臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理方案在腸造口患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

向富森，楊琳，劉麗瑩，王佩佩，趙治紅，袁苗

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室1、普外科2、急診科3，陜西 西安 710082

腸造口是臨床上常見的一種手術(shù)方式，常被應(yīng)用于直腸癌患者的治療，其主要是將病變的直腸切除，并拉出一段直腸翻轉(zhuǎn)后縫于腹壁以供排便。其采用人工肛門代替肛門來排泄糞便，當(dāng)患者排便時因無法控制括約肌，使得排便不受自主控制，故對患者的生活造成了一定的困擾。此外，它能改變患者的排便習(xí)慣，使多數(shù)患者暫時無法接受，會出現(xiàn)一定的不良情緒(如焦慮、抑郁等)與病恥感[1]。病恥感是指患者在患有某些疾病后在心理上所產(chǎn)生的一種羞恥感，常見于艾滋病、腸造口、精神病等，是心理上的一種應(yīng)激反應(yīng)[2]。腸造口手術(shù)會對患者的身心健康產(chǎn)生一定的危害，且術(shù)后易引發(fā)較多的并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)，因此，臨床上在圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要[3]。近年來，隨著護(hù)理學(xué)的不斷進(jìn)步，使得臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理方案在臨床上被廣泛應(yīng)用，但目前在腸造口方面的應(yīng)用研究較少。本研究將臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理方案應(yīng)用于腸造口患者的圍術(shù)期中，以探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年6 月期間在西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行腸造口的200例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為直腸癌，且需行腸造口者；(2)均為首次發(fā)病者；(3)住院1周以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、肺方面嚴(yán)重疾病者；(2)伴有精神類、語言障礙者；(3)伴有其他惡性腫瘤者；(4)依從性差，不配合治療者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組100 例。對照組中男性56例，女性44例；年齡38～64歲，平均(51.0±14.0)歲；造口位于小腸24例，結(jié)腸65例，空腸11例。研究組中男性52例，女性48例；年齡40～68歲，平均54.0±14.0)歲；造口位于小腸26例，結(jié)腸64例，空腸10例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且在征得患者本人及家屬的同意下進(jìn)行。

1.2 護(hù)理方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，即入院后給予患者常規(guī)的健康宣教，主要介紹腸造口的相關(guān)注意事項。術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命體征，告知患者手術(shù)當(dāng)天禁食。術(shù)中協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，以保證手術(shù)的安全性。術(shù)后對造口用品的更換方法、注意事項及合理膳食進(jìn)行指導(dǎo)。研究組患者給予臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理方案。具體方法：(1)成立臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理小組，組內(nèi)成員收集、記錄患者的基本資料并建立檔案，小組成員通過查閱相關(guān)資料與以往案例對患者做術(shù)前評估并制定合理的護(hù)理方案。邀請院內(nèi)資深的護(hù)理專家進(jìn)行臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要以臨床護(hù)理路徑、集束化護(hù)理、腸造口等為主。組內(nèi)成員商討并制定臨床護(hù)理路徑表。(2)術(shù)前護(hù)理：入院后向患者講解腸造口的相關(guān)知識及注意事項，以緩解患者的不良情緒，加強(qiáng)與患者的溝通，根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予針對性的心理疏導(dǎo)。術(shù)前3 d對患者進(jìn)行常規(guī)檢查，并告知患者手術(shù)當(dāng)天禁食。(3)術(shù)中護(hù)理：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命體征，若出現(xiàn)異常及時上報處理，以保證手術(shù)的順利完成。(4)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后2 d進(jìn)行造口換藥處理，換藥時密切關(guān)注切口與造口黏膜，若發(fā)現(xiàn)異常及時處理，指導(dǎo)患者選用合適的造口用品與使用方法。對患者及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括更換造口用品的流程與注意事項，告知患者3～5 d 更換一次造口袋，更換時采用溫和的清洗劑清潔患者的造口及其周圍的皮膚，密切關(guān)注患者排泄物的形狀與顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時上報處理，告知患者不可穿緊身褲、不可劇烈運動、不可提重物。告知患者禁止食用辛辣、刺激性食物與飲料，多食蔬菜、水果等，以保證營養(yǎng)均衡。兩組患者均住院1 周以上，均連續(xù)護(hù)理至患者出院。兩組患者出院前均告知患者家屬鼓勵患者在出院后多參與戶外運動，如散步、參加聚會等活動，以促進(jìn)患者的社會行為。出院后定期對患者進(jìn)行電話隨訪，并建立微信群以傳遞腸造口術(shù)后相關(guān)注意事項，院內(nèi)定期開展“造口愛心之家”的聯(lián)誼會，邀請并鼓勵患者積極參與，叮囑患者定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的術(shù)中出血量、肛門排氣時間、排便時間及住院時間。(2)病恥感：在護(hù)理前及護(hù)理結(jié)束后出院前，采用自我病恥感量表[4]對患者的病恥感進(jìn)行評價，該量表主要包含12 個條目，總分為48 分，分值越高說明患者的病恥感越高。(3)心理狀態(tài)：在護(hù)理前及護(hù)理結(jié)束后出院前，采用焦慮自評量表(SAS)[5]評價焦慮程度，分值為0～100 分，分值與焦慮程度呈正相關(guān)。采用抑郁自評量表(SDS)[6]評價抑郁程度，分值為0～100分，分值與抑郁程度呈正相關(guān)。(4)并發(fā)癥：護(hù)理結(jié)束后出院前，比較兩組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率。(5)護(hù)理滿意度：護(hù)理結(jié)束后出院前，采用本院自制的護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表進(jìn)行評估，主要分為非常滿意、滿意、不滿意三個方面，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者的術(shù)中出血量、肛門排氣時間、排便時間、住院時間明顯少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

組別研究組對照組t值P值例數(shù)100 100術(shù)中出血量(mL)148.56±20.58 184.52±18.54 12.982 0.001肛門排氣時間(d)2.06±0.34 4.12±0.42 38.122 0.001排便時間(d)3.16±0.46 5.27±0.68 25.701 0.001住院時間(d)16.89±3.51 22.75±4.28 10.587 0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后的病恥感評分、SAS 評分、SDS評分比較 護(hù)理前，兩組患者的病恥感評分、SAS 評分、SDS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的病恥感評分、SAS評分、SDS評分均降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的病恥感評分、SAS評分和SDS評分比較()

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 病恥感評分(分) SAS評分(分) SDS評分(分)研究組對照組t值P值護(hù)理后39.28±6.37a 48.57±6.42a 10.272 0.001 100 100護(hù)理前26.58±6.35 25.76±6.13 0.929 0.354護(hù)理后10.56±2.18a 18.46±2.36a 24.589 0.001護(hù)理前76.58±9.46 75.61±10.04 0.703 0.483護(hù)理后38.57±6.47a 49.61±5.86a 12.647 0.001護(hù)理前72.43±6.74 73.86±8.15 1.352 0.178

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，明顯低于對照組的14.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.783，P=0.002＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 研究組患者護(hù)理滿意度為94.00%，明顯低于對照組的84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.107，P=0.024＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高和生活習(xí)慣的改變，直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[7]。目前，臨床上多采用腸造口進(jìn)行治療，腸造口手術(shù)會改變患者的排便方式，患者無法進(jìn)行自主排便，嚴(yán)重影響其的生活與工作。此外，因患者對腸造口認(rèn)知不足，在治療前后常會產(chǎn)生不良心理，不利于術(shù)后康復(fù)。因此，臨床上需給予患者護(hù)理干預(yù)，以加快患者的術(shù)后康復(fù)。

臨床護(hù)理路徑屬于新型綜合護(hù)理模式，將醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療手段、護(hù)理措施等進(jìn)行整合，從而形成科學(xué)的護(hù)理服務(wù)。其主要以護(hù)理程序為基礎(chǔ)、以患者為中心，根據(jù)患者的實際情況給予相應(yīng)的護(hù)理，將臨床診療與護(hù)理進(jìn)行常規(guī)化、流程化整合，便于控制患者在治療過程中的護(hù)理。此外，臨床護(hù)理路徑能夠?qū)崟r關(guān)注患者的治療進(jìn)程，根據(jù)治療進(jìn)度制定相應(yīng)的護(hù)理流程，并將護(hù)理流程以圖表的形式展現(xiàn)給患者，使其能清楚地了解自身的護(hù)理內(nèi)容，從而積極地參與至臨床護(hù)理中，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用[8-9]。張苗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑能有效地改善患者圍術(shù)期的手術(shù)指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。集束化護(hù)理是2001年由美國的健康促進(jìn)研究所首次提出，其實施的基礎(chǔ)為循證醫(yī)學(xué)，主要將經(jīng)臨床證實具有良好效果的不同護(hù)理方式進(jìn)行系統(tǒng)性整合，將多種護(hù)理方式聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)護(hù)理效果，從而達(dá)到改善患者預(yù)后、促進(jìn)患者康復(fù)的目的[11]。相關(guān)研究顯示，集束化護(hù)理能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度[12]。

本研究結(jié)果表明，研究組患者的術(shù)中出血量、肛門排氣時間、排便時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理方案能有效地滿足不同患者在圍術(shù)期的護(hù)理需求，并根據(jù)患者的實際需求予以具有針對性的護(hù)理干預(yù)，從而大大提升了護(hù)理效果，對減少術(shù)中出血量，縮短肛門排氣時間、排便時間、住院時間具有一定的促進(jìn)作用。本研究結(jié)果還顯示，在護(hù)理結(jié)束后，兩組患者的病恥感評分、SAS 評分、SDS 評分均降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，明顯低于對照組患者的14.00%，研究組患者護(hù)理滿意度為94.00%，明顯低于對照組患者的84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，臨床護(hù)理路徑是一種以提升護(hù)理質(zhì)量為目的的護(hù)理措施，其具有時效性與有序性，對提高護(hù)理規(guī)范性、降低護(hù)理資源的浪費具有顯著的效果。集束化護(hù)理是有效地整合不同護(hù)理方式，使不同護(hù)理方式的優(yōu)點與缺點進(jìn)行互補，增強(qiáng)了整體的護(hù)理效果，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理方案通過在圍術(shù)期給予患者心理護(hù)理、健康宣教、行為干預(yù)等措施，能及時有效地了解患者的心理狀態(tài)，并通過細(xì)致、溫和、耐心的方式給予患者相應(yīng)的個性化健康宣教，以滿足不同患者的心理需求，從而緩解患者的焦慮、抑郁等不良心理，增強(qiáng)護(hù)患間的關(guān)系，同時也提升了患者對腸造口的認(rèn)知，逐漸接受腸造口的事實，進(jìn)而降低患者的病恥感，提高患者對護(hù)理的滿意度[13-15]。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑結(jié)合集束化護(hù)理方案對腸造口患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果顯著，其不僅能有效地縮短患者的肛門排氣時間、排便時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，還能改善患者的病恥感，提高患者的護(hù)理滿意度，臨床意義大，值得推廣應(yīng)用。