鄧欣云 崔艷國 趙秀紅
(淄博市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 山東 淄博 255000)
前言:臨床針對不孕癥的定義為性生活正常且未采取任何避孕措施,但超過1年未成功妊娠。不孕癥的影響因素主要分男方及女方兩方面,其中女方常見影響因素為輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕、免疫性不孕等,其中因卵巢儲備功能下降(DOR)導(dǎo)致排卵障礙性不孕的婦女發(fā)生率占全部不孕癥婦女的20%-25%[1]。以往臨床多采取激素替代療法改善DOR不孕癥患者的臨床癥狀,雖然在一定程度上可幫助患者調(diào)節(jié)性激素水平,使之增加臨床妊娠概率,但停藥后很容易復(fù)發(fā)疾病。早期針灸療法屬于中醫(yī)一項(xiàng)極富特色的治療方法,它可對機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)起到刺激調(diào)節(jié)作用,有助于穩(wěn)定人體內(nèi)分泌功能,使之卵巢功能恢復(fù)并正常排卵[2]。本次研究重點(diǎn)探討針灸療法在臨床的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,詳細(xì)報(bào)告已闡述如下。
1.1資料
選取我院2019年1月到2021年1月腎虛型DOR不孕癥患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組、觀察組,組間資料對比,P>0.05(見表1)。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]內(nèi)關(guān)于DOR不孕癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②18歲≤年齡≤40歲,臨床資料無缺失,無精神、意識、溝通等障礙;③經(jīng)血清基礎(chǔ)性激素檢查排除妊娠可能性;④根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為腎虛證;⑤非男方造成不孕結(jié)果;⑥入組近3個(gè)月未應(yīng)用過相關(guān)激素類藥物;⑦對研究內(nèi)容詳知,并愿意配合治療。剔除標(biāo)準(zhǔn):①由于單側(cè)(或雙側(cè))卵巢切除引發(fā)的DOR;②合并存在生殖器官器質(zhì)性病變、其他重要臟器功能障礙、惡性腫瘤、重大傳染性疾??;③合并患有精神分裂癥、雙相情感障礙、認(rèn)知障礙、視聽說障礙;④不遵醫(yī)囑治療,或中途脫落研究。
表1 一般資料
1.2 方法
30個(gè)對照組病例(常規(guī)激素替代療法)。于月經(jīng)或撤退性出血第5d給予患者1mg戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂,片劑,國藥準(zhǔn)字:J20171038,生產(chǎn)企業(yè):拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,規(guī)格:1mg/片)進(jìn)行口服治療,每日服用1次,于晚餐后2h服用,連續(xù)服用21d。在患者連續(xù)服藥第11d增加地屈孕酮(達(dá)芙通,片劑,規(guī)格:10mg/片,批準(zhǔn)文號:H20130110,生產(chǎn)公司:Abbott Biologicals B.V.),每次服用1片,每日服用2次,連續(xù)服用10d。
30個(gè)觀察組病例(針灸治療)。以對照組為基礎(chǔ),聯(lián)合針灸療法。順應(yīng)患者月經(jīng)周期實(shí)施分期針灸治療。1、針具:選用30號(1.5-2.0寸)一次性無菌針灸針(注冊證號:皖械注準(zhǔn)20172270055,生產(chǎn)企業(yè):馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格:500支/盒)。2、選穴:以足三里(雙)、關(guān)元、大赫(雙)、歸來(雙)、中極、氣海、三陰交(雙)、腎俞(雙)為主穴,于患者月經(jīng)徹底干凈后的第2d開始進(jìn)行針灸,配合月經(jīng)周期選擇配穴,經(jīng)后期增加太溪(雙),經(jīng)間期增加太沖(雙),經(jīng)前期增加命門,經(jīng)期則停止針灸。3、操作:足三里(雙)、關(guān)元、大赫(雙)、歸來(雙)、中極、氣海、腎俞(雙)、命門:均直刺1-1.5寸;三陰交(雙)、太溪(雙)、太沖(雙):均直刺0.5-1寸。對所選穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后準(zhǔn)確刺入,采取平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針半小時(shí),每隔1d治療1次,每次治療時(shí)患者先取仰臥位進(jìn)行腰背部以外的穴位針灸治療,出針后休息片刻無異樣,再取俯臥位以同樣的手法進(jìn)行腰背部穴位的針灸治療。
兩組病例均連續(xù)治療2個(gè)療程,1個(gè)療程為3個(gè)月經(jīng)周期。
1.3 觀察指標(biāo)
指標(biāo)1:性激素與細(xì)胞因子水平。于治療前(月經(jīng)期第2-4d)、治療后(月經(jīng)期第2-4d)分別抽取兩組病例4ml清晨空腹靜脈血液以檢測雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)、血轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)和血生長分化因子-9(GDF-9)水平。
指標(biāo)2:超聲檢查結(jié)果。于治療前后分別應(yīng)用超聲檢測排卵前最大卵泡直徑、竇卵泡數(shù)目(AFC)、卵巢動脈血流參數(shù)【阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)】。
指標(biāo)3:治療安全性。治療期間,分別于治療前,治療第一個(gè)療程,第二個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查。
指標(biāo)4:隨訪結(jié)果。在患者停藥后通過電話、微信、門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪,時(shí)限1年,以統(tǒng)計(jì)其妊娠情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)
表2 統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)則
2.1 性激素與細(xì)胞因子水平
表3可見,治療前性激素與細(xì)胞因子水平對比,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05;經(jīng)過治療,觀察組的性激素水平明顯更低,細(xì)胞因子水平明顯更高,P<0.05。
表3 性激素與細(xì)胞因子水平
2.2 超聲檢查結(jié)果
表4可見,治療前各項(xiàng)超聲檢查項(xiàng)目數(shù)值對比,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05;經(jīng)過治療,觀察組的最大卵泡直徑與AFC數(shù)目明顯增加,RI與PI數(shù)值明顯下降,P<0.05。
表4 超聲檢查結(jié)果
2.3 治療安全性
兩組病例治療期間均未出現(xiàn)血、尿、便常規(guī)、心電圖、肝腎功能等異常結(jié)果,僅對照組有1例(3.33%)出現(xiàn)輕微皮疹(無需治療,停藥后自行恢復(fù))外,其余病例均無局部或全身反應(yīng),總體治療安全性相對較高。
2.4 隨訪結(jié)果
表5可見,自然妊娠率對比,觀察組占比更高,P<0.05;早期流產(chǎn)率對比,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。
表5 隨訪結(jié)果[n(%)]
中醫(yī)學(xué)是我國一項(xiàng)歷史淵遠(yuǎn)的特色學(xué)科,它雖未有專門針對DOR的病名,但可依據(jù)患者臨床表現(xiàn)將其歸入“月經(jīng)不調(diào)”、“經(jīng)水早斷”、“月經(jīng)過少”、“經(jīng)斷前后諸證”、“不孕”等范疇。在中醫(yī)看來,月經(jīng)的產(chǎn)生是“腎-天葵-沖任-子宮”相互調(diào)節(jié)的結(jié)果,腎為先天之本,主藏精,腎氣不足、腎精流失則可致氣血失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)甚至早斷,可以說,女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理過程均與腎氣盛衰、氣血運(yùn)行密切相關(guān),因此治療也應(yīng)當(dāng)從補(bǔ)腎填精、調(diào)和氣血出發(fā)[5]。作為中醫(yī)學(xué)一個(gè)重要的組成部分,針灸在國內(nèi)外生殖學(xué)領(lǐng)域均取得了不錯(cuò)的成效,它順應(yīng)了月經(jīng)周期陰陽消長、氣血盈虧的規(guī)律,在不同月經(jīng)時(shí)期予以分期針灸,可持續(xù)性發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、調(diào)和沖任、益氣活血的功效[6-7]。本次研究所選針灸主穴為足三里、關(guān)元、腎俞、三陰交、大赫、歸來、中極、氣海,其中針刺足三里可起健脾功效,針刺腎俞可滋養(yǎng)腎陰,補(bǔ)益腎氣,針刺三陰交可健脾調(diào)肝,針刺關(guān)元、大赫、歸來、中極、氣海可發(fā)揮益氣生血、補(bǔ)腎填精的作用,在此基礎(chǔ)上依據(jù)月經(jīng)周期變化增加配穴,經(jīng)后期以陰長為主,因此增加太溪穴可補(bǔ)益血??仗?,促進(jìn)卵泡發(fā)育;經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽,增加太沖可助長行氣之力,幫助卵子順利排出;經(jīng)前期陽氣漸旺,陽中有陰,增加命門可調(diào)和氣血、陰陽, 幫助卵子提高成熟度,諸穴并用可共同發(fā)揮補(bǔ)肝健脾、補(bǔ)腎益氣、活血通經(jīng)的功效。本次研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組治療后的雌激素水平明顯下降,卵巢動脈血流改善程度更高,排卵前最大卵泡直徑、竇卵泡數(shù)目明顯增加,且自然妊娠率明顯提高,提示針灸治療更利于促進(jìn)患者改善卵巢功能,幫助卵泡質(zhì)量與卵子成熟度提高。
查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料可知,卵泡的生長發(fā)育不僅受到性腺軸調(diào)控,還受到分泌-旁分泌調(diào)控系統(tǒng)所分泌的多項(xiàng)細(xì)胞因子水平變化的影響,其中TGF-β1作為免疫調(diào)節(jié)因子,在維持卵巢內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,促進(jìn)卵泡分化、增殖、生長、發(fā)育,參與卵母細(xì)胞成熟等方面發(fā)揮著重要的作用;GDF-9屬于近些年新發(fā)現(xiàn)的TGF-β超家族成員之一,常在卵母細(xì)胞中進(jìn)行特異性表達(dá),并由此抑制黃體早熟,促進(jìn)卵泡生長發(fā)育,維持生殖器官功能。表3結(jié)果顯示,觀察組治療后的TGF-β1和GDF-9水平明顯高于對照組,提示針灸治療有利于調(diào)控患者的機(jī)體免疫系統(tǒng),促進(jìn)卵泡生長、發(fā)育并改善其卵巢功能,因此最終患者能取得比較滿意的妊娠結(jié)果。
綜上所述,在腎虛型DOR不孕癥患者的臨床治療中應(yīng)用針灸療法,有助于患者改善卵巢功能,提高卵泡質(zhì)量與卵子成熟度,且治療安全性可有效保障,值得臨床大力推廣施行。