shù)前經(jīng)初步評(píng)估、術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢及病理檢查最終明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。此次發(fā)作誘因包括：飲酒5例，食用海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、飲老火湯等7例，過(guò)度勞累4例，膝關(guān)節(jié)扭傷3例，無(wú)明顯誘因7例。術(shù)前膝X線檢查均未見嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（3期內(nèi)）。本研究入組患者臨床資料的收集符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)規(guī)定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)關(guān)于膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，通過(guò)系統(tǒng)的藥物治療而效果不佳，反復(fù)發(fā)作（至少2次）的膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)感染、腫瘤；②合并關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失、關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重或關(guān)節(jié)強(qiáng)直者；③對(duì)中藥外敷過(guò)敏者；④隨訪過(guò)程中失訪者。

1.2 方法

所有患者均采用同一套膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（Smith& nephew，型號(hào)：72202087），且所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，患者仰臥位，上氣性止血帶（壓力維持在32～36 kPa），取膝前內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路（內(nèi)外側(cè)膝眼），依次探查膝關(guān)節(jié)髕上囊滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、髁間窩、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，刨刀清除增生滑膜及其表面附著的痛風(fēng)石，刮勺刮除軟骨表面的結(jié)晶狀沉積物；操作時(shí)注意保護(hù)前后交叉韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨，勿損傷正常的組織。將取下的結(jié)晶狀沉積物送病理檢查。清理后采用3000 ml生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，膝及小腿至足棉花腿加壓包扎（預(yù)防下肢腫脹），然后松止血帶。

1.3 術(shù)后處理

所有患者均口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20140072，規(guī)格：0.2 g×6粒）及苯溴馬隆片（宜昌東陽(yáng)光長(zhǎng)江藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040348，規(guī)格：50 mg×10片/盒）治療，控制飲食。術(shù)后患膝持續(xù)冰敷72 h；術(shù)后當(dāng)天麻醉過(guò)后即開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵等功能鍛煉；術(shù)后第2天即扶拐下地負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后第3天拆除棉花腿后開始接受患膝中藥封包治療：中藥封包外敷膝上，注意避開手術(shù)切口，手術(shù)切口予無(wú)菌敷料保護(hù)；每日封包外敷治療1次，持續(xù)時(shí)間為6～8 h，治療周期為2周（出院后于門診治療）；中藥為本院自制配方，為外敷膏藥（批號(hào)：Z20071051），每次5 g，配方如下：澤蘭、伸筋草、威靈仙、木瓜、防風(fēng)、透骨草、田七、羌活、香加皮、甘草、川續(xù)斷、廣海桐皮、當(dāng)歸尾、獨(dú)活、金銀花、白芷、黃柏、樟腦、薄荷腦等。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后定期復(fù)查，評(píng)估關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前、術(shù)后2周及3、12個(gè)月隨訪時(shí)血尿酸水平、炎性指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）]、視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)分（0～10分，0分表示完全無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇痛）、Lysholm評(píng)分[5]（從疼痛25分、穩(wěn)定度25分、絞鎖感15分、腫脹程度10分、有無(wú)跛行5分、上下樓梯10分、蹲姿5分、使用支撐物5分八個(gè)方面評(píng)估，＜65分為差，65～84分為尚可，85～94分為良好，≥95分為優(yōu)秀）等指標(biāo)變化及圍手術(shù)期并發(fā)癥以及痛風(fēng)復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多次重復(fù)測(cè)量正態(tài)計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；不符合正態(tài)分布采用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

術(shù)前大多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛均有不同程度受限，麻醉下活動(dòng)明顯改善。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、充血明顯，半月板、滑膜和交叉韌帶等表面均附著白色絮狀或小團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積，軟骨表面可見一層白色結(jié)晶體附著。術(shù)后病理檢查確定診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后所有患者均無(wú)明顯感染，無(wú)下肢靜脈血栓形成，術(shù)后腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前均有明顯改善。清理前后膝關(guān)節(jié)情況及中藥包圖示見圖1～4。

圖1 清理前

圖2 清理后

圖3 術(shù)后外服中藥封包外觀

圖4 中藥封包外觀

2.2 治療前后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較

不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分明顯降低，Lysholm評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較（分）

2.3 治療前后血尿酸值、WBC、ESR、CRP比較

不同時(shí)間點(diǎn)血尿酸值、WBC、ESR、CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月血尿酸值、WBC、ESR、CRP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 治療前后血尿酸、WBC、ESR、CRP比較（x ± s）

3 討論

痛風(fēng)是一種高嘌呤代謝性疾病，當(dāng)尿酸生成過(guò)多或排泄減少而血中濃度過(guò)高時(shí)，尿酸可析出結(jié)晶，逐漸積累，沉積于骨關(guān)節(jié)、皮下組織等，刺激單核細(xì)胞釋放炎癥因子而引發(fā)炎性反應(yīng)，從而形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其典型的癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛及功能障礙[6-7]。

隨著現(xiàn)代生活水平的提高及生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)患者越來(lái)越多，其患病率與性別、年齡、地域、飲食結(jié)構(gòu)等有明顯的相關(guān)性[8]。如若病情控制不佳，持續(xù)高尿酸血癥，痛風(fēng)容易反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)病變程度可能會(huì)逐漸加重，造成不可逆性損傷，對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能、身體機(jī)能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至可致殘[9]。以往此類疾病多采用保守治療，或者在痛風(fēng)終末期痛風(fēng)石形成后采用切開手術(shù)治療，清除可見的痛風(fēng)結(jié)節(jié)。但效果不佳，容易反復(fù)發(fā)作，且發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石時(shí)已處于中后期，嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前微創(chuàng)骨科應(yīng)用最廣的一種手術(shù)方法，對(duì)于全身各個(gè)關(guān)節(jié)均可完成鏡下手術(shù)操作，如第一跖趾關(guān)節(jié)也可以采用鏡下治療[10]；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能直接提供關(guān)節(jié)內(nèi)的直接視野，能準(zhǔn)確、完整地清除炎性滑膜和刮除致炎物—尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)清除了關(guān)節(jié)液中的炎癥介質(zhì)，從而減輕炎癥反應(yīng)；另外，清理了鈣化的尿酸鹽結(jié)晶，去除了關(guān)節(jié)內(nèi)的機(jī)械磨損，也在一定程度上減少了關(guān)節(jié)軟骨磨損，延緩骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[11]。

相對(duì)于開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于切口小、時(shí)間短、感染率低、并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，患者接受程度較高，依從性好。特別是對(duì)于膝、踝等大關(guān)節(jié)的痛風(fēng)結(jié)晶沉積患者，能夠早期確診、早期干預(yù)，清除了痛風(fēng)結(jié)晶，可以更徹底地消除炎癥，而且可以延緩病變過(guò)程，保護(hù)了軟骨及關(guān)節(jié)功能，從而改善生活質(zhì)量。當(dāng)然，痛風(fēng)作為一種代謝性疾病，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅僅是一種局部治療方法，或者作為診斷性治療，并不能扭轉(zhuǎn)嘌呤代謝的異常從而根治痛風(fēng)，系統(tǒng)的飲食、運(yùn)動(dòng)和內(nèi)科藥物治療仍然重要[12-13]。

當(dāng)然，任何疾病的治療方式絕不是單一的，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎亦是如此。早有研究證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可以取得更好的臨床療效[14]。中醫(yī)講究?jī)?nèi)外兼治，清代的醫(yī)學(xué)大師吳師機(jī)在《理瀹駢文》中講到：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”。中藥外治相對(duì)內(nèi)服藥物有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其抗炎消腫、清熱解毒的作用是通過(guò)局部皮膚的孔竅經(jīng)穴滲透、吸收、擴(kuò)散而到達(dá)病所起作用，避免了經(jīng)口服、靜脈給藥、肌內(nèi)注射等途徑而產(chǎn)生的藥物毒副作用。中藥封包技術(shù)作為中醫(yī)外治法中較為重要的一種，其選用具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、消炎止痛等功效的藥物成分，通過(guò)外敷直接作用在患處受損部位，使外敷藥中的有效因子通過(guò)皮膚吸收、擴(kuò)散到達(dá)病所后直接參與、抑制炎癥反應(yīng)，并且抑制周圍感覺神經(jīng)而起到局部鎮(zhèn)痛作用，起到抗炎性滲出、減輕組織水腫的作用[15]。除極少數(shù)患者皮膚發(fā)生發(fā)紅、瘙癢等輕度過(guò)敏癥狀外，該項(xiàng)技術(shù)具有操作安全、簡(jiǎn)單方便、效果顯著、無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，所以被廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，中藥封包外敷技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其是在中醫(yī)院，被普遍應(yīng)用于治療各種疾病，如跌打損傷、腰腿疼痛、關(guān)節(jié)腫痛等，并且有良好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理及滑膜切除術(shù)后中藥封包外敷治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了良好的臨床效果，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)外兼治及中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的優(yōu)勢(shì)。但本研究病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)或者多中心的研究，以及前瞻性的對(duì)照研究，才有更好的說(shuō)服力。