未侵犯被膜的甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

巴晨曦，徐帥婭，張?chǎng)稳悖瑢O 萌，馬 喆（通信作者）

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院<山東省千佛山醫(yī)院>超聲科 山東 濟(jì)南 250013）

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。在甲狀腺癌的各種病理類型中，以甲狀腺乳頭狀癌最為常見(jiàn)，占全部甲狀腺癌的85%～90%[2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC患者預(yù)后不良及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，因此盡早診斷甲狀腺乳頭狀癌患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案并評(píng)估患者的預(yù)后[3]。超聲可以敏感地探查出直徑約2～3 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，目前已成為臨床探查甲狀腺最常用的影像技術(shù)，也是術(shù)前評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移最常用的檢查方法[4-5]。國(guó)內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、結(jié)節(jié)大小等因素對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)均有價(jià)值，但對(duì)于結(jié)節(jié)距被膜的距離對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少[6]。本研究旨在回顧性分析PTC患者的臨床特征和超聲特征，探討其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—10月在山東省千佛山醫(yī)院甲狀腺外科及乳腺外科住院的104例甲狀腺病例，所有病例術(shù)前均在山東省千佛山醫(yī)院行超聲檢查，且術(shù)后病理顯示為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）?；颊吣挲g為23～72歲，均齡（44.81±11.67）歲；病灶最大直徑為3～22 mm，平均（7.26±3.35）mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺腺體回聲均質(zhì)；②患者未行過(guò)其他甲狀腺治療；③術(shù)前檢查、術(shù)中記錄及術(shù)后病理信息清晰完整；④術(shù)后病理顯示為甲狀腺乳頭狀癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌灶侵犯被膜或被膜連續(xù)性中斷；②癌灶為多灶性；③結(jié)節(jié)位于峽部。

1.2 方法

儀器選用SIEMENS Sequoia設(shè)備進(jìn)行，使用18L6探頭進(jìn)行灰階圖像掃查，使用10L4探頭進(jìn)行彈性成像，探頭頻率為（6～13）MHz，患者去枕平臥于檢查床上，完全暴露頸部，應(yīng)用二維超聲重點(diǎn)掃查結(jié)節(jié)的區(qū)域并記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、結(jié)節(jié)距被膜的距離、縱橫比、邊緣、成分、鈣化等。所有圖像由兩名具有5年以上甲狀腺超聲經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生進(jìn)行回顧性分析評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

本研究的臨床指標(biāo)包括年齡、性別等。超聲指標(biāo)包括位置、大小、結(jié)節(jié)距被膜的距離、縱橫比、邊緣、成分、鈣化等。大小以結(jié)節(jié)的最大直徑進(jìn)行表示，結(jié)節(jié)邊界清晰則按照邊界測(cè)量，若結(jié)節(jié)邊界不清則按照結(jié)節(jié)的最大邊緣或周邊聲暈進(jìn)行測(cè)量。結(jié)節(jié)距被膜的距離定義為結(jié)節(jié)的邊界至甲狀腺被膜或氣管的最短距離。成分定義為沒(méi)有囊性成分的為實(shí)性，囊性成分＜50%的為實(shí)性為主，囊性成分≥50%的為囊性為主。鈣化無(wú)論是表現(xiàn)為微鈣化還是大鈣化統(tǒng)稱為鈣化。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果設(shè)定，PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為異常組，PTC患者未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為正常組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來(lái)確定結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)距被膜的距離的截?cái)嘀?。在多變量分析中，?yīng)用二元Logistic回歸來(lái)分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 單變量分析

在單變量分析中，結(jié)節(jié)距被膜的距離、結(jié)節(jié)的直徑、鈣化、成分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而位置、縱橫比、邊緣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的單變量分析

2.2 多變量分析

得出結(jié)節(jié)直徑和結(jié)節(jié)距被膜的距離的ROC曲線，見(jiàn)圖1。結(jié)節(jié)直徑的截?cái)嘀禐?.5 mm，結(jié)節(jié)距被膜距離的截?cái)嘀禐?.7 mm，見(jiàn)表2。

表2 ROC曲線結(jié)果

圖1 結(jié)節(jié)直徑與結(jié)節(jié)距被膜的距離的ROC曲線

在多變量分析中，應(yīng)用二元Logistic回歸來(lái)分析結(jié)節(jié)距被膜的距離、結(jié)節(jié)的直徑、鈣化、成分等因素是否與CLNM獨(dú)立相關(guān)。其中鈣化、結(jié)節(jié)距被膜的距離（≤1.7 mm）、結(jié)節(jié)直徑（＞7 mm）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的多變量分析

3 討論

2015年ATA指南建議對(duì)于已確定為甲狀腺癌的患者術(shù)前均應(yīng)通過(guò)超聲檢查來(lái)評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但超聲對(duì)于頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率及靈敏度較低[7]。先前許多研究都已表明，患者的年齡、性別、BRAFV600E突變等因素是PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)的危險(xiǎn)因素[8-9]。但許多因素是術(shù)后才能確定的。所以在本研究中，我們僅通過(guò)分析無(wú)被膜浸潤(rùn)的PTC患者的臨床特征及超聲特征，以進(jìn)一步了解PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，并為術(shù)中淋巴結(jié)的治療提供依據(jù)。

之前已有研究表明，當(dāng)癌灶侵犯被膜或突破被膜時(shí)，甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增大[10-11]。因此我們有理由推斷，癌灶距甲狀腺被膜的距離，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在有聯(lián)系。其原因可能是，當(dāng)癌灶越靠近被膜時(shí)，使得癌灶接觸淋巴管的概率增加，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞沿淋巴管向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]。本研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)距被膜的距離≤1.7 mm時(shí)，無(wú)被膜浸潤(rùn)的甲狀腺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率顯著增加，且該影響因素的OR值最高，表明該因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性最強(qiáng)。

結(jié)節(jié)的直徑是判斷PTC患者預(yù)后的重要因素，目前較多研究人員傾向于把7 mm作為分界標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。本研究表明，結(jié)節(jié)直徑是無(wú)被膜浸潤(rùn)的PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且根據(jù)ROC曲線得出，結(jié)節(jié)直徑＞7 mm時(shí)，無(wú)被膜浸潤(rùn)的PTC患者發(fā)生LNM的風(fēng)險(xiǎn)增加?？赡苁怯捎诮Y(jié)節(jié)的大小與腫瘤細(xì)胞的增殖，血管的浸潤(rùn)相關(guān)，結(jié)節(jié)越大時(shí)腫瘤的侵襲性相對(duì)越高，更容易發(fā)生CLNM[15-16]。這也與之前大部分的研究結(jié)果相一致。但在本研究中，有22例病灶結(jié)節(jié)直徑小于7 mm，卻仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此本文雖然得出結(jié)節(jié)直徑＞7 mm是無(wú)被膜侵犯的PTC患者發(fā)生LNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是單一地使用該截?cái)嘀祦?lái)判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移并不可靠，還應(yīng)聯(lián)合多種相關(guān)因素共同考慮。

在以往的研究中，對(duì)于結(jié)節(jié)的鈣化進(jìn)行了更加細(xì)致的區(qū)分，定義鈣化直徑小于2 mm為微鈣化，直徑大于2 mm為粗大鈣化，且病灶內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、粗大鈣化是PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[17-18]。但本文僅以是否出現(xiàn)鈣化來(lái)評(píng)估與淋巴結(jié)的關(guān)系，無(wú)論是微鈣化還是粗大鈣化，統(tǒng)稱為鈣化。結(jié)果表示，無(wú)論是微鈣化還是粗大鈣化，鈣化是無(wú)被膜侵犯的PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，若結(jié)節(jié)伴有鈣化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)掃查是否發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮是否行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃。

本研究是回顧性研究，回顧性分析系統(tǒng)所存的超聲圖像，因此存在有一定的局限性，結(jié)節(jié)的最大直徑通常是作為代表性的圖像被保存于系統(tǒng)中，當(dāng)圖像顯示為結(jié)節(jié)的最大直徑時(shí)，我們默認(rèn)此圖像上結(jié)節(jié)距被膜的距離為最短距離，因此測(cè)量結(jié)節(jié)的大小以及距被膜的距離可能與實(shí)際結(jié)節(jié)的大小和距被膜的距離并不相符。其次超聲醫(yī)師之間對(duì)于圖像的采集和圖像的分析具有差異性，這也可能影響我們的研究結(jié)果。此外，本研究樣本量不夠多。為了克服以上缺點(diǎn)，有必要在多個(gè)研究所對(duì)大量結(jié)節(jié)進(jìn)行前瞻性的研究。

綜上所述，在未侵犯被膜的甲狀腺乳頭狀癌患者中，結(jié)節(jié)距被膜的距離、結(jié)節(jié)的直徑、鈣化、成分與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有關(guān)，且鈣化、結(jié)節(jié)距被膜的距離（≤1.7 mm）、結(jié)節(jié)直徑（＞7 mm）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。