新冠肺炎疫情防控下兒童?？漆t(yī)院接診模式研究與實(shí)踐

■ 王 淼 喬 蓉 陸群峰 高 潔 李曉艷

常態(tài)化疫情防控下使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織業(yè)務(wù)有序運(yùn)營面臨巨大的考驗(yàn)[1]。隨著形勢的持續(xù)變化和新的工作要求提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷面對著完成防控救治指令和提供正常醫(yī)療服務(wù)的雙重任務(wù)，組織好、平衡好和協(xié)調(diào)好這兩方面工作成為擺在每所醫(yī)院面前的新挑戰(zhàn)。特別是兒童專科醫(yī)院在新冠肺炎疫情處置中，不斷地探索依托發(fā)熱門診持續(xù)開展兒童危急重癥搶救和日常診療服務(wù)，保證兒童診療工作的連續(xù)性。本文試引入業(yè)務(wù)持續(xù)管理（business continuity management， BCM）6R模型，以兒科醫(yī)療在疫情中的快速轉(zhuǎn)換為場景，對新冠肺炎疫情下患者接診的“平疫結(jié)合”策略進(jìn)行討論。

1 疫情防控對兒科診療工作的挑戰(zhàn)

常態(tài)化疫情防控下，突如其來的形式變化對兒科日常診療帶來重大挑戰(zhàn)，需要建立一種具有快速復(fù)原能力的兒科接診模式，具有功能儲備體系，以應(yīng)對疫情對日常診療服務(wù)的沖擊[2]。基于兒科診療特點(diǎn)，存在以下現(xiàn)實(shí)困難，對醫(yī)療管理能力造成不小的挑戰(zhàn)。

1.1 兒科診療的現(xiàn)實(shí)問題

發(fā)熱是兒科日常接診患者的最常見癥狀之一，也是新冠肺炎感染的主要臨床表現(xiàn)之一。兒童新冠病毒感染進(jìn)展至肺炎時的表現(xiàn)，也容易與其他呼吸道感染病原引起的兒童肺炎相混淆，對新冠病毒感染患兒的早期識別帶來一定的難度[3]。如何將兩類癥狀類似、防控風(fēng)險度不同的患兒分開接診，保證流調(diào)低風(fēng)險患兒的就診安全，是必要的舉措[4]。同時，在發(fā)熱或呼吸道感染患者中檢出陽性后，如何針對性地迅速調(diào)整，不影響正常診療活動，也是對兒科接診的一個挑戰(zhàn)。

1.2 疫情防控的要求

根據(jù)疫情防控要求，一旦發(fā)生“陽性檢出”突發(fā)事件時，按照傳染病管理要求，必須立即暫停相應(yīng)診區(qū)的醫(yī)療服務(wù)，對相應(yīng)區(qū)域和相關(guān)人員（包括醫(yī)務(wù)人員）進(jìn)行管控和處置，直接導(dǎo)致了醫(yī)院發(fā)熱患者接診的中斷[5]。大部分兒童醫(yī)院內(nèi)僅設(shè)置一個發(fā)熱門診，一旦中斷事件普遍發(fā)生，發(fā)熱兒童就會面臨無處就診、四處奔波的危險局面。加之兒童感染性疾病進(jìn)展迅速、變化快的特點(diǎn)，必然造成大的醫(yī)療風(fēng)險。

1.3 診療連續(xù)性的需要

“應(yīng)開盡開、救治不?！笔钦?、社會、家長等各方的要求與期望，兒童救治和診療不暢必將成社會焦點(diǎn)，引發(fā)輿情和關(guān)注。如上文所述，因疫情停診等特殊原因疑似延誤兒童治療，造成不良后果或輿情事件的情形仍時有發(fā)生。

2 業(yè)務(wù)持續(xù)管理理論與發(fā)展

BCM是近年來企業(yè)經(jīng)營管理中頗受關(guān)注的一種整體、綜合的風(fēng)險管理理念[6]。該理論以應(yīng)對面臨的突發(fā)破壞性事件，在災(zāi)后恢復(fù)運(yùn)行的同時，關(guān)注災(zāi)前風(fēng)險預(yù)防和災(zāi)中風(fēng)險控制。BCM正式提出是由國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（International Organization for Standardization，ISO）于2012年在ISO22301中正式提出，特指識別對組織的潛在威脅以及這些威脅一旦發(fā)生可能對業(yè)務(wù)運(yùn)行帶來的影響，并在保護(hù)關(guān)鍵相關(guān)者的利益及組織的聲譽(yù)、品牌和價值創(chuàng)造活動而建立有效應(yīng)對威脅的組織自我恢復(fù)能力的一整套管理過程[7]。

ISO提出業(yè)務(wù)恢復(fù)的BCM-6R模型（圖1），即減?。╮educe）、響應(yīng)（respond）、恢復(fù)（recover）、重啟（resume）、重建（restore）、返回（return），并對相應(yīng)工作進(jìn)行分期，以指導(dǎo)組織在面對重大風(fēng)險事件時科學(xué)開展風(fēng)險管理、危機(jī)管理、應(yīng)急管理，旨在避免反應(yīng)遲鈍的同時避免反應(yīng)過度[8]。

圖1 業(yè)務(wù)持續(xù)管理BCM-6R模型

3 基于BCM理論的兒科接診模式分析

3.1 基于BCM理論的業(yè)務(wù)分期

BCM理論對圍繞風(fēng)險前后業(yè)務(wù)工作開展有較為明確的分區(qū)和舉措，對突發(fā)事件前后兒科的患者接診策略提供啟發(fā)。其中，BCM理論引入重要概念——恢復(fù)時間目標(biāo)（recovery time objective，RTO），即事件發(fā)生后業(yè)務(wù)水平恢復(fù)到規(guī)定水平所用的時間，作為分界不同運(yùn)行階段的標(biāo)志[7]。RTO兩端分別為中斷點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)，作為事前、事中、事后的標(biāo)志性事件。業(yè)務(wù)持續(xù)管理的目的就是運(yùn)用系統(tǒng)性的事前防控和事中應(yīng)對策略，有效縮短RTO的時間，盡快進(jìn)入事后重建階段（圖2）。

圖2 恢復(fù)時間目標(biāo)RTO與時間分期

3.2 基于BCM-6R模型的患兒接診策略框架

(1)面對疫情防控對兒科診療連續(xù)性的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，在兒科接診場景下引入以上分期。按照BCM理論，以“患兒陽性封閉區(qū)域”為突發(fā)事件（中斷點(diǎn)），以“恢復(fù)封閉區(qū)域功能”為恢復(fù)目標(biāo)（恢復(fù)點(diǎn)），展開事前、事中、事后不同時期的應(yīng)對（表1）。該模式的目的也進(jìn)一步明確，即以最快速度（最短RTO）將暫停的業(yè)務(wù)功能恢復(fù)到其最低可接受的程度，保證“應(yīng)開盡開、救治不停”。

(2)通過BCM原理，明確兒科接診工作中的中斷點(diǎn)、恢復(fù)點(diǎn)和RTO后，對兒科接診模式進(jìn)行分期。引入BCM-6R模型中，業(yè)務(wù)水平恢復(fù)各階段相應(yīng)的計劃和方法，為指導(dǎo)疫情防控下的患兒接診策略提供指導(dǎo)（表1）。

表1 基于BCM-6R模型的患兒接診策略框架

4 基于BCM-6R模型的兒科接診模式構(gòu)建

4.1 事前防控（“減小”階段）

為了盡量避免和減小突發(fā)事件帶來的業(yè)務(wù)中斷風(fēng)險，保證后續(xù)措施有效實(shí)施，針對發(fā)熱門診接診新冠病毒陽性患者風(fēng)險集中的現(xiàn)狀，醫(yī)院通過依托“普通發(fā)熱門診”和“隔離發(fā)熱門診” 兩個相對獨(dú)立的診療區(qū)域，在應(yīng)急響應(yīng)、危機(jī)管理和業(yè)務(wù)持續(xù)性方面做了相應(yīng)規(guī)劃。

兩個區(qū)域均符合“三區(qū)兩通道”“六不出門”的建設(shè)要求，分別接診不同情形、不同風(fēng)險級別的兒童（表2）。按照BCM理論，二者在設(shè)計上具有以下特點(diǎn)：（1）醫(yī)療功能上均獨(dú)立運(yùn)行、互不相通，均配齊搶救室、留觀室、影像、檢驗(yàn)、藥房、收費(fèi)等功能模塊；（2）二者均可再通過調(diào)整，暫時切換為兩個相對獨(dú)立的區(qū)域；（3）兩個醫(yī)療團(tuán)隊也獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)，分開進(jìn)行人員“氣泡管理”。

表2 兩個診療區(qū)域接診范圍和留觀范圍

4.2 事中應(yīng)對（“響應(yīng)”階段）

醫(yī)院預(yù)先建立起應(yīng)急響應(yīng)計劃，組成由醫(yī)務(wù)部、門急診辦公室、護(hù)理部、院感辦、保障部、保衛(wèi)部等組成的應(yīng)急運(yùn)作小組（emergency operations center，EOC）。一旦某個發(fā)熱門診（以下簡稱“A診區(qū)”）檢出陽性患兒，小組迅速響應(yīng)，開始現(xiàn)場評估，對區(qū)域外的候診患兒情況進(jìn)行研判。

4.3 事中應(yīng)對（“恢復(fù)”階段）

運(yùn)作小組在做好該區(qū)域封閉處置的同時，啟動另一個發(fā)熱門診（以下簡稱“B診區(qū)”）的分區(qū)切換功能（圖3），做好準(zhǔn)備工作。包括：（1）通過臨時隔斷和路線調(diào)整，將區(qū)域分為高風(fēng)險和中低風(fēng)險兩個接診區(qū)；（2）醫(yī)護(hù)人員迅速分組，進(jìn)入兩個區(qū)域等待接診；（3）必要時，臨時召集和補(bǔ)充必要的人力、設(shè)備、設(shè)施。

圖3 發(fā)熱門診分區(qū)切換

4.4 事中應(yīng)對（“重啟”階段）

B診區(qū)完成切換準(zhǔn)備后，預(yù)檢護(hù)士和安保人員立即引導(dǎo)患者分別進(jìn)入各區(qū)域就診。如發(fā)生需要搶救情形，及時在B診區(qū)搶救室完成所有救治工作。同時，A診區(qū)按照防控要求，落實(shí)特殊病例隔離、人員流調(diào)、核酸復(fù)測等一系列工作。

4.5 事后重建（“重建”階段）

A診區(qū)完成特殊病例轉(zhuǎn)運(yùn)、普通人員分流后，按要求啟動環(huán)境終末消毒。環(huán)境采樣檢測合格后，區(qū)域設(shè)備、設(shè)施、流程做好恢復(fù)準(zhǔn)備，區(qū)域封閉解除。

4.6 事后重建（“返回”階段）

應(yīng)急響應(yīng)解除，醫(yī)療秩序恢復(fù)正常運(yùn)行，各區(qū)域恢復(fù)為接診不同風(fēng)險級別的患兒，重新進(jìn)入事前防控的準(zhǔn)備階段。

5 討論

5.1 基于BCM-6R模型兒科接診模式應(yīng)用效果

單一診區(qū)模式的RTO一般為48小時，由于環(huán)境消殺和檢測的原因，最長可達(dá)到80小時，給醫(yī)院運(yùn)行和兒童就診都造成了風(fēng)險和問題。通過BCM-6R模型完善兒科接診模式后，通過快速互換、快速切換、快速替代，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了以最快速度將暫停的業(yè)務(wù)功能恢復(fù)到其最低可接受的程度這一目標(biāo)，RTO基本維持在30分鐘之內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了疫情期間醫(yī)院就診的無中斷、無暫停，取得了較好的醫(yī)療價值和社會效益。

5.2 BCM-6R模型對保證醫(yī)療連續(xù)性的價值

BCM-6R模型作為國際上一套較為成熟的風(fēng)險管控和業(yè)務(wù)重建工具，對于常態(tài)化疫情防控下，減少突發(fā)事件對醫(yī)院業(yè)務(wù)的沖擊、保證業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行具有一定的啟示意義，提供了定義醫(yī)療活動不同階段的工具，并分階段提供了較為完整的管理策略。本模式在兒科接診場景下，通過建設(shè)多個相對獨(dú)立運(yùn)行、互為功能儲備的診療區(qū)域，在應(yīng)急響應(yīng)、危機(jī)管理和業(yè)務(wù)持續(xù)性方面做好相應(yīng)規(guī)劃，搭建醫(yī)療持續(xù)運(yùn)行管理模式。該模型為重塑醫(yī)院公共衛(wèi)生等災(zāi)害性事件應(yīng)急處置體系提供了較好的借鑒和啟發(fā)，值得在其他場景下進(jìn)一步探索和推廣。

5.3 BCM-6R模型對醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病管控機(jī)制的啟示

近年來，全球每年發(fā)生的重要新發(fā)傳染病不斷，不論是近期的猴痘，還是既往的人感染高致病性禽流感、中東呼吸綜合征、甲型H1N1流感等，都對醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的傳染病診治能力、防控能力、管理能力提出了新的考驗(yàn)。結(jié)合現(xiàn)有法定傳染病管理模式，醫(yī)院可以依托BCM-6R模型完善本機(jī)構(gòu)傳染病管理體系，通過建立事前防控、事中應(yīng)對、事后重建的業(yè)務(wù)持續(xù)管理策略，最大程度地避免因突發(fā)重大事件造成的“停擺”，減小這類風(fēng)險帶來的破壞和損失。