甲狀腺次全切、全切治療對甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者臨床療效、心臟功能及復(fù)發(fā)率的影響

程潔 夏京輝

（駐馬店市中心醫(yī)院甲狀腺外科，河南 駐馬店 463000）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥屬于內(nèi)分泌科疾病，原因是甲狀腺過度合成，造成甲狀腺激素釋放過度，引起代謝亢進(jìn)、交感神經(jīng)興奮的一組癥候群[1]。甲狀腺功能亢進(jìn)癥可導(dǎo)致外周血液循環(huán)造成影響，從而累及其他臟器，若影響心血管系統(tǒng)，可能出現(xiàn)心律失常、心衰等情況，甚至危及生命[2]。因此，如何減少心功能損傷是治療該病的重心。

目前臨床針對甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要治療方案為手術(shù)治療，包括甲狀腺次全切、甲狀腺全切術(shù)，其目的是通過大部分或近完全切除甲狀腺組織，降低甲狀腺激素的釋放，從而控制其臨床癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺次全切、甲狀腺全切術(shù)均具有一定療效，但由于腺體周圍神經(jīng)、血管豐富，對于腺體切除范圍臨床未得出統(tǒng)一答案[3]。甲狀腺次全切術(shù)雖可避免術(shù)后甲狀腺素治療，但難以評估應(yīng)保留的甲狀腺腺體，具有復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。

基于此，本文旨在分析甲狀腺次全切、全切治療對甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者臨床療效、心臟功能及復(fù)發(fā)率的影響，從而為臨床術(shù)式的合理選擇，提高臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2021年5月本院收治甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者106例為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為對照組（甲狀腺次全切術(shù)）51例和研究組（甲狀腺全切術(shù)）55例。

其中對照組男26例，女25例，年齡26-49歲，平均年齡36.83±5.27歲，病程4-34 m，平均病程24.79±5.86 m，平均術(shù)前甲狀腺體積24.93±3.18 cm3；觀察組男28例，女27例，年齡27-49歲，平均年齡37.53±5.41歲，病程4-32 m，平均病程23.94±5.81 m，平均術(shù)前甲狀腺體積24.42±3.09 cm3。

兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，且患者及家屬知情簽署《知情同意書》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大但無異常結(jié)節(jié)，且符合《甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南（2019年版）》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；凝血功能及免疫功能異常者；存在精神障礙和心理疾病，無法正常溝通者。

1.2 方法

兩組均行氣管插管麻醉，體位平臥，墊肩，使頭后仰，暴露頸部。切口選于胸骨上切跡上方兩橫指處沿皮紋，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗拉起上下皮瓣，用刀分離頸闊肌后面的松散組織，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡。沿胸鎖肌前緣切開筋膜，切斷頸前肌并結(jié)扎止血。

1.2.1 對照組

對照組采用甲狀腺次全切術(shù)。分離結(jié)扎甲狀腺內(nèi)緣血管和甲狀腺外側(cè)緣懸韌帶，分別結(jié)扎上、中靜脈，保留后囊。分支遠(yuǎn)離甲狀腺下極，盡可能貼近腺體，引導(dǎo)甲狀腺下動靜脈分離結(jié)扎，防止顯露喉返神經(jīng)，分離甲狀腺，切除峽部和大部分雙側(cè)腺葉，兩側(cè)保留腺體（大小似拇指末端），中斷縫合，消毒沖洗創(chuàng)面，然后放置引流管。

1.2.2 觀察組

觀察組采用甲狀腺全切術(shù)。采用“精細(xì)化被膜解剖”。靠近腺體，對甲狀腺上極行處理，切斷結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，然后靠近腺體，對下極行處理，保留甲狀腺下動脈主干，結(jié)扎甲狀腺下動脈進(jìn)入甲狀腺。將甲狀腺拉向中線，將甲狀腺背側(cè)顯露，為識別甲狀旁腺需推開周圍組織，解剖喉返神經(jīng)。貼近腺體后部，甲狀腺上極位置至甲狀軟骨上方；游離甲狀腺上極，切除峽部和所有對側(cè)腺葉。清洗傷口，引流管置于氣管旁，依次縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況

通過觀察兩組治療后甲狀腺功能減退、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、總住院天數(shù)等，反映術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3.2 心臟功能

采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF)、高峰射血率（Peak Ejection Rate，PER）、高峰充盈率（Peak filling rate，PFR）[4]。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

通過電話、上門等方式進(jìn)行6個月隨訪，觀察兩組并發(fā)癥（切口出血、喉返神經(jīng)損傷、暫時性低鈣血）及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

研究組短暫性甲狀腺功能減退發(fā)生率高于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于對照組，手術(shù)時間、總住院的時間短于對照組（ P＜0.05 ）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)，±SD]

表1 兩組治療效果比較[n(%)，±SD]

注：兩組間比較，aP＜0.05。

組別 短暫性甲狀腺功能減退 術(shù)中失血量(mL) 手術(shù)時間(min) 術(shù)后引流量(m) 總住院天數(shù)(d) 對照組(n=51) 19(37.25) 260.11±15.26 128.43±10.43 33.42±5.64 4.89±1.25 研究組(n=55) 26(47.27)a 190.58±10.84a 100.01±6.27a 28.69±3.77a 3.27±0.83a

2.2 心臟功能指標(biāo)

兩組治療后LVEF、PER及PFR水平均下降，且觀察組LVEF、PER及PFR水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、PER及PFR水平比較（±SD）

表2 兩組治療前后LVEF、PER及PFR水平比較（±SD）

注：兩組間比較，aP＜0.05；同組間比較，bP＜0.05。

組別 LVEF（%） PER（L·S-1） PFR（L·S-1） 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組（n=51） 70.36±13.28 67.16±10.52a 4.86±1.63 4.09±0.85a 5.46±2.03 4.31±1.37a 研究組（n=55） 69.81±13.11 62.48±9.14ab 4.99±1.59 3.37±0.66ab 5.23±2.01 3.28±0.89ab

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為3.62%、1.81%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為13.72%、15.68%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥可導(dǎo)致外周血液循環(huán)造成影響，從而累及其他臟器，若影響心血管系統(tǒng)，可能出現(xiàn)心律失常、心衰等情況，甚至危及生命[1,2]。因此，如何減少心功能損傷是治療該病的重心。目前臨床針對該病主要治療方案為手術(shù)治療，包括甲狀腺次全切、甲狀腺全切術(shù)，其目的是通過大部分或近完全切除甲狀腺組織，降低甲狀腺激素的釋放，從而控制其臨床癥狀。但由于腺體周圍神經(jīng)、血管豐富，對于腺體切除范圍臨床未得出統(tǒng)一答案[3,4]。

本研究顯示，研究組短暫性甲狀腺功能減退發(fā)生率高于對照組，術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，其中研究組短暫性甲狀腺功能減退發(fā)生率更高是由于甲狀腺全切術(shù)切除全部腺體，術(shù)后需應(yīng)用甲狀腺激素進(jìn)行替代治療。但其劑量未調(diào)整適宜，隨著時間增長，甲狀腺激素若得到調(diào)整，甲減癥狀會隨之消失；觀察組術(shù)后恢復(fù)情況更優(yōu)，可能是因為甲狀腺全切術(shù)依靠“精細(xì)化被膜解剖法”，操作更為精細(xì)。另外，甲狀腺功能亢進(jìn)時，甲狀腺激素可直接作用心肌收縮蛋白，增加心肌收縮力，會釋放過多的甲狀腺激素對心肌β受體產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致對兒茶酚胺的敏感性增加，從而增加心輸血量代償性[6]。另外，甲狀腺功能亢進(jìn)癥亦對肝功能造成一定損傷，其高代謝狀態(tài)可導(dǎo)致肝臟能量狀態(tài)發(fā)生障礙[6]。因此，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的主要治療原則為控制過多的甲狀腺激素分泌，從而減低對身體各器官帶來的損害[2,3,7]。

本研究應(yīng)用LVEF、PER及PFR評估心功能，其水平上升代表心功能受到損傷，結(jié)果顯示兩組治療后LVEF、PER及PFR水平均下降，且觀察組LVEF、PER及PFR水平均低于對照組，提示甲狀腺全切術(shù)更能有效改善心功能，原因在于該術(shù)切除腺體完全，能更有效緩解臨床癥狀。有文獻(xiàn)報道，甲狀腺次全切除術(shù)與甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后發(fā)生低鈣血癥并發(fā)癥發(fā)生率相似，但后者復(fù)發(fā)概率低于前者，前提條件是熟知解剖結(jié)構(gòu)，操作熟悉[7]。本次研究顯示研究組復(fù)發(fā)率低于對照組，與以往研究結(jié)果類似，原因可能是甲狀腺次全切除術(shù)未完全切除腺體，為徹底清除病源，故復(fù)發(fā)率更高。

綜上所述，甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者應(yīng)用甲狀腺次全切、全切術(shù)治療均具有一定臨床療效，但后者可更有效改善心臟功能，且復(fù)發(fā)率更低。