溫針灸治療維持性血液透析患者肌少癥的療效觀察及對血清irisin和TNF-α的影響

楊靖,黃英,李娟

(北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院,北京 101400)

肌少癥是以進行性、廣泛性骨骼肌質(zhì)量減少、肌力減退、肌肉功能下降為主要特點的一種退行性綜合征,多發(fā)生于維持性血液透析患者[1]。血液透析患者肌少癥發(fā)生率約為 13.7%,其中老年患者肌少癥發(fā)生率更是高達33.3%[2]。肌少癥可造成維持性血液透析患者日常動作技能受限,甚至步履蹣跚、平衡障礙、難以站立,嚴(yán)重影響生活自理能力,極大增加摔倒、骨折、致殘及死亡的風(fēng)險[3]。因此,應(yīng)盡可能做到對維持性血液透析患者肌少癥的早發(fā)現(xiàn)和早治療。目前臨床上主要有運動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持及激素類藥物治療。運動訓(xùn)練具有良好的安全性和便捷性,但需在康復(fù)師指導(dǎo)下進行,以優(yōu)化訓(xùn)練處方并保證患者安全;營養(yǎng)支持對肌少癥預(yù)防和治療有一定作用,但不能有效提高患者肌質(zhì)量及改善肌肉功能;睪酮或生長激素可促進肌肉合成,提高肌肉力量,但不良反應(yīng)較為明顯[4-5]。針灸可改善維持性血液透析營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況,提高內(nèi)臟脂肪含量、延緩肌肉消耗以及提高基礎(chǔ)代謝率[6];針灸干預(yù)原發(fā)性老年肌少癥可提升患者下肢運動功能及平衡和步行能力,改善腓腸肌表面肌電數(shù)值[7-8]。針灸治療維持性血液透析肌少癥的臨床研究較少,故本研究旨在觀察溫針灸治療維持性血液透析肌少癥的臨床療效,并觀察其對患者血清鳶尾素(irisin)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年4月在北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院就診的維持性血液透析肌少癥患者66例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組33例。試驗中,對照組中2例要求退出試驗,觀察組中1例因擅自接受其他治療而剔除,最終完成本試驗的共 63例,對照組31例,觀察組32例。對照組中男17例,女14例;年齡 46～67歲,平均(57±6)歲;透析齡 8～46個月,平均(27.25±12.38)個月;慢性腎炎 19例,糖尿病腎病 6例,高血壓腎病 2例,其他 4例;身體質(zhì)量指數(shù)17.92～22.51 kg/m2,平均(19.97±1.37)kg/m2。觀察組中男 15例,女 17例;年齡 45～70歲,平均(56±8)歲;透析齡 8～51個月,平均(29.06±12.94)個月;慢性腎炎18例,糖尿病腎病5例,高血壓腎病 3例,其他 6例;身體質(zhì)量指數(shù) 17.66～22.04 kg/m2,平均(19.55±1.45)kg/m2。兩組性別、年齡、透析齡、原發(fā)病和身體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2014年亞洲肌少癥工作組制定的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。男性四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index, ASMI)＜7.0 kg/m2,女性 ASMI＜5.4 kg/m2;男性握力＜26 kg,女性握力＜18 kg;日常步速＜0.8 m/s。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②穩(wěn)定透析時間不低于 3個月,且生命體征平穩(wěn);③能獨立行走,無軀體殘疾,肌力基本正常;④年齡40～70歲;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕期或哺乳期者;②伴有其他嚴(yán)重的慢性消耗性疾病者,如慢性肝炎、慢性腹瀉、結(jié)核、惡性腫瘤等;③卒中、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病等其他疾病導(dǎo)致的運動功能障礙者;④伴有嚴(yán)重的腦、心、肝等疾病者;⑤正在參加其他臨床研究者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情突然加重者;②患者要求退出本試驗,或未按試驗方案接受治療,或自行接受其他治療者;③臨床資料缺失者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)治療,包括營養(yǎng)干預(yù)和抗阻力訓(xùn)練。專業(yè)營養(yǎng)師評估患者情況后,制定個性化食譜,保證碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素等的足量攝入。根據(jù)患者情況逐步開展股四頭肌靜力收縮、屈腕舉啞鈴、直腿抬高、阻尼式踩車、手搖車等抗阻力訓(xùn)練。股四頭肌靜力收縮 30次/組,每日 3組;屈腕舉啞鈴 20次/組,每日3組;直腿抬高30次/組,每日3組;阻尼式踩車和手搖車 20 min/次,每日 2次。每周訓(xùn)練 3 d,每日訓(xùn)練2個項目,共16周。

2.2 觀察組

在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予溫針灸治療。取雙側(cè)肩髃、曲池、合谷、足三里、三陰交和太溪穴?；颊呷⊙雠P位,穴位局部常規(guī)消毒后,用 0.30 mm×40 mm毫針直刺上述諸穴,針刺深度 20～30 mm,行提插捻轉(zhuǎn)補法,得氣后將長約15 mm艾段置于針柄,每穴灸2壯,留針30 min。每周溫針灸治療5次,共16周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 骨骼肌質(zhì)量、肌力和肌肉功能[9]

觀察兩組治療前后患者骨骼肌質(zhì)量、肌力和肌肉功能的變化。ASMI是常用的骨骼肌質(zhì)量指標(biāo),采用雙能 X線吸收測定法進行檢測,測得的四肢骨骼肌質(zhì)量除以身高的平方即為ASMI,男性ASMI＜7.0 kg/m2以及女性 ASMI＜5.4 kg/m2為肌質(zhì)量減少。用電子握力計測定握力值是評估肌力最簡單有效的方法,患者左右手依次用電子握力計測試2次,取最大值為握力值,男性握力＜26 kg以及女性握力＜18 kg為肌力減退。用日常步速評估法評估肌肉功能,患者以日常速度在平地上行走 6 m,計算其平均步速,日常步速＜0.8 m/s為肌肉功能下降。

一杭走到核桃臉?biāo)〉牟》浚p輕敲了一下門。無人應(yīng)聲。再敲，仍沒有動靜。他推門進去。核桃臉安靜地躺在床上，一臉青紫，手腳微涼，已經(jīng)沒有鼻息。

3.1.2 生存質(zhì)量和能力

治療前后分別用簡明健康狀況調(diào)查表(short form 36 healthy survey, SF-36)和日常生活能力(activities of daily living, ADL)評分對患者的生存質(zhì)量和生活自理能力進行評估。

3.1.3 血清irisin和TNF-α水平

治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血 5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清irisin和TNF-α水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

顯效:骨骼肌質(zhì)量、肌力、肌肉功能均顯著改善,日?；顒踊菊?生活質(zhì)量顯著改善。

有效:骨骼肌質(zhì)量、肌力、肌肉功能有所改善,日?；顒幽芰?、生活質(zhì)量有所改善但仍一定程度受限。

無效:骨骼肌質(zhì)量、肌力、肌肉功能無改善,甚至加重,日?；顒幽芰κ芟?生活質(zhì)量改善不顯著。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;反之,采用非參數(shù)檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后ASMI、握力和步速比較

兩組治療前 ASMI、握力和步速比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組ASMI、握力和步速均高于同組治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后ASMI、握力和步速比較 (±s)

表1 兩組治療前后ASMI、握力和步速比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 ASMI(kg/m2) 握力(kg) 步速(m/s)對照組 31 治療前 4.64±1.20 17.53±2.30 0.70±0.05治療后 5.56±1.171) 20.89±2.391) 0.84±0.081)觀察組 32 治療前 4.86±0.96 17.29±2.02 0.68±0.05治療后 6.56±1.471)2) 22.41±2.861)2) 0.98±0.111)2)

3.4.2 兩組治療前后SF-36和ADL評分比較

治療前,兩組SF-36和ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組SF-36和ADL評分均升高(P＜0.05),且觀察組均高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后SF-36和ADL評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后SF-36和ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 SF-36評分 ADL評分對照組 31 治療前 60.90±10.56 56.13±8.63治療后 70.84±13.211) 72.09±10.781)觀察組 32 治療前 58.63±11.99 58.91±9.22治療后 79.84±10.331)2) 83.43±14.941)2)

3.4.3 兩組治療前后血清irisin和TNF-α水平比較

治療前,兩組血清irisin和TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對照組血清irisin水平升高(P＜0.05)、血清 TNF-α水平無明顯變化(P＞0.05);觀察組血清irisin水平升高(P＜0.05)、血清 TNF-α水平降低(P＜0.05),且均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清irisin和TNF-α水平比較(±s)

表3 兩組治療前后血清irisin和TNF-α水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 Irisin(pg/mL) TNF-α(ng/L)對照組 31 治療前 214.26±75.43 18.98±4.17治療后 254.04±66.651) 18.35±4.48觀察組 32 治療前 194.31±59.15 20.29±4.07治療后 301.96±75.231)2) 14.76±2.641)2)

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 93.8%,高于對照組的 67.7%,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

肌少癥發(fā)病機制與蛋白質(zhì)能量消耗增多、蛋白及必需氨基酸攝入減少、機體運動量不足、性激素及生長激素分泌減少、維生素D水平下降等相關(guān)[11]。維持性血液透析患者肌少癥的發(fā)生還與持續(xù)的微炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒、腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂、透析治療過程中營養(yǎng)丟失及飲食限制等因素密切相關(guān)[12]。因此,維持性血液透析患者肌少癥發(fā)生概率遠超同齡群體,且癥狀進展迅速,極大提高了治療及護理費用。營養(yǎng)聯(lián)合運動干預(yù)是治療維持性血液透析肌少癥的主要方式。提高碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素的攝入量是防治肌少癥的重要策略,可有效提升生存質(zhì)量,改善肌少癥相關(guān)不良結(jié)局[13]?？棺枇τ?xùn)練可促進星狀細胞增殖分化,抑制機體蛋白質(zhì)分解,提高機體磷酸化水平,加快肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)合成,增加肌肉力量,提升肌肉質(zhì)量,還能提高患者食欲,改善營養(yǎng)狀況,有效抑制肌少癥的發(fā)生和進展[14]。

維持性血液透析肌少癥屬中醫(yī)學(xué)“腎勞”“肉痿”“痿證”等范疇,病位主要在脾和腎。腎主水,司開闔,腎氣虧虛,闔多開少,則尿少、水腫;脾主運化,脾虛運化失常,可致水濕停滯體內(nèi),久而化為濕濁。可見,尿毒癥維持性血液透析多以脾腎兩虛為核心病機[15]。脾腎既虛,氣血生化乏源,腎中精氣不足,四肢肌肉和骨骼失于濡養(yǎng),日久則肌肉瘦削、肢體痿廢不用。故中醫(yī)學(xué)臨床治療維持性血液透析肌少癥以健脾益腎和補氣養(yǎng)血為原則[16]。

溫針灸是針刺與艾灸的結(jié)合,通補兼施,氣血雙調(diào),適于慢性虛弱性疾病。臨床研究[17]表明,溫針灸可緩解重癥肌無力的臨床癥狀,改善慢性阻塞性肺病患者呼吸肌力、肺活量等呼吸肌疲勞的相關(guān)指標(biāo)[18],在治療肌無力、肌疲勞中具有巨大潛力。本研究選取肩髃、曲池、合谷、足三里、三陰交和太溪穴進行治療。肩髃、曲池和合谷穴為手陽明大腸經(jīng)穴,足三里穴為足陽明胃經(jīng)穴,體現(xiàn)了“治痿獨取陽明”之意。胃主司受納腐熟,為水谷之海、氣血生化之源;大腸運化糟粕,輸布津液,以養(yǎng)周身。故陽明經(jīng)多氣多血,取諸陽明經(jīng)穴,以調(diào)護后天之本,助運水谷精微,充盈氣血,濡養(yǎng)肌肉[19]。三陰交穴為脾經(jīng)腧穴,是肝、脾、腎三經(jīng)交會穴,有健脾益腎之效,且該穴深層接近脛神經(jīng),可通過刺激脛神經(jīng)改善下肢力量;太溪穴為腎經(jīng)原穴,益腎填精,亦有補先天以養(yǎng)后天之意。以上諸穴相配,有溫補氣血、健脾益腎、疏通經(jīng)絡(luò)、增肌充力之功。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組;兩組治療后 ASMI、握力和步速均改善,且觀察組均優(yōu)于對照組;兩組治療后SF-36和ADL評分均升高,且觀察組均高于對照組。表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用溫針灸治療維持性血液透析肌少癥可增加骨骼肌質(zhì)量,增強肌力,改善肌肉功能,提升生存質(zhì)量及生活自理能力,提高臨床療效。

Irisin是主要由骨骼肌產(chǎn)生的一種肌肉因子,誘導(dǎo)受損的骨骼肌細胞再生,促進衛(wèi)星細胞活化,誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成增加,使骨骼肌細胞肥大,從而維持正常的肌肉質(zhì)量及功能[20];其還可下調(diào) Toll樣受體表達,減少白介素 1β等炎性因子釋放,消除慢性腎臟病患者機體持續(xù)炎癥反應(yīng)狀態(tài)[21]。邵雯等[22]對維持性血液透析患者的血清irisin水平進行分析,發(fā)現(xiàn)合并肌少癥的患者血清irisin水平明顯低于未合并肌少癥的患者,且血清irisin水平與血肌酐呈負相關(guān),提示irisin濃度升高是維持性血液透析肌少癥的保護因素。TNF-α是促炎因子,在維持性血液透析肌少癥患者中呈高表達,是維持性血液透析肌少癥的易感因素,可通過活化泛素-蛋白酶體系統(tǒng),導(dǎo)致可溶性的肌動蛋白片段斷裂,促使骨骼肌降解、肌肉消耗增加[23]。本研究中,對照組治療后血清irisin水平升高、血清TNF-α水平無明顯變化;觀察組治療后血清irisin水平升高、血清TNF-α水平降低,且均優(yōu)于對照組。這表明溫針灸可改善患者血清irisin和TNF-α水平。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,溫針灸可增加維持性血液透析肌少癥患者的骨骼肌質(zhì)量,增強肌力,改善肌肉功能,提高患者生存質(zhì)量及生活自理能力,可能與其調(diào)節(jié)血清irisin和TNF-α水平有關(guān)。