我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行模式的優(yōu)化路徑
——以二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型實(shí)踐為例

曾泉海， 凌文豪

(河南大學(xué) 哲學(xué)與公共管理學(xué)院， 河南 開(kāi)封 475004)

中國(guó)共產(chǎn)黨第二十次全國(guó)代表大會(huì)報(bào)告再次強(qiáng)調(diào)實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略,“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。這是以習(xí)近平同志為核心的黨中央立足于中華民族偉大復(fù)興戰(zhàn)略全局，針對(duì)新時(shí)代我國(guó)人口老齡化的新趨勢(shì)、新特點(diǎn)做出的重大戰(zhàn)略部署。《2021年國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2021年末，我國(guó)65歲及以上人口占比達(dá)14.2%[1]，已達(dá)到聯(lián)合國(guó)確定的進(jìn)入中度老齡化國(guó)家的劃分標(biāo)準(zhǔn)(65歲及以上人口比例大于14%)。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所林寶教授預(yù)測(cè)，基于聯(lián)合國(guó)確定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)前總和生育率保持在1.3的情況下，我國(guó)最晚將于2033年左右進(jìn)入重度老齡化社會(huì)(65歲及以上人口比例大于21%)，2045年以前進(jìn)入極度老齡化社會(huì)(65歲及以上人口比例大于28%)[2]。伴之而來(lái)的是我國(guó)患病和失能老年人數(shù)量的逐年上升。國(guó)家衛(wèi)健委最新數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，我國(guó)大約有1.9億老年人患有慢性病，另外還有4 000萬(wàn)失能老人[3]。根據(jù)全國(guó)老齡委的預(yù)測(cè)，我國(guó)的失能老年人將在2030年增長(zhǎng)到6 168萬(wàn)，2050年進(jìn)一步增長(zhǎng)到9 750萬(wàn)[4]?？梢?jiàn)，在人口老齡化、高齡化提速與加劇的背景下，老年人將面臨更為嚴(yán)峻的養(yǎng)老、疾病和失能風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷增強(qiáng)。2013年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，首次提出推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合[5]。2015年11月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等九部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作全面啟動(dòng)[6]。2020年9月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)的通報(bào)》，呼吁各地借鑒典型經(jīng)驗(yàn)做法，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作持續(xù)健康發(fā)展[7]。我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐在國(guó)家政策的大力支持下，迎來(lái)了發(fā)展的絕佳時(shí)機(jī)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老服務(wù)供給方式，在實(shí)踐過(guò)程中形成了不同的服務(wù)模式。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式主要按三種不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分：一是提供醫(yī)療服務(wù)的方式不同；二是籌辦主體不同；三是服務(wù)形式不同[8]。但無(wú)論是哪一種劃分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最終目的都在于“養(yǎng)”，即滿(mǎn)足老年人的健康和養(yǎng)老需求。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難點(diǎn)在“醫(yī)”，“醫(yī)”為“養(yǎng)”提質(zhì)增能。從供需關(guān)系看，“醫(yī)”是供給側(cè)，處于主導(dǎo)地位，而“養(yǎng)”是需求側(cè)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能否實(shí)現(xiàn)，主要取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意愿和參與程度[9]。近年來(lái)，我國(guó)二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院(1)本文所指的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院均為二級(jí)公立醫(yī)院和三級(jí)公立醫(yī)院，以下均簡(jiǎn)稱(chēng)二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院。在核心競(jìng)爭(zhēng)力上差距較大，在主客觀因素的共同影響下，二級(jí)醫(yī)院年門(mén)診量和床位使用率普遍下降，發(fā)展舉步維艱。《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率分別為97.5%、81.6%、54.7%、49.7%和57.5%，且病床使用率呈現(xiàn)逐年降低的趨勢(shì)[10]。顯然，三級(jí)醫(yī)院在政策、資源等方面都具有更大的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，牽引著患者的就醫(yī)流向，這也相應(yīng)的讓二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源出現(xiàn)了較大閑置。面對(duì)發(fā)展困境，二級(jí)醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，拓展新的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的新路徑。本文在分析二級(jí)醫(yī)院當(dāng)前面臨的發(fā)展問(wèn)題的基礎(chǔ)上，分類(lèi)比較、綜合分析當(dāng)前我國(guó)東、中、西部地區(qū)部分二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功經(jīng)驗(yàn)，嘗試從二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的視角為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行模式的優(yōu)化探索出一條符合我國(guó)國(guó)情、民情的路徑。

一、當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院發(fā)展面臨的問(wèn)題

(一)醫(yī)療收入下降，生存堪憂(yōu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本收入主要包括財(cái)政撥款和事業(yè)收入等，事業(yè)收入又涵括醫(yī)療收入、科教收入、上級(jí)補(bǔ)助等。其中醫(yī)療收入是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和經(jīng)營(yíng)狀況的重要指標(biāo)，是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源。通過(guò)分析2012年—2019年我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收入年均增長(zhǎng)率為7.01%，而醫(yī)療支出的年均增長(zhǎng)率為8.80%[11]。與此同時(shí)，我國(guó)二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收支結(jié)余逐年減少，2019年為486.4萬(wàn)元，較2012年減少596.6萬(wàn)元，醫(yī)療盈余率也從2012年的14.61%下降到2019年的4.08%，二級(jí)公立醫(yī)院正面臨收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，三級(jí)公立醫(yī)院是全省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集地，對(duì)患者具有絕對(duì)的虹吸作用，牽引著患者的就醫(yī)流向[12]。《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院診療人次為205 701.2萬(wàn)，占比達(dá)到53.5%，而二級(jí)醫(yī)院的診療人次僅為134 342.5萬(wàn)，占比35%[10]。學(xué)者邵志民、田曉潔通過(guò)對(duì)上海市的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者在生病時(shí)首選三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院以及基層醫(yī)院的占比分別為46.0%、15.7%和38.3%[13]。可見(jiàn)，在三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得較快發(fā)展的情況下，我國(guó)二級(jí)醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療收入呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì)，其發(fā)展正面臨較大阻力。

(二)資源配置不均，人才短缺

醫(yī)療資源主要包括醫(yī)療設(shè)備資源、技術(shù)資源和人才資源等。近年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院的病床數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均呈現(xiàn)相同的發(fā)展趨勢(shì)——逐漸向三級(jí)醫(yī)院聚集，三項(xiàng)醫(yī)療資源在三級(jí)醫(yī)院的占比分別從2010年的25.88%、23.50%和19.77%增長(zhǎng)到2018年的35.00%、34.25%和29.82%，而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比則分別從28.97%、38.61%和46.12%下降到21.59%、32.32%和40.96%，這表明大醫(yī)院在衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)越來(lái)越重要的地位，相較之下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變得更加弱勢(shì)[14]?！?020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)有1 044 797人，而二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)分別是791 228人和169 470人[10]，二級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)遠(yuǎn)少于三級(jí)醫(yī)院。與此同時(shí)，2019年我國(guó)三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的數(shù)量分別是2 749所、9 687所和11 264所[10]，二級(jí)醫(yī)院的數(shù)量約為三級(jí)醫(yī)院的3.5倍，而其執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)僅為三級(jí)醫(yī)院的0.76倍。由此可見(jiàn)，我國(guó)二級(jí)醫(yī)院的人才配比遠(yuǎn)落后于三級(jí)醫(yī)院，人才相對(duì)短缺。相關(guān)研究也關(guān)注到這一問(wèn)題，例如學(xué)者林紹靜基于濟(jì)南市二級(jí)醫(yī)院的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院因其特殊的功能定位和規(guī)模實(shí)力，在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中面臨很多困境，人才流失現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，已經(jīng)影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展[15]。此外，級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的醫(yī)療資源越豐富，就越能夠吸引更多的資金、技術(shù)和人才,這就造成了醫(yī)療資源配置的更加不均衡。在醫(yī)療資源較為豐富的城市地區(qū)，三級(jí)醫(yī)院的分布較多，并且存在二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)半徑與三級(jí)醫(yī)院高度重合的現(xiàn)象，這也讓二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源出現(xiàn)了被動(dòng)閑置，這無(wú)疑給二級(jí)醫(yī)院帶來(lái)了巨大的生存和發(fā)展壓力。

(三)政策支持不足，步履維艱

“發(fā)展兩頭，調(diào)整中央”是我國(guó)整合區(qū)域醫(yī)療資源的整體思路，即以建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心和做強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力為工作重心[16]。近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生健康部門(mén)政策支持的重點(diǎn)主要放在綜合實(shí)力較強(qiáng)、資源豐富的三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療制度的不斷推進(jìn)下，享受到的政策紅利也在不斷增多，而城市二級(jí)醫(yī)院則處于“夾縫中求生存”的尷尬處境，既無(wú)法在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，也無(wú)法享受到政策照顧給予的發(fā)展機(jī)遇，逐步陷入生存困境[17]。以國(guó)務(wù)院、原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委1997—2017年出臺(tái)的34項(xiàng)關(guān)于分級(jí)診療制度的政策文本為例，將34項(xiàng)政策文本中的具體政策進(jìn)行編碼，政策文本中涉及三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頻次分別占比18.88%、29.72%和51.4%[18]。據(jù)此，我們可以發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院憑借技術(shù)、人才、資金等優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中占據(jù)主導(dǎo)地位；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借助國(guó)家“藥品零差率”“首診制”“雙向轉(zhuǎn)診”等一系列優(yōu)惠政策，在衛(wèi)生服務(wù)體系改革中發(fā)揮了重大作用[19]。二級(jí)醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，在醫(yī)療聯(lián)合體(2)醫(yī)療聯(lián)合體是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村衛(wèi)生所組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，目的是為了解決人民群眾看病難的問(wèn)題。建設(shè)以及分級(jí)診療(3)分級(jí)診療是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。目前我國(guó)正在推動(dòng)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局。制度推行中發(fā)揮著承上啟下的作用。例如二級(jí)醫(yī)院在幫助三級(jí)醫(yī)院分流患者、承擔(dān)公共衛(wèi)生職能和指導(dǎo)幫扶社區(qū)衛(wèi)生中心等方面具有不可替代的作用[17]。然而，當(dāng)前國(guó)家政策關(guān)注和支持的重心雖正從三級(jí)醫(yī)院下移，但更多還是集中于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)院正面臨著夾縫求生的尷尬處境。為此，在綜合分析二級(jí)醫(yī)院面臨的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)與風(fēng)險(xiǎn)等基礎(chǔ)上，推動(dòng)二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型與創(chuàng)新發(fā)展迫在眉睫。

二、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)

近年來(lái)，我國(guó)二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展面臨著醫(yī)療收入較低、資源配置不均以及政策支持不足等多方面的生存與發(fā)展問(wèn)題，生存前景堪憂(yōu)。探索一條適合二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的有效路徑已迫在眉睫。在實(shí)施“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略”和“2030健康中國(guó)戰(zhàn)略”背景下，促進(jìn)健康老齡化是當(dāng)前我國(guó)政府積極應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)的重要頂層戰(zhàn)略舉措。這為我國(guó)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、打造老年專(zhuān)科醫(yī)院提供了思路。二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個(gè)系統(tǒng)，其中最主要的便是醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)子系統(tǒng)，二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是否有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)來(lái)做支撐？答案是肯定的。下文將從二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論與實(shí)踐方面進(jìn)行具體分析。

(一)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論基礎(chǔ)

嵌入理論最早由匈牙利政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家卡爾·波蘭尼在《大轉(zhuǎn)型：我們時(shí)代的政治經(jīng)濟(jì)起源》一書(shū)中提出。嵌入理論認(rèn)為個(gè)體嵌入到周?chē)沫h(huán)境中，其行為受到環(huán)境因素的影響。波蘭尼開(kāi)創(chuàng)性地將嵌入理論引入到經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)之中，并認(rèn)為經(jīng)濟(jì)行為都是在社會(huì)關(guān)系中產(chǎn)生，必須考慮社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)對(duì)其的制約和影響[20]。隨后，格蘭諾維特、祖京、迪馬吉奧和哈格多恩等學(xué)者在此基礎(chǔ)上對(duì)嵌入理論做出了進(jìn)一步的拓展與延伸。

嵌入理論不僅強(qiáng)調(diào)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的主體合作，也強(qiáng)調(diào)在一定程度上謀求技術(shù)支持以實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的重塑和嵌入[21]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是促使“醫(yī)養(yǎng)資源”嵌入到養(yǎng)老服務(wù)體系中的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)通過(guò)主體合作來(lái)搭建服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)策略和資源的利用產(chǎn)生嵌入性，這與嵌入理論的邏輯不謀而合。故此，嵌入理論在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)、模式等具體研究方面經(jīng)常被使用。

我們將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和模式分析納入到嵌入理論的視野中，不難發(fā)現(xiàn)，二級(jí)醫(yī)院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)本身是一種嵌入性的服務(wù)，它涉及養(yǎng)老和醫(yī)療兩個(gè)系統(tǒng)。雖然嵌入理論不能簡(jiǎn)單的等同于嵌入性服務(wù)，但嵌入理論的核心觀點(diǎn)同樣適用于研究嵌入性服務(wù)。二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅涉及養(yǎng)老和醫(yī)療兩個(gè)系統(tǒng)在功能上的互相疊加，更囊括兩個(gè)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)之間的融合與互動(dòng)，兩者融合發(fā)展共同嵌入醫(yī)院內(nèi)部，具體嵌入原理如圖1所示。

(二)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐依據(jù)

在積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐過(guò)程中，我國(guó)形成了一大批二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功典型案例，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。為總結(jié)推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功經(jīng)驗(yàn)與做法，進(jìn)一步加強(qiáng)合作交流，我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)與世界衛(wèi)生組織(WHO)共同開(kāi)展2018—2019雙年度合作項(xiàng)目“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在中國(guó)的最佳實(shí)踐”，并于2019年12月評(píng)選和公布了200例全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)名單。在公布的名單中，有20個(gè)案例屬于二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型實(shí)踐，這些典型案例為我國(guó)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了扎實(shí)的實(shí)踐依據(jù)?？紤]到我國(guó)東、中、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化及政策扶持力度等方面的差異，本文參考全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)名單，結(jié)合實(shí)地調(diào)研，從東、中、西部地區(qū)選擇了三家二級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行分析，深入探討其轉(zhuǎn)型發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功經(jīng)驗(yàn)，希望能夠?yàn)槲覈?guó)其他二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型提供參考和借鑒，為下一步深入探索我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式優(yōu)化、推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋提供實(shí)踐依據(jù)。三家二級(jí)綜合醫(yī)院的基本情況如表1所示。

表1 三家二級(jí)醫(yī)院的開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合轉(zhuǎn)型實(shí)踐的具體情況

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容的多樣化

伴隨著人口老齡化、高齡化的提速與加劇，隨之而來(lái)的是老年人不斷增長(zhǎng)的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求。“醫(yī)中有養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”和“醫(yī)養(yǎng)融合”已成為老年人晚年生活中不可或缺的重要組成部分，“養(yǎng)老”和“醫(yī)療”緊密相關(guān)?！梆B(yǎng)”是目的，“醫(yī)”是手段，二級(jí)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療能力和診療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，是積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要抓手。雖然不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在一定的差異，但二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型走老年專(zhuān)科醫(yī)院的新路徑，已經(jīng)成為“健康老齡化”戰(zhàn)略背景下我國(guó)積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的一種新模式。二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并逐步轉(zhuǎn)型成老年專(zhuān)科醫(yī)院，有助于盤(pán)活醫(yī)院的閑置資源、提高老年人對(duì)醫(yī)院的信任度以及幫助醫(yī)院爭(zhēng)取到更多的政策支持和財(cái)政投入，從而推動(dòng)醫(yī)院的健康發(fā)展[22]。三家二級(jí)醫(yī)院基于老年人的不同年齡、健康狀況和失能程度，針對(duì)性的為老年人群體提供多樣化、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。其提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體情況，見(jiàn)圖2。

圖2 三家二級(jí)醫(yī)院提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)情況

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合參與主體的多元化

通過(guò)對(duì)三家二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)分析，可以發(fā)現(xiàn)“醫(yī)中有養(yǎng)”模式是二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一種必然選擇。一方面，公立醫(yī)院擁有較好的醫(yī)療資源和較高的公眾認(rèn)可度，相較于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療窗口并依法開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公立醫(yī)院則更能獲得老年人的信任；另一方面，二級(jí)醫(yī)院當(dāng)前存在不同程度的資源閑置，具備了開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)所需要的醫(yī)療技術(shù)條件。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民政、衛(wèi)健和醫(yī)保等多個(gè)系統(tǒng)，涵蓋的范圍不僅有各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及政府部門(mén)，還包括各類(lèi)高等院校和社會(huì)組織。為了更好地整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，應(yīng)在堅(jiān)持醫(yī)院發(fā)揮主導(dǎo)作用的同時(shí)，積極吸收多元主體的參與。東莞市東坑醫(yī)院護(hù)理院是東莞首個(gè)“廣東省五星級(jí)”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也是東莞首個(gè)老年護(hù)理(護(hù)理員)培訓(xùn)基地，因此該護(hù)理院本身即擁有大批專(zhuān)科護(hù)士。通過(guò)與國(guó)內(nèi)高等院校合作，該院向合作單位定向輸送專(zhuān)業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)人才。同時(shí)，其主管單位東莞市東坑醫(yī)院住院部定期派專(zhuān)科醫(yī)生到護(hù)理院出診，協(xié)助診斷并提供治療方案，以此建立起多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的醫(yī)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，為老人提供全方位、精準(zhǔn)化的“多對(duì)一”健康服務(wù)[23]。開(kāi)封是國(guó)家第二批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)城市之一，2021年開(kāi)封市政府印發(fā)《開(kāi)封市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行辦法》，并明確于2021年1月1日起正式實(shí)施，其中首次將重度失能人員護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保政策范疇。開(kāi)封市隴海鐵路醫(yī)院在此契機(jī)下，借助“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，以“全院聯(lián)動(dòng)多元化服務(wù)方式”為保障，建立了開(kāi)封市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)格化管理”，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參與主體[24]。中鐵一局集團(tuán)西安中心醫(yī)院依托自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，將護(hù)理院嵌入醫(yī)院住院大樓之中，以便為老年人提供及時(shí)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。中鐵一局集團(tuán)西安中心醫(yī)院護(hù)理院內(nèi)分設(shè)了“養(yǎng)護(hù)區(qū)”和“醫(yī)療區(qū)”，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制充分利用全院的醫(yī)養(yǎng)資源，充分調(diào)動(dòng)了全院不同科室醫(yī)護(hù)人員的參與。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)作模式的規(guī)范化

在探索建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的過(guò)程中，我國(guó)形成了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭四種相對(duì)成熟的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式之間相互補(bǔ)充、合力共建，致力于推進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全面覆蓋。三家二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)的典型代表，都是依托自身專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)能力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并嵌入在醫(yī)院內(nèi)部。但三家醫(yī)院在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體運(yùn)作模式上還存在不同，表現(xiàn)出明顯的多樣性。東莞市東坑醫(yī)院借助第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位建設(shè)的契機(jī)，在結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)并把握老齡社會(huì)需求的基礎(chǔ)上，打造了“規(guī)范醫(yī)療+專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老”的特色服務(wù)模式。老年人入院時(shí)，護(hù)理院會(huì)根據(jù)其自理能力將其劃分為特護(hù)或一、二、三級(jí)護(hù)理對(duì)象，并根據(jù)老年人的健康情況實(shí)現(xiàn)護(hù)理院與相關(guān)科室會(huì)診的雙向轉(zhuǎn)診[23]。開(kāi)封市隴海鐵路醫(yī)院根據(jù)老年人“一人多病”的患病特點(diǎn)，確定了“大綜合小專(zhuān)科”的發(fā)展方向，全力打造“既全又專(zhuān)”的多學(xué)科協(xié)作的、更有利于老年患者的診斷體系[24]。同時(shí)，抓住長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在開(kāi)封試點(diǎn)的契機(jī)，開(kāi)封市隴海鐵路醫(yī)院爭(zhēng)取到“開(kāi)封市老年醫(yī)院”“開(kāi)封市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位”建設(shè)的機(jī)會(huì)，首次將重度失能人員護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，有效減輕了失能人員的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中鐵一局集團(tuán)西安中心醫(yī)院安排專(zhuān)業(yè)人員對(duì)老年人進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、心理、安全等全面評(píng)估，確定養(yǎng)護(hù)級(jí)別，隨后將老年人安排至“醫(yī)療區(qū)”或“養(yǎng)護(hù)區(qū)”，根據(jù)老年人的實(shí)際情況進(jìn)行雙向診斷[25]。

三、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的困難

(一)政策支持有待加強(qiáng)

2015年11月，國(guó)家發(fā)改委等9部門(mén)印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，首次提倡二級(jí)以上綜合醫(yī)院要開(kāi)設(shè)老年病科，做好老年慢性病防治和康復(fù)護(hù)理相關(guān)工作[6]。2022年7月，國(guó)家衛(wèi)健委等11部門(mén)印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中提及推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，支持醫(yī)療資源豐富地區(qū)的二級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，開(kāi)展康復(fù)、護(hù)理以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[26]。從政策推進(jìn)的歷程中可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策文件中僅有兩次提到鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但就如何具體推動(dòng)二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚未出臺(tái)配套的支持政策。近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)健部門(mén)整合區(qū)域醫(yī)療資源主要貫徹“發(fā)展兩頭，調(diào)整中央”的思路，政策支持的重點(diǎn)主要放在綜合實(shí)力較強(qiáng)、資源豐富的三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療制度的不斷推進(jìn)下，享受到的政策紅利也在不斷增多[16-17]。然而，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院雖具備了提供養(yǎng)老服務(wù)所需要的醫(yī)療技術(shù)條件，但目前繁重的醫(yī)療工作已使其提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動(dòng)力嚴(yán)重不足。同樣，一級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于醫(yī)療服務(wù)資源與服務(wù)能力有限，既無(wú)條件又無(wú)動(dòng)力，無(wú)法完全獲得老年人的信任。這使得二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為當(dāng)前推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重點(diǎn)突破口。所以，國(guó)家針對(duì)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的配套政策亟需加強(qiáng)。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制尚不健全

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的核心內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要方式。目前，我國(guó)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)取得了一些成功的經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式優(yōu)化及推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。但由于缺乏長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)發(fā)展還存在許多不足。在管理機(jī)制方面，二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民政、衛(wèi)健、人社、醫(yī)保等多個(gè)職能部門(mén)以及個(gè)人、家庭和社會(huì)等利益相關(guān)方，各職能部門(mén)的管理職能及業(yè)務(wù)范圍存在著交叉、重疊的情況，一定程度上存在“政出多門(mén)、多頭管理”“權(quán)責(zé)不清”“資源整合難度大”等管理困難。在資金保障機(jī)制方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國(guó)的發(fā)展歷程還不到十年，持續(xù)、穩(wěn)健的資金保障機(jī)制仍不健全，這給我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)與高質(zhì)量發(fā)展帶來(lái)了挑戰(zhàn)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并沒(méi)有形成獨(dú)立的“資金池”，大部分的費(fèi)用來(lái)源于老年人為服務(wù)項(xiàng)目的付費(fèi)，僅住院和門(mén)診的相關(guān)開(kāi)銷(xiāo)可參與醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)。在多元主體參與機(jī)制方面，我國(guó)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要側(cè)重于充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的優(yōu)勢(shì)，在進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合參與主體方面還有所欠缺。

(三)醫(yī)療與養(yǎng)老結(jié)合的水平缺乏評(píng)價(jià)指標(biāo)

從2013年9月國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中正式提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念開(kāi)始，到2022年7月國(guó)家衛(wèi)健委等11個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)歷了起步探索、深度發(fā)展和提質(zhì)增效改革三個(gè)發(fā)展階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作在實(shí)踐中已經(jīng)取得了豐富成效。然而目前尚缺乏一套全面、完整、具有可操作性的指標(biāo)體系來(lái)衡量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的質(zhì)量水平。以二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為例，當(dāng)前試點(diǎn)工作已取得一定成績(jī)，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)業(yè)態(tài)已具有相當(dāng)規(guī)模，亟待通過(guò)開(kāi)展科學(xué)的評(píng)價(jià)考核工作，以明確我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀、不足與改進(jìn)路徑[27]。在2030年健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，構(gòu)建一套適應(yīng)我國(guó)國(guó)情并具有一定科學(xué)性和普適性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系意義重大。衡量二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量水平的落腳點(diǎn)在哪？二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵在哪？這個(gè)“結(jié)合”的標(biāo)準(zhǔn)和要求是什么？對(duì)這些問(wèn)題的回答能夠幫助我們更為準(zhǔn)確、全面的理解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵，更好的推動(dòng)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，從而為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式優(yōu)化以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋提供參考和借鑒。

四、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)化路徑

(一)完善政策支持，加強(qiáng)政府引導(dǎo)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略以及2030年健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，積極響應(yīng)我國(guó)健康老齡化政策的一種新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過(guò)程中政策支持不足的問(wèn)題，政府應(yīng)充分發(fā)揮自身的主導(dǎo)和布局作用，切實(shí)增強(qiáng)政策保障能力。為此，在落實(shí)2022年7月《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中完善支持政策要求的基礎(chǔ)上，通過(guò)構(gòu)建強(qiáng)有力的政策支持系統(tǒng)，進(jìn)一步推進(jìn)二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。政府可以從完善價(jià)格政策、加大保險(xiǎn)支持、盤(pán)活土地資源以及落實(shí)財(cái)稅優(yōu)惠等方面強(qiáng)化政策支持力度。在完善價(jià)格政策方面，二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的收入單獨(dú)核算或單列備查賬管理，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要綜合考慮服務(wù)成本、供求關(guān)系、群眾承受能力等因素，原則上由價(jià)格主管部門(mén)核定后執(zhí)行，具備招標(biāo)條件的，鼓勵(lì)通過(guò)招標(biāo)方式確定[27]。在加大保險(xiǎn)支持方面，要加快完善醫(yī)療保障政策，及時(shí)將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，將二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需的相關(guān)護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。在盤(pán)活土地資源方面，若需擴(kuò)大二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的空間和范圍，在政策支持的情況下可將醫(yī)療衛(wèi)生用地、社會(huì)福利用地用于建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目。如：在城鎮(zhèn)允許盤(pán)活利用現(xiàn)有空閑商業(yè)用房、廠房、校舍、辦公用房、培訓(xùn)設(shè)施及其他設(shè)施提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；在農(nóng)村允許和鼓勵(lì)集體建設(shè)用地用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)[27]。在落實(shí)財(cái)稅優(yōu)惠方面，一方面，要加大對(duì)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展為老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院的財(cái)政支持力度，中央財(cái)政對(duì)老年醫(yī)院給予設(shè)備專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，地方財(cái)政對(duì)老年醫(yī)院按照“低于疾控機(jī)構(gòu)、高于醫(yī)院”安排財(cái)政預(yù)算，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展；另一方面，落實(shí)有關(guān)稅收優(yōu)惠政策，積極鼓勵(lì)和吸收社會(huì)力量參與到二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的領(lǐng)域，建立多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)投入機(jī)制。

(二)加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制建設(shè)，需要從管理機(jī)制、資金保障機(jī)制以及多元參與機(jī)制等方面共同發(fā)力。

在管理機(jī)制方面。首先，以立法的形式明確各部門(mén)定位與職責(zé)，完善政府管理機(jī)制和服務(wù)模式；其次，加快制定和完善統(tǒng)一、具體和可操作的職能部門(mén)橫向聯(lián)系的方式、方法與內(nèi)容，避免二級(jí)醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時(shí)各管理部門(mén)之間“條塊分割”的管理難題；最后，圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合利益相關(guān)主體，通過(guò)建立健全政務(wù)公開(kāi)體系和評(píng)估監(jiān)督體系來(lái)構(gòu)建權(quán)利保障制度。

在資金保障機(jī)制方面。首先，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金籌集渠道，通過(guò)構(gòu)建政府、社會(huì)、家庭以及老年人等利益相關(guān)主體為支撐的籌資體系，確保資金來(lái)源的充足與可持續(xù)；其次，將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入到醫(yī)保基金的統(tǒng)籌范圍，采取按照醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)資金的一定比例籌資，并根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則調(diào)整籌資比例；最后，借鑒長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)財(cái)政劃撥的方式以及調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金的資金結(jié)構(gòu)為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)籌集資金。

在多元主體參與機(jī)制方面。首先，從政府層面加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，增強(qiáng)政府在促進(jìn)多元主體參與過(guò)程中的引領(lǐng)作用；其次，進(jìn)一步擴(kuò)大二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參與主體，二級(jí)醫(yī)院要走出“院門(mén)”，進(jìn)入社區(qū)和家庭，將基層社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等諸多主體納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的體系中來(lái)；最后，啟動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，借助信息系統(tǒng)將老年人家庭、社區(qū)、日間照料中心以及各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相聯(lián)接，進(jìn)一步拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參與主體。

(三)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療與養(yǎng)老分別由衛(wèi)生健康和民政部門(mén)主管，政策制定與監(jiān)督管理分散于衛(wèi)健、民政、人社、醫(yī)保等多個(gè)部門(mén)。為加速醫(yī)、養(yǎng)服務(wù)的充分結(jié)合，近十年來(lái)我國(guó)出臺(tái)了多項(xiàng)有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策文件，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)展也取得了豐碩的成果。2015年11月，國(guó)家發(fā)改委等9部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本原則、發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施等進(jìn)行了說(shuō)明，進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合[6]。2016年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點(diǎn)任務(wù)分工方案》，其中明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作重點(diǎn)及負(fù)責(zé)單位[28]。從政策發(fā)展歷程中可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)任務(wù)在于資源共享與服務(wù)銜接，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的融合發(fā)展。

回歸到二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實(shí)踐中。二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最終評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在于是否滿(mǎn)足了老年人對(duì)健康與養(yǎng)老服務(wù)的需求；二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵在“合”，即推動(dòng)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的有機(jī)銜接；對(duì)于“結(jié)合”的標(biāo)準(zhǔn)和要求，“養(yǎng)”是目的，“醫(yī)”是手段，“醫(yī)”與“養(yǎng)”是否“結(jié)合”了，關(guān)鍵看醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)是否銜接融合，能否便捷共享[9]。因此，構(gòu)建二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量水平評(píng)價(jià)指標(biāo)的關(guān)鍵在于考核以下三個(gè)方面指標(biāo)：第一，二級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的整合程度；第二，二級(jí)醫(yī)院協(xié)同提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效率；第三，二級(jí)醫(yī)院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與老年人需求的匹配程度。通過(guò)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以推動(dòng)我國(guó)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行模式的高質(zhì)量發(fā)展。