PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在腦血管病臨床教學(xué)中的應(yīng)用初探

張濤 陳正 高陽 劉晟 邢海龍

腦血管病是神經(jīng)外科的重要章節(jié)，其主要研究顱內(nèi)各種血管源性腦組織病變引起的腦功能障礙。本章節(jié)的內(nèi)容不僅涉及復(fù)雜的神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)，而且具有癥狀多變、神經(jīng)系統(tǒng)體檢要點繁多、病情危重等特點。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是根據(jù)教材直接向?qū)W生傳授知識，這種教學(xué)模式由于概念抽象，專業(yè)性強，教學(xué)內(nèi)容缺乏互動性，導(dǎo)致學(xué)生對本章節(jié)的學(xué)習(xí)興趣和積極性較低，教學(xué)效果欠佳。然而，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，這給臨床實習(xí)教學(xué)工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)[1-3]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種基于問題的啟發(fā)式教育，以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的臨床教學(xué)能力。其本質(zhì)在于充分發(fā)揮問題在學(xué)習(xí)過程中的導(dǎo)向作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性[4-6]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是運用教科書的知識和實際的病例，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生主動思考，討論，解決問題，了解病因，診斷疾??；對疾病的處理和轉(zhuǎn)歸的認識更加深刻[7-9]。本文通過對PBL 與CBL 聯(lián)合進行腦血管病的教學(xué)應(yīng)用進行了初步的探討，以期找到一種更符合臨床教育質(zhì)量的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科臨床實習(xí)學(xué)生60 名，采用隨機抽取的方式分成試驗組和對照組，每組30 名。對照組男14 名，女16 名，平均年齡（22.37±1.03）歲。試驗組男15 名，女15 名，平均年齡（22.77±0.90）歲。兩組之間的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

兩組的教師為神經(jīng)外科同一個副主任醫(yī)師。兩組的教學(xué)時間均為18 h，教學(xué)內(nèi)容符合教學(xué)大綱要求。對照組采取了常規(guī)教學(xué)方式，通過幻燈片和多媒體講解，結(jié)合教學(xué)查房、教學(xué)講座、疑難病例討論等教學(xué)活動，使學(xué)生更好地了解病情。教師在課堂上主要講授教材知識，并根據(jù)學(xué)生的提問進行解答。

試驗組采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法。具體流程如下：（1）教師課前預(yù)先整理教學(xué)內(nèi)容和相關(guān)的病例數(shù)據(jù)，并告知學(xué)生們將以此為中心尋找相關(guān)的文獻資料，同時預(yù)習(xí)本章節(jié)的知識。首先引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)相關(guān)病例資料找出與疾病相關(guān)的知識點和概念，然后相互交流進行總結(jié)，總結(jié)出來的問題可以繼續(xù)查找文獻資料來解決。然后，學(xué)生把遇到的困難提出來，其他學(xué)生可以一起討論并補充相關(guān)的知識要點。在這一時期，教師的作用主要是引導(dǎo)作用。（2）教師提出案例和問題。學(xué)生們以教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)來選擇各種腦血管病中典型的臨床病例，并通過這些典型病例提出此種腦血管病中具有的特點問題。例如，對于基底節(jié)區(qū)的腦出血，可以提出如下問題：有哪些初步的診斷？基底節(jié)區(qū)出血的原因是什么？輔助檢驗是什么？鑒別診斷有哪些疾病？該病的進展情況如何？保守治療與手術(shù)治療的適應(yīng)癥各是什么？術(shù)后會出現(xiàn)的哪些并發(fā)癥？這些并發(fā)癥該怎樣盡量避免發(fā)生？治療療效和預(yù)后怎么樣？由1 名學(xué)生進行解答，有紕漏的地方其他學(xué)生可以補充相關(guān)的知識要點并一起討論疑難問題。（3）臨床實踐。征得患者同意后，學(xué)生根據(jù)患者或家屬口述收集病史并進行詳細的體格檢查，然后詳細閱讀患者的顱腦CT、MRI 及檢驗結(jié)果等輔助檢查，然后根據(jù)搜集的臨床資料來總結(jié)和整理初步診斷思路，并與其他學(xué)生一起制定鑒別診斷和治療方案。（4）溝通、討論、總結(jié)。學(xué)生根據(jù)課前查閱的相關(guān)資料，結(jié)合此次的臨床資料進行討論，提出病例遇到的相關(guān)困難和問題，其他成員可對提出的困難和問題進行討論和解答，互相分享不同的觀點。教師在此階段要起到指導(dǎo)的作用，最終對全部學(xué)生存在的具有共性的不足之處進行總結(jié)并提出改進措施。通過這4 個階段，學(xué)生對疾病的病因、臨床癥狀、進展情況及鑒別診斷都有了更深入的了解，并且通過分享自己的觀點認識到了自我的認知局限與不足，最后教師將困擾大家的難點問題歸納總結(jié)并給出詳細的講解，令學(xué)生對腦血管病知識的理解進一步加深。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我能力評分

在臨床實習(xí)后，兩個小組對腦血管病的學(xué)習(xí)興趣、不同腦血管疾病的理解能力、理論聯(lián)系臨床能力、醫(yī)患交流能力等進行了評估[10]。每個項目得分均為25 分。

1.3.2 基礎(chǔ)理論考評及臨床病例分析考評

實習(xí)結(jié)束后由科室2 名主治醫(yī)師分別對兩組學(xué)生進行閉卷基礎(chǔ)理論考評并對考評結(jié)果進行打分[11]。臨床病例分析考評通過學(xué)生對臨床病例的病史采集、體格檢查、輔助檢查的分析，做出的初步診斷及診療方案的結(jié)果進行打分。每項考評滿分為50 分。

1.3.3 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查

問卷調(diào)查表總分10 分，根據(jù)以下進行分類[12]：5 分以下為一般，5 分及以上、9 分以下為基本滿意，9 分及以上為非常滿意，滿意度=基本滿意+非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用（）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組學(xué)生在對腦血管病學(xué)習(xí)興趣、不同腦血管病的理解能力、理論結(jié)合臨床的能力、醫(yī)患溝通能力4 個方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。試驗組的基礎(chǔ)理論考評及臨床病例分析考評理論成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明試驗組學(xué)生對不同腦血管病的理解程度以及理論結(jié)合臨床的能力均有所提高，見表2。在教學(xué)滿意度方面，試驗組18 名學(xué)生非常滿意，8 名學(xué)生基本滿意，4 名學(xué)生認為一般；對照組10 名學(xué)生非常滿意，9 名學(xué)生基本滿意，11 名學(xué)生認為一般，試驗組的教學(xué)滿意度也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組學(xué)生綜合能力自我評分（分，）

表1 兩組學(xué)生綜合能力自我評分（分，）

表2 兩組學(xué)生理論及病例分析考核成績比較（分，）

表2 兩組學(xué)生理論及病例分析考核成績比較（分，）

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較[名（%）]

3 討論

在臨床教學(xué)中，實習(xí)是一個非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生把基本理論運用到臨床教學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的“填鴨式”的授課方式，以教師為核心，教師在課堂上講授基本的理論和實際操作技巧，而學(xué)生對教材內(nèi)容的學(xué)習(xí)卻是消極的，缺乏參與性。它的優(yōu)勢在于使學(xué)生能夠從教科書中得到系統(tǒng)的知識，而不能完全地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考和解決問題的水平?jīng)]有得到顯著的提升。

腦血管病是一類涉及神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的復(fù)雜多變的疾病。隨著放射科、介入治療技術(shù)的發(fā)展，腦血管疾病在臨床教學(xué)中的應(yīng)用越來越廣泛。如何使初出茅廬的學(xué)生更好地掌握腦血管病的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能是一項十分困難的工作。由于這一章的內(nèi)容復(fù)雜且難懂、課時有限，因此，傳統(tǒng)的教學(xué)方式很難讓學(xué)生在較短的時間內(nèi)掌握較為復(fù)雜的名詞和抽象的腦神經(jīng)疾病的理論。

PBL 教學(xué)法重點是培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識，它更適用于課堂授課，能夠增加學(xué)生對于課本基本知識點的掌握。但是由于學(xué)生的臨床實踐經(jīng)驗不足，并沒有真正地理解和掌握有關(guān)的知識，PBL 的應(yīng)用更多的是針對本專業(yè)的臨床問題，而忽略了與其他學(xué)科的聯(lián)系。在臨床實踐中，在分析和總結(jié)患者的情況時，不僅要掌握本專業(yè)的基本知識，常常需要多個專業(yè)的相關(guān)知識才能對病情做出準確的判斷。而CBL 教學(xué)法主要強調(diào)以案例為根本，這種教學(xué)模式的核心在于把病例作為基礎(chǔ)，教學(xué)的主體是學(xué)生，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下進行討論學(xué)習(xí)。因此，CBL 教學(xué)實際上是一種對臨床診斷和治療的模擬，學(xué)生運用自身的基礎(chǔ)知識和基本技能，對患者的病情進行有效的分析和討論。而患者的病情往往不是單個章節(jié)所學(xué)知識就能進行覆蓋的，因此需要學(xué)生聯(lián)系其他以前學(xué)過的知識對患者做出綜合的診斷、鑒別診斷及治療。因此，CBL 教學(xué)可以從某種意義上彌補PBL 教學(xué)法的缺陷。這不僅僅是突破了現(xiàn)有學(xué)科間的局限，使學(xué)生能夠親自面對“患者”，評判自己對專業(yè)知識掌握應(yīng)用程度，還可以讓學(xué)生體驗到人文關(guān)懷在疾病治療中的作用。

PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)可以圍繞一個真實的臨床病例，通過引導(dǎo)學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題，在教學(xué)過程中可以高度模擬臨床工作的過程和思維方式，從常見疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)后等方面引導(dǎo)學(xué)生進行思考；并且可以結(jié)合腦血管病的神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理基礎(chǔ)知識使學(xué)生的對本章節(jié)更容易理解和記憶，實現(xiàn)了基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐的充分結(jié)合，彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[13]。在此教學(xué)模式下，學(xué)生可以在輕松活躍的學(xué)習(xí)環(huán)境下主動參與病例討論，不僅能夠有效激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，表明自己的觀點，而且通過討論，學(xué)生們可以更好地理解這些基本的理論知識，從而提高他們的實際操作能力、團隊合作能力和思考能力[14-15]。在本研究中，接受PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法的學(xué)生在腦血管病學(xué)習(xí)興趣、不同腦血管病的理解程度、理論與臨床結(jié)合能力及學(xué)科前沿掌握能力這4 個方面及出科理論考核成績、病例分析考核成績均高于對照組，學(xué)生的滿意度也高于對照組，驗證了PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式的可行性，不僅提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，并且可以顯著地提高腦血管病教學(xué)水平，在腦血管病的臨床教學(xué)應(yīng)用中取得了良好的效果。

相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式也有一定的局限性，表現(xiàn)為不僅課堂上的多媒體教學(xué)時間縮短，也使學(xué)生的課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)花費了大量的時間和精力[16]。另外，由于部分學(xué)生在課前預(yù)習(xí)中沒有完全理解課本內(nèi)容，導(dǎo)致在教學(xué)過程中不能完全理解教師提出的問題，難以深入病例討論。