PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在關(guān)節(jié)外科進修醫(yī)師培訓(xùn)中的實施與效果

李志昌 邢丹 王鍇 孫鐵錚 陳照宇

人工關(guān)節(jié)置換作為終末期骨關(guān)節(jié)疾病最有效的治療方案，得到了廣大醫(yī)生與患者的普遍接受。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年完成人工髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)近百萬例[1]。然而，基層醫(yī)師對于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的了解大多停留在會操作的水平，尚缺乏對于人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計、手術(shù)操作原理以及特殊情況處理方法等醫(yī)學(xué)理論知識的深入了解。因而，對于關(guān)節(jié)外科進修醫(yī)師的培訓(xùn)過程中，關(guān)鍵的不是如何進行器械的操作，而在于完善其理論知識體系，使其能夠獨立、正確地完成終末期骨關(guān)節(jié)炎的診斷、分型、選擇合適的手術(shù)方案、適用假體，并能成體系地完成圍手術(shù)期的患者調(diào)整、術(shù)后康復(fù)及隨訪等工作[2-3]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以受教育者為主體，經(jīng)教學(xué)人員有效引導(dǎo)、讓受教育者在相互合作、解決問題中實現(xiàn)掌握知識的同時提高自學(xué)能力的教學(xué)模式[4-5]。而以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以典型病例作為基礎(chǔ)，受教育者運用所學(xué)的相關(guān)理論知識進行自主分析的，在分析討論中獲取知識的教學(xué)方法[6-7]。PBL與CBL 近年來在本科生教育中廣泛應(yīng)用，取得了良好的效果[8-9]。而進修醫(yī)師雖然大多來自基層醫(yī)院，但一般均具有本科以上的教育背景及數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年的骨科臨床工作經(jīng)驗，因此他們通常都有相對豐富的大骨科理論知識、操作技能和診療經(jīng)驗。他們在日常接診真實患者案例過程中能夠完成大部分的工作，因而容易產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，利于關(guān)節(jié)外科?？浦R的學(xué)習(xí)[2-3]。為了進一步提高進修醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)的效果，本科嘗試將PBL 與CBL兩種教學(xué)法聯(lián)合實施，取得了良好的教學(xué)效果，獲得了進修醫(yī)師積極的評價?，F(xiàn)將筆者在進修醫(yī)師教學(xué)過程中的經(jīng)驗介紹如下，希望能夠為其他關(guān)節(jié)中心在進修醫(yī)師培訓(xùn)過程中提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2021 年12 月在北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科進修學(xué)習(xí)的醫(yī)師98 名作為研究對象。全部進修醫(yī)師均來自全國二級甲等或以上級別醫(yī)院的骨科或關(guān)節(jié)科，均已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并有5 年以上的臨床工作經(jīng)驗。將入組學(xué)員隨機分為試驗組和對照組，每組49 名。試驗組：男46 名，女3 名；年齡33～45歲，平均年齡（38.0±3.2）歲；主治醫(yī)師39 名，副主任醫(yī)師9 名，主任醫(yī)師1 名。對照組：男47 名，女2 名；年齡34～46 歲，平均年齡（38.4±2.8）歲；主治醫(yī)師38 名，副主任醫(yī)師9 名，主任醫(yī)師2 名。兩組進修醫(yī)師的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容

依照筆者科室的進修醫(yī)師教學(xué)大綱，教學(xué)內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)特點、發(fā)病的風(fēng)險因素、發(fā)病的機理機制、影像學(xué)表現(xiàn)、可能的診斷與鑒別診斷、現(xiàn)代人工髖膝關(guān)節(jié)發(fā)展史、初次全膝、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、操作流程、假體選擇、手術(shù)入路、生物力學(xué)、圍手術(shù)期處理、并發(fā)癥處理、翻修手術(shù)的適應(yīng)證、操作流程、假體選擇及各種特殊情況的處理方案等。

1.2.2 對照組

采用傳統(tǒng)授課教學(xué)方法，每周固定時間安排課程，由本科高年資醫(yī)生講授教學(xué)大綱涵蓋的理論知識內(nèi)容。進修醫(yī)師全程參與本科住院手術(shù)患者的管理，包括接診、病歷書寫、參與手術(shù)、術(shù)后查房等工作。

1.2.3 試驗組

與對照組相同，由本科高年資醫(yī)生進行理論知識授課，在此基礎(chǔ)之上試驗組學(xué)員針對骨關(guān)節(jié)科臨床中遇到的問題增加PBL 教學(xué)內(nèi)容，在患者管理及手術(shù)過程中增加CBL 教學(xué)方法。教學(xué)方法與內(nèi)容的具體如下：全科帶教老師組成備課小組，基于進修醫(yī)師教學(xué)大綱內(nèi)容，通過頭腦風(fēng)暴的方法，提出關(guān)節(jié)外科重要的臨床問題。最終討論、投票形成30 個臨床問題，由進修醫(yī)師自行商議選取至少一個問題，進行授課。進修醫(yī)師選好問題后，自由組成學(xué)習(xí)小組，可以邀請帶教老師加入指導(dǎo)。提前閱讀書籍、查閱資料、檢索文獻、尋找典型病例、制作幻燈。每周固定時間由1 名進修醫(yī)師進行多媒體授課，其學(xué)習(xí)小組可協(xié)助完成備課及授課。聽眾由帶教老師小組、其他進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師等組成。聽課過程中允許其他進修醫(yī)師、住院醫(yī)師等提出問題，授課進修醫(yī)師回答。帶教老師在整個授課過程中進行指導(dǎo)，提出問題、引導(dǎo)討論。帶教老師負(fù)責(zé)為相應(yīng)進修醫(yī)師提供涉及其主講題目的典型病例。進修醫(yī)師完成該患者的全病程管理，特別是在手術(shù)過程中，由帶教老師指導(dǎo)其完成相應(yīng)的關(guān)鍵步驟操作。在該患者治療結(jié)束后，進修醫(yī)師要完成該病例的病例匯報。重點向大家介紹該例患者的特點及診療、操作過程中的個人感受。匯報過程中帶教老師進行點評、提問、引導(dǎo)其他進修醫(yī)師展開討論。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 授課考評

試驗組進修醫(yī)師完成PBL 授課及CBL 病例匯報之后，由聽課的進修醫(yī)師及帶教老師分別對授課進修醫(yī)師進行評價。評價的內(nèi)容及分?jǐn)?shù)包括：內(nèi)容準(zhǔn)備（40 分）、語言表達（20 分）、授課形式（15 分）、現(xiàn)場問答（15分）、儀態(tài)儀表（10 分），各項合計總分100 分。

1.3.2 理論及操作考核

進修培訓(xùn)結(jié)束前對進修醫(yī)師進行理論考核及手術(shù)操作考核。理論試卷包括骨科基礎(chǔ)理論知識、關(guān)節(jié)外科專科知識、典型病例的病例分析等內(nèi)容；手術(shù)操作考核包括典型病例的全程管理后的病例匯報和從手術(shù)鋪單開始到傷口包扎的整個過程的操作。理論試卷由帶教老師進行客觀打分，滿分100 分；操作部分由帶教老師進行主觀打分，滿分100 分。

1.3.3 問卷調(diào)查

問卷調(diào)查的內(nèi)容包括學(xué)習(xí)效率、臨床思辨能力、團隊協(xié)作能力、文獻閱讀能力、學(xué)習(xí)興趣等。進修醫(yī)師對于各個項目的能力或興趣是否提高選擇“是”或“否”，比較兩組學(xué)員各項能力的提高率。

1.3.4 進修醫(yī)師滿意度評價

教學(xué)組自制滿意度調(diào)查表，評價兩組進修醫(yī)師接受不同教學(xué)法后的滿意度情況。滿意度評價為有序等級資料，包括滿意、基本滿意、不滿意三個等級。滿意度=1-不滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗和Fisher 確切概率法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計量資料采用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 授課考評

試驗組進修學(xué)員完成了PBL 授課，聽課學(xué)員及帶教老師共同對授課進修醫(yī)師進行評分，該組進修醫(yī)師的平均得分為（92.50±3.47）分，各項得分見表1。

表1 PBL 授課考評結(jié)果成績（分，）

表1 PBL 授課考評結(jié)果成績（分，）

2.2 理論及操作考核

兩組進修醫(yī)師均完成了理論及操作考核，試驗組學(xué)員的理論與操作考核成績均優(yōu)于對照組學(xué)員，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組理論及操作考核成績對比（分，）

表2 兩組理論及操作考核成績對比（分，）

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果比較

兩組進修醫(yī)師完成進修學(xué)習(xí)后，在臨床思辨能力、團隊協(xié)作能力、文獻閱讀能力、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣等方面均有顯著提高，試驗組學(xué)員各方面能力的的提高率均高于對照組進修醫(yī)師，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組問卷調(diào)查結(jié)果對比[名（%）]

2.4 進修醫(yī)師滿意度對比

試驗組進修醫(yī)師對于進修學(xué)習(xí)的過程和結(jié)果的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果對比（名，%）

3 討論

關(guān)節(jié)外科進修醫(yī)師通常完成了醫(yī)學(xué)本科教育，并具備多年的骨科臨床實踐經(jīng)驗。在學(xué)校學(xué)習(xí)期間已經(jīng)對骨科相關(guān)疾病的解剖學(xué)、病理改變、影像學(xué)、手術(shù)學(xué)等基礎(chǔ)知識有了初步的學(xué)習(xí)。在其臨床診療中大多接診的都是大骨科患者，病種多樣，但專業(yè)性略差，對于作為大骨科分支學(xué)科的關(guān)節(jié)外科的理論知識、臨床診療過程的認(rèn)識往往來源于大骨科的基礎(chǔ)。并且在其臨床實踐過程中往往注重手術(shù)操作技能，輕視甚至忽視理論知識的積累，對理論知識學(xué)習(xí)的主觀能動性偏差，臨床病例分析判斷總結(jié)能力弱，文獻檢索閱讀能力不足[2-3]。因而，在其進修學(xué)習(xí)的培訓(xùn)過程中要針對其弱勢項目進行補強，并要著重利用其注重實踐操作的興趣點，結(jié)合典型案例、臨床問題進行培訓(xùn)。

PBL 教學(xué)自上世紀(jì)在加拿大麥克馬斯特大學(xué)由美國學(xué)者提出以來，迅速在各學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)中得到了師生的廣泛認(rèn)可[4]。PBL 教學(xué)模式不再是教師單向的知識灌輸，學(xué)生也不是被動的單向接收教師給予的信息，而是將教學(xué)內(nèi)容融入實踐過程中碰到的實際，以問題的形式“拋給”學(xué)生，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，利用各種手段、媒介、途徑查找相關(guān)知識，獲取解決問題的方法。教師在其中起導(dǎo)向與支點的作用，幫助學(xué)生利用各種獲取知識的途徑方法，授之以漁，充分挖掘?qū)W生的潛能[5-6]。此外PBL 教學(xué)法還是以小組方式進行，幾個學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組，大家取長補短、共同進步，在獲取知識、解決問題的過程中，加強了團隊協(xié)作能力，提高了學(xué)生的溝通能力，并增進了其之間的感情。PBL 雖然設(shè)計之初多應(yīng)用于本科生教育，但基于進修醫(yī)師的特點，PBL 更加有效[7-9]。

CBL 最早科追溯到一個世紀(jì)前的哈佛商學(xué)院，是以商業(yè)案例作為教學(xué)過程的核心，引申出相應(yīng)知識點的學(xué)習(xí)[7-8]。對于臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，典型案例作為基礎(chǔ)，事先準(zhǔn)備好相關(guān)知識點及要解決的問題，引導(dǎo)學(xué)生進行探索、發(fā)現(xiàn)、解決，讓學(xué)生在實戰(zhàn)或者模擬實戰(zhàn)中將知識點的應(yīng)用作為知識掌握的途徑，從而達到理論聯(lián)系實踐的目的。在關(guān)節(jié)外科進修學(xué)習(xí)過程中，帶教老師選擇典型臨床病例，讓進修醫(yī)師通過全程管理病例并進行病例匯報，討論分析存在的問題和解決方法，教師及時在臨床過程中和病例分析時穿插總結(jié)教學(xué)內(nèi)容及分析方法，幫助學(xué)生形成清晰的臨床思維路徑，著重培養(yǎng)學(xué)生的自主分析能力[10-13]。

PBL 與CBL 兩種教學(xué)方式的思想一致，將二者結(jié)合，首先讓學(xué)員通過PBL 教學(xué)法學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)外科基本問題的相關(guān)知識點，然后通過典型病例的管理和總結(jié)，以CBL 的教學(xué)法將知識與實踐進行整合[14-16]。兩種教學(xué)方式優(yōu)勢互補，使得進修醫(yī)師能夠在提高關(guān)節(jié)外科知識理論學(xué)習(xí)效果的同時，提高學(xué)習(xí)興趣、臨床思辨能力、團隊協(xié)作能力、文獻閱讀能力[16-19]。

本研究中進修醫(yī)生通過PBL 教學(xué)過程，練習(xí)了授課相關(guān)技能，從授課考評結(jié)果可以看出，該組進修醫(yī)生的內(nèi)容準(zhǔn)備、語言表達、授課形式、現(xiàn)場問答以及儀態(tài)儀表等方面的能力都表現(xiàn)出了較高水平。試驗組學(xué)員的理論與操作成績均顯著高于對照組學(xué)員，證明了通過PBL聯(lián)合CBL 教學(xué)法，可以使關(guān)節(jié)外科進修醫(yī)師在關(guān)節(jié)外科理論知識與手術(shù)操作技能培訓(xùn)中獲得更好的效果。而通過問卷調(diào)查，試驗組學(xué)員也表示出了更高的滿意度和更多的能力提升。

在此次教學(xué)模式探索中，筆者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合PBL 與CBL教學(xué)法在進修醫(yī)師培訓(xùn)過程中實施需要注意以下幾點：（1）在進修培訓(xùn)開始前，帶教老師要做好充分的準(zhǔn)備，結(jié)合相應(yīng)學(xué)科教學(xué)內(nèi)容做好問題的整理，要做到系統(tǒng)、全面，通過全部問題的解決能夠有效地掌握該學(xué)科的全部知識點。（2）帶教老師還要準(zhǔn)備好相應(yīng)的教科書、網(wǎng)站、經(jīng)典文獻等學(xué)習(xí)資料，以備學(xué)員在自學(xué)過程中不過分盲目。（3）典型病例的選擇要有代表性，并能體現(xiàn)相應(yīng)臨床問題、涉及的知識點等，讓學(xué)員在管理病例過程中切身體會到解決相應(yīng)問題的過程。（4）帶教老師要全程隨時進行指導(dǎo)，尤其是手術(shù)操作過程中，要循序漸進地對學(xué)員放手。

綜上所述，通過在關(guān)節(jié)外科進修醫(yī)師培訓(xùn)中聯(lián)合PBL 與CBL 教學(xué)法，不僅提高了進修醫(yī)師理論知識、手術(shù)操作、患者管理等方面的成績，并且顯著調(diào)動了其學(xué)習(xí)的主觀能動性，提升了文獻閱讀與團隊協(xié)作的能力，為其今后的臨床與科研工作打下了堅實的基礎(chǔ)。