住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)臨床本科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的影響

吳小兵 李曉丹 陳戎 李志發(fā) 羅超元 黃南祺

醫(yī)學(xué)教育是一門極其重視臨床實(shí)踐的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是本科醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的重要過程，是培養(yǎng)其臨床綜合能力并由學(xué)生向醫(yī)生身份轉(zhuǎn)換的重要平臺(tái)。自教育部、衛(wèi)生健康委員會(huì)等7 部門2013 年12 月印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》至今，全國各省市各醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）[1]。住培是指住院醫(yī)師在臨床帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下參與臨床實(shí)踐，通過規(guī)范化的培訓(xùn)，獲得相應(yīng)的臨床知識(shí)及操作技能，并最終通過住培考核[2]。隨著住培工作的深入推進(jìn)，形成大量的住培醫(yī)師和本科實(shí)習(xí)學(xué)生同時(shí)進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的局面，在醫(yī)療教育資源，包括教師資源和臨床實(shí)踐對(duì)象資源未有大幅增加的情況下，對(duì)醫(yī)療教育資源的需求大幅上升，臨床實(shí)踐中不可避免地出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療教育資源的競(jìng)爭(zhēng)，五年制本科教育的臨床實(shí)習(xí)在不同程度上受到規(guī)范化培訓(xùn)的沖擊[3-4]。在此背景下，如何保障本科實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果以及住培制度是如何影響本科學(xué)生的實(shí)習(xí)都引起了醫(yī)學(xué)教育者的關(guān)注。本研究根據(jù)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生是否與住培醫(yī)師由同一教師帶教進(jìn)行分組，實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行出科考核，包括理論考核和操作考核，以分析研究住培制度對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究實(shí)施時(shí)間為2018 年1 月—2019 年12 月，選擇該時(shí)間段內(nèi)在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科的臨床實(shí)習(xí)生120 名。入組的學(xué)生均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在胃腸外科的實(shí)習(xí)時(shí)間均為2 周；非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)或?qū)嵙?xí)不滿2 周，或中途因事退出者均不予入組。患者不知實(shí)習(xí)學(xué)生分組情況，本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。120 名實(shí)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各組60 名。對(duì)照組中男實(shí)習(xí)生31 名、女實(shí)習(xí)生29 名；試驗(yàn)組中男實(shí)習(xí)生33 名、女實(shí)習(xí)生27 名；兩組學(xué)生的平均年齡分別為（23.55±0.70）歲和（23.65±0.73）歲，兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教育方法

1.2.1 分組情況

胃腸外科有1 名副主任醫(yī)師和3 名主治醫(yī)師參與該項(xiàng)研究，其中固定（甲乙）兩名主治醫(yī)師為帶教老師，并輪流參與到試驗(yàn)組和對(duì)照組中帶教，如，帶教老師甲上一輪帶對(duì)照組，則下一輪帶教試驗(yàn)組，依次交替。胃腸外科每批實(shí)習(xí)學(xué)生4 名，每批輪科2 周，每批隨機(jī)分成兩組進(jìn)入研究項(xiàng)目。

1.2.2 帶教方法

對(duì)照組和試驗(yàn)組均按照2 名/組，試驗(yàn)組中除2 名實(shí)習(xí)學(xué)生外，另有1 名胃腸外科住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師入組。對(duì)照組則只有2 名實(shí)習(xí)學(xué)生。帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)實(shí)習(xí)病例學(xué)習(xí)胃腸外科理論知識(shí)，定期進(jìn)行?？菩≈v課，教授如何查詢檢索臨床研究證據(jù)；實(shí)踐操作采用觀摩學(xué)習(xí)、引導(dǎo)示范、模仿練習(xí)、糾正解釋等形式，通過對(duì)常見病種和常規(guī)診療流程的全過程觀看學(xué)習(xí)，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)胃腸外科臨床常見疾病診療知識(shí)的了解，最終提高其對(duì)常見疾病的診療能力[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束，由未參與帶教的另外1 名主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師參與出科考核。考核內(nèi)容為：（1）病史采集及病歷規(guī)范書寫；（2）本專科理論知識(shí)考核；（3）技能操作考核。對(duì)照組和試驗(yàn)組考核形式與內(nèi)容一致，每項(xiàng)考核設(shè)置滿分100 分。實(shí)習(xí)結(jié)束后，每批學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)與住培同組（試驗(yàn)組）的帶教模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分5 級(jí)：很有幫助、有幫助、一般幫助、無幫助、負(fù)面幫助/影響，其中很有幫助、有幫助兩種情況視為正面評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生理論成績(jī)比較

對(duì)兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)進(jìn)行比較，試驗(yàn)組平均分稍高，但兩組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在病史采集與病歷書寫方面，試驗(yàn)組平均得分比對(duì)照組高，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在技能考核方面的比較，試驗(yàn)組平均得分比對(duì)照組得分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、圖1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)學(xué)生的考核結(jié)果（分，）

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)學(xué)生的考核結(jié)果（分，）

2.2 教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查結(jié)果

實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，每名學(xué)生以不記名方式填寫調(diào)查問卷1 份、共120 份，對(duì)試驗(yàn)組的教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分5 級(jí)：很有幫助、有幫助、一般幫助、無幫助、負(fù)面幫助/影響。問卷回收120 份，回收率100%，全部為有效問卷。調(diào)查結(jié)果顯示：不同分組的實(shí)習(xí)學(xué)生均對(duì)住培醫(yī)師與實(shí)習(xí)學(xué)生同組進(jìn)行學(xué)習(xí)工作的教學(xué)模式給予了正面評(píng)價(jià)。Fisher 確切概率計(jì)算結(jié)果顯示兩組學(xué)生的評(píng)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.717），見表2、圖1。

圖1 試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)學(xué)生的考核結(jié)果及對(duì)試驗(yàn)組帶教模式評(píng)價(jià)的對(duì)比圖

表2 對(duì)住培醫(yī)師與實(shí)習(xí)同組（試驗(yàn)組）的教學(xué)效果評(píng)價(jià)[名（%）]

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)治病救傷兼具高尚德操的醫(yī)學(xué)人才，是維持醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的重要保障。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能的重要平臺(tái)，在醫(yī)生成長過程中起著承前啟后的重要作用[5]。本科教育被國家教育部視為教育教學(xué)的基礎(chǔ)、在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中具有核心地位的作用[6]。臨床實(shí)習(xí)是本科教育的重要階段，是幫助醫(yī)學(xué)生在將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題并進(jìn)行歸納總結(jié)的重要窗口，能夠?yàn)槿蘸蟮呐R床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

住培期間的學(xué)習(xí)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和臨床工作的重要組成部分，對(duì)日后醫(yī)師職稱評(píng)定有著重要影響[7]。隨著國家推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的力度加大，各醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院中的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員逐漸增多，這些學(xué)員在患者診療過程中承擔(dān)了大部分基礎(chǔ)診療工作[8]，自住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施以來，便有關(guān)于五年制本科臨床實(shí)習(xí)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在“三基”培養(yǎng)過程中存在培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)任務(wù)重疊的討論，本研究就本科教育的臨床實(shí)習(xí)是否會(huì)受到住培醫(yī)師增多的影響進(jìn)行了初步研究[9]。

研究結(jié)果表明，實(shí)習(xí)學(xué)生與住培醫(yī)師進(jìn)行同組帶教的教學(xué)模式（試驗(yàn)組）與實(shí)習(xí)學(xué)生單獨(dú)一組的傳統(tǒng)帶教模式（對(duì)照組）在理論知識(shí)考核方面沒有明顯差異，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），筆者分析，在同一?？茖?shí)習(xí)的學(xué)生所收治的病種及遇到臨床問題大多類似，實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的復(fù)習(xí)也多數(shù)在下班之后，這就造成多數(shù)學(xué)生帶著相同的問題，在相同的時(shí)間完成對(duì)理論知識(shí)的加強(qiáng)鞏固；而在病史采集及病歷書寫方面試驗(yàn)組的表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前，帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生采集病史都給予了比較充足的自主權(quán)，而與實(shí)習(xí)學(xué)生相比，住培醫(yī)師的理論知識(shí)會(huì)比較扎實(shí)，經(jīng)驗(yàn)也更多，所以，相較于對(duì)照組，在試驗(yàn)組的學(xué)生在病史采集的過程中，一般都和住培醫(yī)師一起進(jìn)行，而在病史采集及書寫方面，實(shí)習(xí)學(xué)生和住培醫(yī)師的“競(jìng)爭(zhēng)”也相對(duì)較少，實(shí)習(xí)學(xué)生在病史采集的時(shí)候會(huì)從住培醫(yī)師得到不少提示，在病歷書寫過程中也會(huì)得到住培醫(yī)師的幫助，而且，和對(duì)照組一樣，最后他們都能夠從帶教老師那里得到反饋與指征，所以相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組能夠得到多一次的改正機(jī)會(huì)；但在技能考核方面，對(duì)照組表現(xiàn)要好于試驗(yàn)組，該差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)?，不同于病史采集與病歷書寫，在目前大的醫(yī)療環(huán)境中，很多的臨床操作帶教老師都不會(huì)輕易交給實(shí)習(xí)學(xué)生完成，更多的是邊操作邊講解，而在試驗(yàn)組，實(shí)習(xí)學(xué)生得到的機(jī)會(huì)更少，因?yàn)槟呐率呛?jiǎn)單的操作，帶教老師可能都讓住培醫(yī)師完成[10]。在實(shí)習(xí)結(jié)束，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查結(jié)果表明，無論試驗(yàn)組還是對(duì)照組對(duì)試驗(yàn)組的帶教方式都表現(xiàn)出了很大的認(rèn)可度，且兩組之間并沒有明顯的差異。

本科教育的臨床實(shí)習(xí)與住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)目標(biāo)及任務(wù)確實(shí)存在部分重疊的情況，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論成績(jī)并無明顯影響，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的病史采集及病歷規(guī)范書寫有正面幫助[11]。至于臨床技能方面的影響主要存在以下因素：首先，參與住培的醫(yī)師都是更高年級(jí)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，已經(jīng)經(jīng)過本科的臨床實(shí)習(xí)階段，甚至其他實(shí)踐學(xué)習(xí)階段，已經(jīng)具備一定的臨床實(shí)踐的知識(shí)儲(chǔ)備。而臨床本科生初次進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，從病史采集到技能實(shí)操都是一個(gè)全新的過程，在這個(gè)過程中表現(xiàn)出的學(xué)習(xí)效率和效果相較于住培醫(yī)師都有不少的差距。其次，在輪科時(shí)間方面，住培醫(yī)師的整個(gè)臨床學(xué)習(xí)及各?？频膶W(xué)習(xí)時(shí)間均明顯長于實(shí)習(xí)的學(xué)生，而且住培醫(yī)生面對(duì)臨床困難時(shí)心態(tài)更加成熟，臨床實(shí)習(xí)學(xué)生剛進(jìn)臨床存在避讓心態(tài)、自信心不足等情況，再加上醫(yī)患關(guān)系的影響，帶教醫(yī)師在日常診療實(shí)踐、技能實(shí)操也存在住培醫(yī)師優(yōu)先的情況，導(dǎo)致本科實(shí)習(xí)的學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)進(jìn)一步下降,不可避免地影響其臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)及提升[12]。針對(duì)上述情況，為切實(shí)提高本科生臨床技能學(xué)習(xí)效果，首先根據(jù)教學(xué)大綱的要求和本科實(shí)習(xí)的要求，并結(jié)合各臨床專科的特點(diǎn)，將學(xué)生需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，包括理論知識(shí)、病史采集、技能操作等予以量化，在實(shí)習(xí)結(jié)束考慮時(shí)，根據(jù)量化指標(biāo)予以評(píng)定優(yōu)劣，形成可操作性強(qiáng)的規(guī)范化、量化式的評(píng)價(jià)體系，制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲規(guī)則，并設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)督系統(tǒng)，監(jiān)督落實(shí)完成情況[13]。其次，建立師生互評(píng)機(jī)制及評(píng)價(jià)管理體系，學(xué)生可以對(duì)教師帶教過程中存在的問題及時(shí)反應(yīng)，評(píng)價(jià)管理體系則能及時(shí)跟蹤問題處理結(jié)果并反饋給學(xué)生。建立定期的理論考核、技能考核等體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，即時(shí)修正[14]。再者，強(qiáng)化師資隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)帶教醫(yī)師統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的管理，將臨床帶教醫(yī)師的工作納入日常工作績(jī)效范圍并作為教師年終目標(biāo)考核。對(duì)帶教成績(jī)偏后的醫(yī)師，督促改進(jìn)提高。加大教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)力度，豐富獎(jiǎng)勵(lì)形式。對(duì)教學(xué)效果好，表彰在教學(xué)工作中受到學(xué)生普遍贊揚(yáng)的醫(yī)師，為臨床醫(yī)師開展教學(xué)工作努力創(chuàng)造良好的氛圍，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員參與教學(xué)的積極性。第四，將住培醫(yī)師的住培與本科學(xué)生的培訓(xùn)適度差異化。承認(rèn)兩者之間在理論及實(shí)踐儲(chǔ)備方面的差距，充分認(rèn)識(shí)兩者在經(jīng)驗(yàn)、能力、心態(tài)等各方面均存在一定的差異，并根據(jù)此差異，科學(xué)制定住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)學(xué)生的目標(biāo)和任務(wù)，讓有限的教學(xué)資源獲得更大的教學(xué)效果[15]。

總之，本科教育是醫(yī)學(xué)教育的根和本，在臨床教學(xué)中具有戰(zhàn)略地位，臨床實(shí)習(xí)對(duì)完成和充實(shí)本科教育意義重大。住培教育是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是臨床醫(yī)學(xué)人才成長成才的重要機(jī)制，二者不可偏廢，缺一不可。如何提高臨床教學(xué)質(zhì)量，需要不斷地探討實(shí)踐。