CBL教學法聯(lián)合翻轉課堂在臨床教學應用中的Meta分析

武琦 丁雷 潘晨 任靜波 周瑤

隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，對于臨床醫(yī)生在疾病的診斷、治療以及病情評估等方面也提出了更高的要求。由于醫(yī)學是一門專業(yè)性和實踐操作性非常強的學科，對于剛剛進入到臨床實習的醫(yī)學生而言，雖然已經(jīng)有了比較全面的理論課學習，但要想在各個臨床科室實習以及規(guī)范化培訓期間有著更為高效的學習，則需要帶教教師有更好的引導。隨著臨床教學改革的深入，包括以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）和翻轉課堂等多種教學模式在各個醫(yī)學院校開展，并取得了較好的效果[1]。CBL 是一種以臨床案例為基礎的教學方法，通過對具體案例進行討論，要求學生運用所學的理論知識，思考在臨床中可能會出現(xiàn)哪些問題以及如何解決問題，有利于充分發(fā)揮學生的主觀能動性和積極性，更好的完成由理論學習向臨床思維的過渡[2]。翻轉課堂起源于19 世紀的美國，這種教學方法主要是教師在課前將相關的學習資料提前交給學生，并布置好課前作業(yè)，在課堂當中由教師幫助學生對有疑惑的知識點進行答疑[3]。自翻轉課堂這種教學方法問世以來，受到了廣泛的關注，有效地解決了以往教師講和學生聽的“填鴨式”教學模式，提高了學生學習的自主性和積極性，同時能夠做到對疑難知識點的“有的放矢”[4]。目前對于CBL 教學法聯(lián)合翻轉課堂教學模式在臨床教學中有了較為廣泛的應用，但其具體的效果如何目前尚不十分清楚。本研究通過搜索在臨床教學中應用CBL 教學法聯(lián)合翻轉課堂的相關文獻，明確此種教學模式的效果及學生滿意度。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

本次Meta 分析檢索的時間是從建庫開始截止到2022 年1 月15 日，檢索的數(shù)據(jù)庫包括4 個數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（China national knowledge infrastructure，CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（value in paper，VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（Chinese biology medicine，CBM）。在此基礎上，會議論文以及學位論文通過手動檢索進行補充，當從文獻中所要提取的信息不全時，通過主動聯(lián)系進行獲取。檢索式：“翻轉課堂”“CBL”“以案例為基礎的學習方法”“以案例為基礎的教學法”“以案例為中心的教學”。

1.2 文獻納入標準

（1）研究類型：隨機對照（randomized controlled trial，RCT）研究。（2）研究對象：在醫(yī)院進行實習或者見習的醫(yī)學院校學生，住培的學生。（3）干預措施：觀察組為運用CBL 教學法聯(lián)合翻轉課堂教學的教育模式；對照組為傳統(tǒng)教學模式。（4）觀察結果：考試成績，包括理論成績和操作成績；問卷調查學生對兩種教學模式的滿意程度。

1.3 文獻排除標準

（1）綜述等非研究性論文；（2）非臨床相關的教學；（3）單臂研究，沒有設置對照組；（4）數(shù)據(jù)不全，通過聯(lián)系作者尚未獲取相關數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質量評估

按照Cochrane 標準[5]，對納入的文獻進行質量評價。評價內(nèi)容主要包括以下方面：隨機的方法、盲底隱藏、設盲的方法、結局數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報告研究結果和發(fā)表偏倚等方面。對每一項做出風險判斷，在Revman 5.3 軟件中生成風險評估表。

1.5 數(shù)據(jù)提取

由2 名研究人員獨立完成，根據(jù)納入和排除標準下載相關論文并仔細閱讀，并提取相關的數(shù)據(jù)。將提取的數(shù)據(jù)放入Excel 表格中，當出現(xiàn)意見不一致時經(jīng)與第3名研究人員協(xié)商進行確定。

1.6 統(tǒng)計學方法

用Stata 12.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用標準均值差（standardized mean difference，SMD）進行分析統(tǒng)計，計數(shù)資料使用相對危險度（relative risk，RR）進行分析統(tǒng)計。異質性檢驗采用標準χ2檢驗和I2檢驗，當P＞0.1，I2≤50%時，采用固定效應模式進行統(tǒng)計學分析；當P＜0.1，I2＞50%時，采用隨機效應模式進行統(tǒng)計學分析。發(fā)表偏倚采用Begg 檢驗方法進行評價。采用TSA 軟件進行試驗序貫分析（trial sequential analysis，TSA），以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據(jù)檢索策略，筆者從4 個數(shù)據(jù)庫中共檢索出125 篇相關的文獻。在閱讀了標題和摘要后，剔除了56 篇文獻，而剩下的69 篇文獻在仔細閱讀后，剔除了理論研究文獻6 篇、非臨床教學文獻22 篇、重復發(fā)表文獻2 篇、資料不全文獻5 篇、無對照組文獻5 篇，最終選擇了29 篇符合要求的文獻。文獻篩選的流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

本次Meta 分析共納入樣本總量為2 349 例，其中觀察組1 200 例，對照組1 149 例。如表1 所示，所納入研究的發(fā)表年份從2016 年到2021 年，課程主要包含了內(nèi)科、外科、婦科、兒科以及規(guī)范化培訓等多項課程，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評估

本研究所納入的29 項研究中，均采用了隨機對照的方法，其中有7 項研究對隨機的方法展開了描述；所有29項均未提及到盲法和分配隱藏，同時由于提供的可用資料不全，筆者沒有辦法確定是否存在其他形式的偏倚，見圖2。

圖2 納入研究的質量評估

2.4 觀察組與對照組理論成績的比較

共有22 項研究對學生的理論成績進行了分析，由于異質性較高，因此筆者選擇隨機效應模型進行分析（P=0.00，I2=95.5%）。圖3A Meta 分析結果顯示：觀察組學生的理論考試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（SMD=1.85，95%CI=1.32，2.37，P＜0.01）；圖3B Begg 檢驗結果顯示P＜0.05，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

圖3 觀察組與對照組理論考試學習成績比較

2.5 觀察組與對照組技能操作成績的比較

共有9 項研究對學生的技能操作成績進行了分析，由于異質性較高，因此筆者選擇隨機效應模型進行分析（P=0.00，I2=84.2%）。如圖4 的Meta 分析結果顯示：觀察組學生的技能操作成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（SMD=1.33，95%CI=0.89，1.77，P＜0.01）。

圖4 觀察組與對照組學生技能操作成績比較的森林圖

2.6 觀察組與對照組滿意度的比較

共有8 項研究對觀察組和對照組學生的滿意度進行了調查研究。由于異質性較低，因此筆者選擇用固定效應模式進行統(tǒng)計學分析（P=0.862，I2=0）。如圖5 所示，Meta 分析合并結果提示：觀察組學生對于CBL 教學法聯(lián)合翻轉課堂教學這種教學模式的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.19，95%CI=1.02，1.39，P＜0.05）。

圖5 觀察組與對照組學生滿意度比較的森林圖

2.7 序貫分析

由于傳統(tǒng)Meta 分析存在假陽性的可能，有必要通過試驗序貫分析來減少因隨機誤差而產(chǎn)生的假陽性結果，本研究基于TSA 軟件進行試驗序貫分析，以Ⅰ類錯誤率5%，Ⅱ類錯誤率β=0.01，設定樣本期望信息量（required information size，RIS），對理論成績進行試驗序貫分析。結果顯示，Z-curve 已和TSA 界值相交，且累計的信息量達到RIS，表明納入研究的樣本量已達到Meta 分析所需的樣本量，具有統(tǒng)計學意義，進一步驗證了CBL 教學法聯(lián)合翻轉課堂可有效提高學生理論考試成績，符合上述Meta 分析的結果，見圖6。

圖6 理論成績的試驗序貫分析

3 討論

目前臨床教學的過程中仍然存在不少的問題：臨床教學的一個主要的目標是要加深學生對于理論知識的理解和鞏固，但由于醫(yī)學知識點多，這就需要學生不能單純的死記硬背，而是要對知識點進行充分理解的基礎上來進行記憶。傳統(tǒng)教學模型是以教師講和學生聽為主的“填鴨式”教學，枯燥乏味的教學過程會使學生對于學習產(chǎn)生厭學的心理，對教學效果產(chǎn)生嚴重的影響[6]。此外與理論學習不同，技能操作能力的培養(yǎng)是臨床教學非常重要的一個環(huán)節(jié)，比如“三大穿刺術”等臨床操作技能是醫(yī)學生必須要掌握的。技能操作能力的培養(yǎng)主要針對學生動手能力，而這在傳統(tǒng)教學模式中仍然還是以教師為中心，無法調動學生的學習積極性，最終導致教學的效果大打折扣[7]。

在CBL 教學中學生是主體，教師只起著引導作用，這雖然對于激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)其自主學習能力有很好的幫助[8-9]。但CBL 這種教學模式存在某些不足。目前來看，CBL 可能對于理論知識掌握較好的學生比較適用，而對于理論成績較差的學生的學習效果是有限的[10-12]。因此，有醫(yī)學院校采用將翻轉課堂與CBL 相結合的教學模式，取得了一定的效果。CBL 與翻轉課堂這兩種教學模式的主體都是學生，因此翻轉課堂可以作為CBL 的一個很好的補充。在課堂上，學生在對不同知識點講解完后，教師可以進行總結，并針對相關問題組織小組展開討論，這種教學模式更有助于提高學生的學習積極性，達到更好的學習效果[13]。此外，臨床教學中不僅僅要求學生掌握相關理論知識，臨床技能操作也是臨床教學中非常重要的一個環(huán)節(jié)，CBL 與翻轉課堂相結合的教學模式，對于學生臨床技能的學習也有一定的優(yōu)勢。

本次Meta 分析的結果顯示：CBL 教學法聯(lián)合翻轉課堂教學這種教學模式與傳統(tǒng)的教學相比，對于理論成績和技能操作成績均有明顯的提高，而在滿意度調查方面的結果表明學生對于這種教育模式比較認可，這對于學生學習興趣的提升有重要的作用。試驗序貫分析能夠按照順序對每一項研究都進行一次期中分析，其可將Ⅰ類錯誤穩(wěn)定的控制在0.05 水平[14]。對理論成績進行序貫結果顯示，累計的例數(shù)達到RIS，表明納入研究的樣本量已達到Meta 分析所需的樣本量，同時Z-curve 已和TSA界值相交，進一步對CBL 教學法聯(lián)合翻轉課堂能夠提高學生理論考試成績進行了驗證，結果可靠。

然而，本次Meta 分析仍然存在一定的局限性：（1）雖然納入的大部分研究為RCT，但未闡明具體的隨機方法，同時所有研究均未提到分配隱藏，因此無法判斷選擇性偏倚風險；（2）目前成績的評價，特別是技能操作成績尚缺乏統(tǒng)一的評價體系，這就導致在Meta 分析的過程中的異質性較高，這對于最終結果產(chǎn)生了一定的影響；（3）所有納入的研究均在中國，且研究是在不同的省份進行，可能會出現(xiàn)一定的偏倚，也會影響最終的結果。

雖然本次的Meta 分析提示CBL 教學法聯(lián)合翻轉課堂的教學效果好，能夠提高學生學習積極性，但在應用這種教學模式中有幾點還是需要注意：（1）這種教學模式對于教師的要求是比較高的。在這種教育模式下，對于學生而言，如果課前準備的不夠充分，沒有合理的學習安排，會使學習的效率大打折扣。因此如何能夠合理的利用課前的預習和課后的復習，如何完善課堂討論環(huán)節(jié)，這對于教師者來說是一個不小的挑戰(zhàn)[15]。（2）這種教學模式要求學生無論是在課堂上還是課下都要投入較多的精力和時間，如果教師沒有很好的引導，很容易使學生產(chǎn)生疲憊，以至于影響主動學習的積極性。同時也需要防備因為學生基礎知識儲備不足進而出現(xiàn)偏題的現(xiàn)象[16-17]。（3）在教學過程中，需要將課程思政內(nèi)容融入其中，幫助學生建立良好的正確的人生觀、世界觀和價值觀，做一個合格的醫(yī)務工作者[18]。（4）在教學的過程中，需要培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力。作為醫(yī)務工作者，需要具備良好的醫(yī)患溝通能力，這不僅有助于建立良好的醫(yī)患關系，更有利于增強患者的信任度，提高治療效果[19]。在CBL 與翻轉課堂相結合的教學模式下，可通過不同的分工及相互配合，有助于幫助學生學會溝通、學會傾聽[20]。綜上，本次Meta 分析結果顯示CBL教學法聯(lián)合翻轉課堂教學在臨床教學中效果顯著。