二三級(jí)醫(yī)院護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素分析

郭 萍 田 甜 羅堯岳 余曉云 李梅枝 呂婷婷 諶一凡 周志明

1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院急診科，湖南衡陽(yáng) 421000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208；3.重慶市中醫(yī)院護(hù)理部，重慶 400011；4.湖南省腦科醫(yī)院護(hù)理部，湖南長(zhǎng)沙 410000；5.長(zhǎng)沙市第一社會(huì)福利院行政部門(mén)，湖南長(zhǎng)沙 410007

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)患沖突日益突出，其主要的原因在于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)懷不夠，當(dāng)前管理者關(guān)注的焦點(diǎn)應(yīng)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[1-2]。醫(yī)學(xué)敘事能力是通過(guò)傾聽(tīng)接受、消化吸收、分析解讀患者的困境并給予回應(yīng)的能力，其核心是共情和反思[3]。研究表明，擁有較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)敘事能力可使醫(yī)護(hù)和患者之間更好地交流，拉近醫(yī)護(hù)與患者之間的距離，促進(jìn)人文關(guān)懷的落實(shí)[4]。護(hù)士作為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主體，其敘事能力直接影響護(hù)患關(guān)系和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。目前，我國(guó)護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的現(xiàn)狀及影響因素的研究十分有限，本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查，了解二三級(jí)醫(yī)院護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的現(xiàn)狀并探討影響因素，為管理者制訂護(hù)士醫(yī)學(xué)敘述能力培訓(xùn)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采取分層整群隨機(jī)抽樣法，于2022年3月7—25日進(jìn)行調(diào)查，將重慶市分為中、東、西、南、北五個(gè)區(qū)域，采用隨機(jī)化的方法在每個(gè)區(qū)域抽取一個(gè)城市，每個(gè)城市中抽取四所醫(yī)院（二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院各2所），共20所醫(yī)院。使用隨機(jī)數(shù)表法在每所醫(yī)院抽取6個(gè)科室，將科室所有護(hù)士納入研究中。本調(diào)查得到重慶市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。醫(yī)院納入標(biāo)準(zhǔn)：①公立醫(yī)院；②二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院，符合《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》[5]。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲得執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)完成的護(hù)士；②在當(dāng)前醫(yī)院工作滿3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)或休假者；②實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士及規(guī)培護(hù)士。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問(wèn)卷填寫(xiě)的內(nèi)容前后存在明顯的邏輯錯(cuò)誤；②問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間＜150 s。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、工作年限、醫(yī)院等級(jí)、聘用形式、敘事護(hù)理知曉程度、是否愿意在醫(yī)院推廣敘事護(hù)理。

1.2.2 醫(yī)學(xué)敘事能力量表 本研究采用馬婉貞等[6]的醫(yī)學(xué)敘事能力量表，該量表包括3個(gè)維度27個(gè)條目，分別為關(guān)注傾聽(tīng)（9個(gè)條目）、理解回應(yīng)（12個(gè)條目）、反思再現(xiàn)（6個(gè)條目）。該量表采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～7分，另?xiàng)l目4、11為反向計(jì)分，總分是189分，得分越高表明醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.950，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.960。

1.3 資料收集方法

通過(guò)問(wèn)卷星進(jìn)行資料收集，調(diào)查前研究者與各醫(yī)院主管部門(mén)建立聯(lián)系，發(fā)放時(shí)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，詳細(xì)介紹問(wèn)卷填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)。由各科護(hù)士長(zhǎng)將問(wèn)卷星鏈接發(fā)至科室護(hù)士的QQ群或微信群。題目設(shè)置為必答題。本調(diào)查問(wèn)卷共收回1635份，其中有效問(wèn)卷1519份，回收有效率為92.91%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分

二三級(jí)醫(yī)院護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（154.09±22.63）分，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分（n=1519，分，x ± s）

2.2 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的單因素分析

護(hù)士的不同性別、婚姻狀況、聘用形式醫(yī)學(xué)敘事能力總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；不同年齡、醫(yī)院等級(jí)、工作年限、學(xué)歷、職稱、敘事護(hù)理知曉程度以及是否愿意在醫(yī)院推廣敘事護(hù)理的醫(yī)學(xué)敘事能力總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的單因素分析（n=1519，x ± s）

2.3 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析

以護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)院等級(jí)、敘事護(hù)理的知曉程度、是否愿意在醫(yī)院推廣敘事護(hù)理是護(hù)士醫(yī)學(xué)敘述能力總分的影響因素（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析

3 討論

3.1 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平

本研究發(fā)現(xiàn)，重慶市二三級(jí)醫(yī)院護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平，本研究中的69.71%護(hù)士對(duì)醫(yī)學(xué)敘事知識(shí)不熟悉，缺乏相關(guān)知識(shí)，與馬婉貞等[7]調(diào)查的結(jié)果相似。3個(gè)維度中，反思再現(xiàn)條目均分得分最高，對(duì)患者敘事的反思和分析能力較強(qiáng)；而關(guān)注傾聽(tīng)低，表明護(hù)士?jī)A聽(tīng)回應(yīng)患者心聲能力較低，與田麗等[8]研究結(jié)果不一致，本研究中工作年限＞5年的護(hù)士占比78.60%和護(hù)師及以上職稱占比82.42%，這類(lèi)護(hù)士臨床實(shí)踐長(zhǎng)，能敏銳地從患者敘事中共情互動(dòng)和所能給予的幫助，導(dǎo)致其反思再現(xiàn)能力較強(qiáng)。管理者應(yīng)重視護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)，綜合運(yùn)用新聞報(bào)道、公眾號(hào)、短視頻、線下培訓(xùn)等多種方式，構(gòu)建醫(yī)院多維度的敘事空間及醫(yī)學(xué)敘事生態(tài)，促進(jìn)護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力提高。

3.2 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素分析

3.2.1 醫(yī)院等級(jí) 本研究顯示，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士敘事能力高于二級(jí)醫(yī)院。分析主要原因有以下兩點(diǎn)：其一，三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療資源、科研條件及高端人才引進(jìn)優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士在對(duì)敘事理念的認(rèn)知和臨床實(shí)踐能力更具優(yōu)勢(shì)[9]。其二，三級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和患者滿意度要求更高，更重視溝通技能培訓(xùn)[10]。然而護(hù)士更能關(guān)注傾聽(tīng)患者訴求，理解并回應(yīng)患者的敘述，使醫(yī)療護(hù)理人性化。因此，結(jié)合政策導(dǎo)向，應(yīng)加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)三級(jí)對(duì)二級(jí)醫(yī)院的“對(duì)口幫扶”，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院協(xié)同發(fā)展。同時(shí)二級(jí)醫(yī)院應(yīng)注重患者就醫(yī)滿意度

和體驗(yàn)，應(yīng)采取多途徑多形式系統(tǒng)化專業(yè)化的敘事護(hù)理課程培訓(xùn)，提高護(hù)士敘事能力。

3.2.2 年齡 結(jié)果顯示，年齡越大護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力越高，與楊恒等[11]研究類(lèi)似。年齡小的護(hù)士由于技能的生疏和需要面對(duì)醫(yī)院各種理論和實(shí)踐的考核，其主要精力集中在提升自己工作技能水平和理論考試上，缺乏時(shí)間和相應(yīng)的知識(shí)儲(chǔ)備去從醫(yī)學(xué)敘事角度上解決患者的問(wèn)題。但研究發(fā)現(xiàn)想要國(guó)內(nèi)年輕的護(hù)理工作者在面對(duì)病人時(shí)去花費(fèi)時(shí)間和精力去傾聽(tīng)患者的想法[12]，需具備醫(yī)學(xué)敘事的能力和足夠的時(shí)間。醫(yī)院應(yīng)采取多種形式對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)，不僅注重臨床專業(yè)技能的培訓(xùn)，還需培訓(xùn)醫(yī)學(xué)敘事的相關(guān)知識(shí)。

3.2.3 敘事護(hù)理的知曉度 結(jié)果顯示，敘事護(hù)理知曉度與護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力呈正相關(guān)，與馬婉貞[7]研究結(jié)果一致。醫(yī)學(xué)敘事能力反映了護(hù)士對(duì)患者的困境傾聽(tīng)共情、及時(shí)回應(yīng)的知識(shí)、態(tài)度[3]?；谥R(shí)-態(tài)度-行為理論，醫(yī)學(xué)敘述能力與敘事知識(shí)的知曉度密切相關(guān)。因此，提高護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的知曉度，醫(yī)院多開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)能力的培訓(xùn)、講座及學(xué)術(shù)活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)敘事的認(rèn)知并使其掌握敘事實(shí)踐方法應(yīng)用于臨床。同時(shí)，建議管理者將敘事醫(yī)學(xué)納入護(hù)士核心能力的培訓(xùn)體系，制訂培訓(xùn)手冊(cè)，建立規(guī)范化的培訓(xùn)方案，采取理論授課與實(shí)踐相結(jié)合方式，從而提升護(hù)士敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐能力。

3.2.4 愿意在醫(yī)院推廣敘事護(hù)理 敘事醫(yī)學(xué)有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加患者治療依從性，提高患者就醫(yī)滿意度和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院形象[13-14]。結(jié)果表明，愿意在醫(yī)院推廣敘事護(hù)理的護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平高。其主要原因可能在于愿意在醫(yī)院推廣敘事護(hù)理的護(hù)士比較認(rèn)可醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)能夠?qū)ψ约罕緦I(yè)的理念、知識(shí)和能力起到促進(jìn)作用。他們也愿意通過(guò)不斷地自我學(xué)習(xí)，解決自己工作中所遇到的問(wèn)題[15]。因此良性循環(huán)促進(jìn)其醫(yī)學(xué)敘事能力的不斷提升。

3.2.5 其他因素 本研究單因素結(jié)果顯示不同職稱、工作年限和學(xué)歷護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力水平比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未進(jìn)入回歸方程，其原因如下:其一，可能與本研究納入的高職稱（副主任護(hù)師及以上為4.39%）和高學(xué)歷（碩士以上為1.77%）的護(hù)士較少有關(guān)。其二，近幾年，隨著國(guó)際化視野人才的回流，給國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校帶來(lái)了國(guó)外先進(jìn)的理念，從而推動(dòng)了國(guó)內(nèi)具有醫(yī)學(xué)敘事能力的畢業(yè)生出現(xiàn)，使一批新進(jìn)低職稱、工作年限短的護(hù)理工作者也具備了相應(yīng)的醫(yī)學(xué)敘述的概念。

4 小結(jié)

綜上所述，護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平，有待提高。年齡、醫(yī)院等級(jí)、敘事護(hù)理知曉度和愿意在醫(yī)院推廣敘事護(hù)理是其主要影響因素。醫(yī)院管理者應(yīng)高度關(guān)注其影響因素，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，為醫(yī)學(xué)敘事能力的發(fā)展提供開(kāi)發(fā)、支持的環(huán)境，促進(jìn)護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的提升。本研究不足之處：使用的量表未構(gòu)建全國(guó)截?cái)嘀岛统Ｄ?，原始量表參考值證據(jù)不足，尚不可推廣至全國(guó)護(hù)理人員；其次，今后需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本多中心的研究，為深入研究護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力提供參考。