CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)價值研究

呂侶 易露

急診醫(yī)學(xué)是融合多學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其相關(guān)教學(xué)的內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)等，包含了急救、急診、危重癥監(jiān)護(hù)的體系[1]。其要求醫(yī)生需要有敏捷的思維及極強(qiáng)的應(yīng)變能力，因此在急診醫(yī)學(xué)教育中以培養(yǎng)學(xué)生增強(qiáng)獨(dú)立思考、邏輯思維等綜合能力，并快速運(yùn)用所學(xué)知識分析問題和解決問題為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展和社會人民需求的劇增，提升了對醫(yī)務(wù)工作者的要求，傳統(tǒng)的教學(xué)手段已不能適應(yīng)教學(xué)的需要，迫切需要改變傳統(tǒng)教學(xué)模式的應(yīng)急醫(yī)學(xué)教學(xué)手段，并探索新的教學(xué)模式甚至聯(lián)合教學(xué)模式[2]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（cased-based learning，CBL）是通過教師進(jìn)行個案分析，指導(dǎo)學(xué)生分析原因及機(jī)理，提高學(xué)生積極分析問題、尋求解決方式能力的一種以案例為線索的教學(xué)法。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法，學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主動參與者，充分激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極性[3]。單一教學(xué)模式均有明顯不足，本次研究旨在探討CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法在研究生急診醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年6 月桂林醫(yī)學(xué)院2020 級60 名醫(yī)學(xué)研究生，按照一般資料隨機(jī)分為各30 名的對照組和觀察組，對照組男13名，女17名，年齡22～26歲，平均年齡（23.51±0.31）歲；觀察組男14 名，女16 名，年齡22～25 歲，平均年齡（23.61±0.28）歲。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)生了解本次實驗，同意參加本次實驗；（2）參加學(xué)生均為全日制研究生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科實習(xí)生、進(jìn)修生；（2）請假超過2 周者；（3）外校實習(xí)生。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

給學(xué)生實施傳統(tǒng)的教學(xué)方式。具體教學(xué)的實施方案如下：主要教學(xué)采取的方式是PPT+傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)模式進(jìn)行課堂教學(xué)，在此基礎(chǔ)上課下給學(xué)生布置學(xué)習(xí)任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生去查閱文獻(xiàn)資料，并就教師布置的問題形成自我思考的能力，并能自己形成問題意識，并基于自己形成的問題指導(dǎo)臨床實踐中的教學(xué)查房。最后從實踐中發(fā)現(xiàn)問題再進(jìn)行匯總，并由教師統(tǒng)一解答，以期學(xué)生從整個過程中獲得實質(zhì)性的提高。

1.2.2 觀察組

應(yīng)用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，具體措施如下：（1）教師課前準(zhǔn)備：選擇代表性的病例，采取針對性的設(shè)問，從容易到復(fù)雜，并最終于實例之中給予學(xué)生具體的指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生自我察覺問題，自我設(shè)定假設(shè)，促使學(xué)生自主研究發(fā)病機(jī)理、病因、鑒別診斷、診斷、臨床表現(xiàn)、治療方案等。（2）學(xué)生課前準(zhǔn)備：提前把查房和學(xué)習(xí)案例發(fā)給學(xué)生，由學(xué)生預(yù)習(xí)，查閱文獻(xiàn)，記錄重點(diǎn)和疑難點(diǎn)，預(yù)先準(zhǔn)備課堂發(fā)言及分享。（3）課堂教學(xué)實施：先組織學(xué)生對患者進(jìn)行病史采集和體格檢查，由學(xué)生對研究的病例特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，然后以學(xué)生為主體討論，教師引導(dǎo)，在學(xué)生意見不一致或觀點(diǎn)錯誤時進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。（4）教師總結(jié)：教師對學(xué)生討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，對該案例的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行解釋，點(diǎn)評學(xué)生的發(fā)言，指出問題。（5）技術(shù)操作培訓(xùn)也是在臨床技能培訓(xùn)中心使用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，并根據(jù)具體案例和問題進(jìn)行指導(dǎo)，對實際的急救場景進(jìn)行仿真訓(xùn)練。同步教學(xué)3 個月后觀察相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試成績

以閉卷考核的形式進(jìn)行成績評定。卷面設(shè)定三個維度的考核內(nèi)容，按照順序分別包括：理論知識測評（總分50 分）、病例分析考察（總分50 分）和臨床技能評定（總分50 分）。

1.3.2 滿意度評估

對學(xué)生教學(xué)滿意度的評估以問卷形式呈現(xiàn)，滿意度一共包括了4 個維度的測定，分別是教學(xué)學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、理論知識掌握、臨床能力提高、總體滿意度，針對每一項具體內(nèi)容設(shè)定3 個選項：分別為滿意2 分，一般1 分，不滿意0 分，得分相加表示最終滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生考試成績對比

觀察組學(xué)生理論知識、病例分析和臨床技能得分均高于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 學(xué)生考試成績對比（分，）

表1 學(xué)生考試成績對比（分，）

2.2 學(xué)生問卷調(diào)查得分對比

觀察組學(xué)生在教學(xué)開展之后學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)分?jǐn)?shù)是（1.58±0.52）分、理論知識的掌握分?jǐn)?shù)是（1.67±0.21）分、臨床能力的提高分?jǐn)?shù)是（1.88±0.41）分、總體滿意度分?jǐn)?shù)是（1.73±0.19）分，都明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 問卷調(diào)查得分對比（分，）

表2 問卷調(diào)查得分對比（分，）

3 討論

醫(yī)學(xué)研究生教育是提升學(xué)生操作技能、臨床水平、工作能力的重要部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)教育的一個重要環(huán)節(jié)。社會對醫(yī)學(xué)人才的需求與日俱增，尤其是一些緊缺專業(yè)，如兒科、急診等專業(yè)，各醫(yī)學(xué)類院校擴(kuò)大了研究生的招生范圍，也創(chuàng)新了醫(yī)學(xué)類研究生的傳統(tǒng)培養(yǎng)模式和評價辦法。但醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生學(xué)習(xí)內(nèi)容仍有不少欠缺[4]。其中，急診醫(yī)學(xué)教育以“?！薄凹薄薄爸亍睘樘卣?，以臨床思維、對醫(yī)生的應(yīng)急反應(yīng)能力及綜合素質(zhì)為特征，又有其特殊之處，單一教學(xué)模式無法滿足教學(xué)需求外，因此探索符合現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的聯(lián)合教學(xué)模式提高研究生綜合能力迫在眉睫。

CBL 是利用教師對個案進(jìn)行分析，以提高學(xué)生分析問題的能力，提高學(xué)生自主分析與解決問題的能力[5]。該教學(xué)法將理論與實踐結(jié)合，使得學(xué)生參與案例問題鍛煉解題能力的同時，加深對理論知識進(jìn)行推斷、分析、歸納等相關(guān)情況的理解，是一種以“臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”為核心的小組討論式教學(xué)法。韓圣瑾等[6]在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)對CBL 與LBL 教學(xué)法進(jìn)行了研究，表明CBL 能提高學(xué)生自學(xué)能力，提高學(xué)生對知識的應(yīng)用能力及臨床思維能力。但是CBL 教學(xué)模式存在不夠系統(tǒng)性的缺陷，個案選擇的偏差及不足，這種結(jié)果直接影響到學(xué)生的興趣，另外學(xué)生應(yīng)對突發(fā)情況的緊急臨床處理能力不能很好提高，仍需要探索其他模式以彌補(bǔ)這一不足。PBL 是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，由Barrows 提出，在國外醫(yī)學(xué)教學(xué)中使用普遍[7]。PBL 教學(xué)法探究問題和解決問題的整個過程都是由學(xué)生自行來實現(xiàn)的，從而使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性得到最大程度的激發(fā)，所以PBL 教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生是學(xué)習(xí)的積極參與者，學(xué)生要學(xué)會分析問題，尋找切入點(diǎn)，因此要求學(xué)生積極學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，能夠獨(dú)立解題[8]。劉成等[9]研究證實急診醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中引入PBL 教學(xué)法可有效發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，能夠調(diào)動學(xué)生的求知欲，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)研究創(chuàng)新意識、團(tuán)隊協(xié)作精神以及解決臨床問題的能力。但PBL教學(xué)法也有一定局限性，學(xué)生根據(jù)案例找文獻(xiàn)解決問題，導(dǎo)致教授在相同的知識上花費(fèi)的時間增加，自己搜集的材料缺乏條理性和系統(tǒng)性，自己摸索學(xué)習(xí)抓不住學(xué)習(xí)的深度，重難點(diǎn)也不夠明顯。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組學(xué)生理論知識、病例分析和臨床技能得分均高于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組學(xué)生在教學(xué)開展之后學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)分?jǐn)?shù)是（1.58±0.52）分、理論知識的掌握分?jǐn)?shù)是（1.67±0.21）分、臨床能力的提高分?jǐn)?shù)是（1.88±0.41）分、總體滿意度分?jǐn)?shù)是（1.73±0.19）分，都明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明CBL聯(lián)合PBL 教學(xué)法具有較好的教學(xué)效果。這可能是因為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)多方面的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)綜合素質(zhì)培養(yǎng)以及操作技能的訓(xùn)練，突出以學(xué)生為中心的“實戰(zhàn)”訓(xùn)練。針對以學(xué)生為中心的教學(xué)，CBL 與PBL 的互補(bǔ)性強(qiáng)[10-12]，兩種教學(xué)手段都是以學(xué)生為核心，激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，CBL 重視臨床思維的培養(yǎng)，PBL 重視自主分析能力的培養(yǎng)，兩種教學(xué)方法都很少系統(tǒng)地講解理論，需要學(xué)生首先要有理論依據(jù)，并在理論基礎(chǔ)上通過實習(xí)實踐完善理論儲備，發(fā)揮理論的實踐效益[13]。CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法具有其明顯優(yōu)勢：（1）進(jìn)一步提升學(xué)生的獨(dú)立性。學(xué)生可以依照課程中所學(xué)習(xí)到的理論知識，在課堂上按照教師的指導(dǎo)進(jìn)行獨(dú)立思考，并在探討其他學(xué)生的視角的基礎(chǔ)上，通過演講發(fā)表自己的見解[14]。該討論溝通方式，每個人都是迅速適應(yīng)的，它不僅有助于提升學(xué)生們的討論溝通和表達(dá)能力，而且有利于鍛煉學(xué)生們獨(dú)立思考能力[15-16]。（2）對學(xué)生集中注意力有一定幫助。在課堂上，帶教老師將注意力集中在學(xué)習(xí)上，通過組織學(xué)生集中討論、代表發(fā)言、提出意見、互相詢問等教學(xué)環(huán)節(jié)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中始終保持興趣[17]。通過對問題的分析、討論，可以取得較好的學(xué)習(xí)成效，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的判斷力、分析能力以及解決問題的能力[18]。綜上，CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法應(yīng)用于研究生急診醫(yī)學(xué)課程，在提高學(xué)生理論知識的基礎(chǔ)上，還能提高學(xué)生的臨床技能和綜合素質(zhì)。