兒童不典型腦膜瘤一例

姜卉 張偉 姜兵 范冶 魏偉安

腦膜瘤在兒童中罕見(jiàn)，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的0.4%～4.6%［1］，影像表現(xiàn)不典型的腦膜瘤很容易誤診，本文回顧性分析一例誤診的兒童顱內(nèi)不典型腦膜瘤的臨床、病理及MRI 表現(xiàn)，以提高廣大影像工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病例資料患者，女，7 歲，反復(fù)頭痛3 周、腹痛1 周，加重伴惡心、嘔吐3 d 入院，體查無(wú)特殊，實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)元特異烯醇化酶22.96 U/ml（↑），余未見(jiàn)異常。兩年前曾因抽搐、驚厥持續(xù)狀態(tài)于外院就診，當(dāng)時(shí)頭部MR 平掃T2FLAIR 橫軸位序列示右顳葉皮層及皮層下小片狀高信號(hào)（圖1），T1WI 及T2WI 未見(jiàn)明顯異常，予以抗病毒及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，出院復(fù)查MR 右顳葉病灶無(wú)變化，診斷為病毒性腦炎?；颊叩谝淮问中g(shù)后家屬拒絕進(jìn)一步放療，1 個(gè)月后患者因反復(fù)頭痛、腹痛、惡心再次入院，再次術(shù)后持續(xù)昏迷，并發(fā)腦出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、電解質(zhì)紊亂，1 個(gè)月后因家屬放棄搶救死亡。

圖1 T2 FLAIR 橫軸位示右顳葉皮層及皮層下小片狀高信號(hào)。圖2 a)T1WI 橫軸位示右側(cè)顳葉見(jiàn)等、低信號(hào)腫塊，內(nèi)見(jiàn)小點(diǎn)片狀高信號(hào)；b)T2WI 橫軸位呈等、高信號(hào)；c)DWI 示病灶實(shí)性部分呈高信號(hào)；d)ADC 示病灶實(shí)性部分呈低信號(hào)；e)SWI 示病灶內(nèi)小點(diǎn)片狀低信號(hào)；f)T1WI增強(qiáng)橫軸位掃描示腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部見(jiàn)小片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)；g)單體素MRS（TE 35 ms）示右顳葉腫塊Cho 峰明顯增高，NAA 峰明顯降低，可見(jiàn)高大Lip 峰

MR 檢查：右側(cè)顳葉、外側(cè)裂區(qū)T1WI 等、稍低信號(hào)，等、高T2WI 信號(hào)腫塊，伴中央類圓形液樣信號(hào)區(qū)，DWI 混雜高信號(hào)，ADC 低信號(hào)為主，SWI 病灶內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)出血，增強(qiáng)掃描病灶明顯不均勻強(qiáng)化，右側(cè)額、顳部及外側(cè)裂腦膜線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（未給圖），MRS 示Cho 峰明顯升高，NAA降低，可見(jiàn)高大Lip 峰（圖2）。

第一次手術(shù)及病理：在右前顳葉外側(cè)裂處見(jiàn)腫瘤組織，腫瘤組織色澤肉紅色，表面質(zhì)韌，中間質(zhì)脆，血運(yùn)豐富、易出血，邊界不清、周圍水腫，侵犯右側(cè)腦室顳角，腫塊部分切除。病理診斷：（右顳葉占位）HE 切片形態(tài)結(jié)構(gòu)總體符合腦膜瘤組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，腫瘤有大片壞死，局部腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，有乳頭狀改變，周邊腦組織有侵犯，傾向于非典型腦膜瘤（CNS WHO 2～3 級(jí)）（圖3）。免疫組化結(jié)果：EMA（灶+），PR（-），Vim（+），GFAP（部分+），S-100（+），CD57（部分+），LCA（-），CEA（灶+），CD34（血管+），P53（散在+），Ki-67（+約5%）；乳頭狀區(qū)：GFAP（部分+），EMA（灶+），PR（散在個(gè)別+）。

圖3 HE×100。a)腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)符合腦膜瘤特點(diǎn)，部分瘤細(xì)胞呈經(jīng)典的旋渦狀排列；b)腫瘤大片凝固性壞死，局部腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，有乳頭狀改變圖4 HE×100，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞異型性明顯，核仁可見(jiàn)，核分裂易見(jiàn)，細(xì)胞密度高；腫瘤內(nèi)有大片凝固性壞死，伴出血

第二次手術(shù)及病理：原右側(cè)額顳部固定游離骨瓣已被膨隆的腦膜腦組織頂出，部分暗紅色腫瘤組織外溢，取出游離骨瓣，見(jiàn)腦膜腦組織膨隆明顯，暗紅色腫瘤組織已完全侵犯腦膜及腦組織，切除大小約7 cm×7 cm×5 cm 的含腦膜腦組織的異常腫瘤組織及前顳葉腦組織，腫瘤組織色澤暗紅色，表面質(zhì)韌，中間組織質(zhì)脆，血運(yùn)豐富，稍觸易出血，邊界不清楚，部分周圍有水腫帶，腫瘤已侵犯到右側(cè)腦室顳角。病理診斷：（右顳部腫瘤）惡性腫瘤，腫瘤內(nèi)有大片凝固性壞死，向周邊腦組織侵犯，結(jié)合前次病理切片及免疫組化結(jié)果考慮為間變型腦膜瘤（CNS WHO 3 級(jí)）（圖4）。

討論1.臨床及病理

腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜顆粒上的帽狀細(xì)胞，好發(fā)于中老年女性，占所有顱內(nèi)腫瘤的36%，生長(zhǎng)緩慢，以頭痛和癲癇發(fā)作為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)為良性腫瘤（CNS WHO 1級(jí)），間變型腦膜瘤（CNS WHO 3 級(jí)）約占1.0%［2,3］。

兒童腦膜瘤罕見(jiàn)，約占成人、青少年、兒童腦膜瘤總數(shù)的2.5%，占兒童所有腦腫瘤的比例小于5%，以男性多見(jiàn)，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為顱高壓、癲癇發(fā)作、視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙、顱神經(jīng)缺損等癥狀。在兒童和青少年中最常發(fā)生的部位是腦凸面、腦室內(nèi)、大腦鐮和矢狀竇旁、前顱窩和中顱窩，發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的僅占約0.9%［4］，其發(fā)生WHO 2 級(jí)和WHO 3級(jí)腦膜瘤的比例明顯高于成人，文獻(xiàn)報(bào)道可以高達(dá)60%，且更可能發(fā)生在不典型部位［4,5］。

本院2016 年1 月～2022 年10 月顱內(nèi)腦膜瘤患者共計(jì)369 例，其中WHO 2 級(jí)及WHO 3 級(jí)患者共24 例，約 占1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，兒童患者僅2 例（2/369），本例臨床表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱高壓癥狀，第二次病理最終確診為間變型腦膜瘤（CNS WHO 3 級(jí)），發(fā)生在不典型部位，與文獻(xiàn)相符。首次MR 檢查僅表現(xiàn)為T2FLAIR 序列右側(cè)顳葉皮層及皮層下輕微高信號(hào)，推測(cè)此腫瘤可能起源于腦實(shí)質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道腦實(shí)質(zhì)起源的腦膜瘤可能存在以下幾種發(fā)生機(jī)制：（1）起源于在腦發(fā)育過(guò)程中隨穿透血管一起遷移并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)和腦溝裂中的軟腦膜內(nèi)的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞；（2）起源于腦溝內(nèi)的軟腦膜，附著并壓縮腦實(shí)質(zhì)從而生長(zhǎng)到實(shí)質(zhì)內(nèi)；（3）起源于在遷移過(guò)程中滯留在腦實(shí)質(zhì)中的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞；（4）起源于軟腦膜間質(zhì)中異位的腦膜上皮細(xì)胞；（5）起源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)去分化的細(xì)胞或起源于顱內(nèi)神經(jīng)鞘細(xì)胞，與罕見(jiàn)的皮膚腦膜瘤和板障內(nèi)腦膜瘤的發(fā)生機(jī)制類似；其中以前面兩種假說(shuō)的認(rèn)可度更高［6］。

2000 年WHO 第三版神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類開(kāi)始將腦膜瘤作為一獨(dú)立分類類型，共15 種亞型，2021 年新版中明確指出非典型（CNS WHO 2 級(jí)）或間變型（CNS WHO 3 級(jí)）腦膜瘤的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)適用于任何亞型，WHO 3 級(jí)的診斷不應(yīng)僅依靠橫紋肌樣細(xì)胞或乳頭狀結(jié)構(gòu)，一些分子生物學(xué)標(biāo)志物也與腦膜瘤分類和分級(jí)有關(guān)［3］。本例首次病理腫瘤細(xì)胞有經(jīng)典“漩渦狀”（腦膜上皮細(xì)胞排列方式）改變，區(qū)域免疫組化染色增值指數(shù)5%偏高；部分瘤細(xì)胞呈乳頭狀改變，且對(duì)周邊腦組織有插入式侵犯，LCA 陰性基本排除臨床淋巴瘤診斷，Vim 陽(yáng)性支持間葉來(lái)源腫瘤，但因GFAP、EMA部分陽(yáng)性，PR 陰性等免疫組化結(jié)果表達(dá)不典型，結(jié)合HE切片組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，診斷傾向于非典型腦膜瘤（CNS WHO 2～3 級(jí)），并沒(méi)有完全明確腫瘤的分級(jí)，可能與第一次手術(shù)僅小部分切除了腫瘤，且病理取材分析不能夠全面反應(yīng)整體病灶的全部情況有關(guān)。再次手術(shù)切除了絕大部分腫瘤組織，鏡下瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂易見(jiàn)，細(xì)胞密度高，腫瘤內(nèi)有大片凝固性壞死，伴出血，侵犯周邊腦組織，結(jié)合第一次病理有典型漩渦狀改變及局部瘤細(xì)胞乳頭狀改變從而考慮為間變型腦膜瘤（CNS WHO 3 級(jí)）。

2.MR 表現(xiàn)及鑒別診斷

原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜瘤可以分為有硬膜相連者和無(wú)硬膜相連者，有硬膜相連者的典型MR 表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊，信號(hào)均勻，T1WI 呈等或稍低信號(hào)T2WI 呈等或稍高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，“腦膜尾征”為典型表現(xiàn)，合并囊變、壞死、出血少見(jiàn)，鄰近顱骨呈增生硬化改變［7,8］。灌注成像為高灌注。MRS示Cho 峰升高、NAA 峰及Cr 峰減低，Ala 峰及Glx 峰提示腦膜瘤的診斷［9］。無(wú)硬膜接觸的幕上腦膜瘤根據(jù)發(fā)生部位的不同分為腦室內(nèi)、松果體區(qū)、外側(cè)裂深部、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或皮層下五種類型［10］。對(duì)于顱內(nèi)非硬膜接觸部位的邊界清楚、信號(hào)均勻的腫塊，即使沒(méi)有“腦膜尾征”仍需考慮腦膜瘤的診斷。起源于腦實(shí)質(zhì)或腦溝、裂的腦膜瘤常因?yàn)槎ㄎ诲e(cuò)誤，誤診率高［8］。兒童腦實(shí)質(zhì)起源偏惡性腦膜瘤主要表現(xiàn)為腫瘤體積較大，邊界不清，易囊變、出血、鈣化，不均勻強(qiáng)化及偏側(cè)性的瘤周水腫［6-11］。Vescovi 等［12］報(bào)道的1 例7 歲男童右頂葉腦實(shí)質(zhì)WHO 2 級(jí)腦膜瘤ASL 高灌注，SWI 未見(jiàn)出血，MRS 無(wú)Lip 峰。本例腫塊起源于右顳葉，邊界不清，伴有囊變或壞死，不均勻強(qiáng)化，腦膜廣泛受累，瘤周可見(jiàn)水腫，SWI 示病灶內(nèi)出血，Lip 峰提示組織壞死，說(shuō)明腫瘤惡性程度高。

本病例需和腦炎、高級(jí)別膠質(zhì)瘤、彌漫性腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等相鑒別。（1）腦炎，本病例初診表現(xiàn)為T2FLAIR 序列右顳葉小片狀高信號(hào)，需和腦炎鑒別，結(jié)合腦脊液檢查及動(dòng)態(tài)觀察即可明確。（2）高級(jí)別膠質(zhì)瘤，灰、白質(zhì)常同時(shí)受累，邊界不清，囊變、壞死、出血常見(jiàn)，增強(qiáng)掃描呈“花環(huán)狀”強(qiáng)化，沿腦膜浸潤(rùn)少見(jiàn)。（3）彌漫性腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，其特征為多發(fā)、分布于腦和脊髓表面的腦膜下囊性病變，伴有彌漫的軟腦膜線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，通常無(wú)原發(fā)腦實(shí)質(zhì)腫塊［13,14］。（4）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴瘤位置常較深、信號(hào)均勻，DWI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化，“握拳征”、“尖角征”為典型征象；腫塊常呈低灌注，囊變、壞死、出血少見(jiàn)；腦膜淋巴瘤T1WI 常為等或低信號(hào)，T2WI 常為等或稍高信號(hào)，強(qiáng)化明顯，常有腦膜尾征和周圍腦膜的強(qiáng)化。（5）神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性程度高，多位于幕上腦實(shí)質(zhì)，以額、頂葉多見(jiàn)，體積多較大，腫瘤實(shí)性部分T1WI 呈等或稍低信號(hào)，T2WI 呈等或稍高信號(hào)，易發(fā)生囊變、出血、鈣化［15,16］。

3.治療及轉(zhuǎn)歸

手術(shù)是治療間變型腦膜瘤的主要方法，手術(shù)切除范圍與復(fù)發(fā)率相關(guān)，理論上應(yīng)盡量全切腫瘤。術(shù)前及術(shù)后常見(jiàn)癲癇發(fā)作，患者可能需要長(zhǎng)期的抗癲癇治療。術(shù)中可能發(fā)生靜脈竇血栓栓塞，術(shù)后以內(nèi)科并發(fā)癥為主。大部分研究表明全切和次全切除腫瘤的患者行輔助放療能夠延長(zhǎng)生存期和降低復(fù)發(fā)率，目前放療已作為常規(guī)輔助治療。針對(duì)間變型腦膜瘤的全身治療性藥物還處于臨床試驗(yàn)階段，基因組學(xué)的發(fā)展在未來(lái)有可能改變腦膜瘤的治療方式［9］。本例首次手術(shù)僅次全切腫瘤，術(shù)后家屬拒絕放療，再次手術(shù)大部分病灶切除，患者術(shù)后持續(xù)昏迷，出現(xiàn)了較多并發(fā)癥，1 個(gè)月后家屬放棄搶救死亡，也說(shuō)明了首次手術(shù)全切腫瘤和輔助放療在間變型腦膜瘤患者治療和轉(zhuǎn)歸中的重要性。

總之兒童腦實(shí)質(zhì)起源的間變型腦膜瘤非常罕見(jiàn)，診斷十分困難，確診主要依靠組織病理學(xué)。兒童即使是MR 腦內(nèi)輕微異常信號(hào)仍需要隨訪，以免延誤治療。間變型腦膜瘤的治療方案尤為重要，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。