慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)訓(xùn)練的研究進(jìn)展*

陳雅惠 田玉梅

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種比較常見的、可預(yù)防和可治療的異質(zhì)性疾病，通常我國是由于長期接觸一些有毒物質(zhì)顆?；驓怏w而引起的氣道和/或肺泡異常所致，并且發(fā)展受到不同宿主環(huán)境因素（如肺發(fā)育異常）的影響，以氣流受限和持續(xù)的呼吸道癥狀為主要病理特征。據(jù)1990-2017 年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）報(bào)告顯示，全球COPD 的患病率呈持續(xù)增長趨勢(shì)，而我國COPD 的患病率一直高于全球，并且呈波動(dòng)狀態(tài)，但總體上仍處于增長趨勢(shì)[1-2]。COPD 的病程根據(jù)患者癥狀和體征變化可分為急性加重期和穩(wěn)定期，COPD 穩(wěn)定期的治療是以減輕癥狀、緩解肺功能減退、改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量為主[3]。肺康復(fù)訓(xùn)練是慢性阻塞性肺疾病患者管理的重要組成部分，可有效改善肺功能，提高活動(dòng)耐力。本文就肺康復(fù)訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病的作用做一綜述，以期為控制慢性阻塞性肺疾病的進(jìn)展提供依據(jù)。

1 肺康復(fù)訓(xùn)練的定義

肺康復(fù)是指基于對(duì)患者的全面評(píng)估，隨后制定的個(gè)體化療法，主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、自我控制管理和行為干預(yù)，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的生理和心理狀況，并促進(jìn)其長期堅(jiān)持健康行為[4]。肺康復(fù)訓(xùn)練是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者綜合護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者通過呼吸功能訓(xùn)練、體能訓(xùn)練等方式可以有效鍛煉肌肉耐力，提高運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)肺功能。

2 COPD穩(wěn)定期肺康復(fù)訓(xùn)練

穩(wěn)定期COPD 患者癥狀輕微，病情穩(wěn)定。有研究結(jié)果顯示，在常規(guī)進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上配合肺康復(fù)能有效管理改善肺功能，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)[5]。

2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 慢性阻塞性肺疾病影響患者的運(yùn)動(dòng)能力，使運(yùn)動(dòng)能力不斷下降，而且患者常常因?yàn)楹粑щy的限制，較少的體力活動(dòng)則會(huì)直接導(dǎo)致骨骼肌功能喪失。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)治療的基礎(chǔ)，也是改善慢性阻塞性肺病患者肌肉功能的最佳途徑。傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練等。新的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練類型包括間歇訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）及文獻(xiàn)[6]介紹的非線性周期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

2.1.1 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)中較為常用的方法，通過進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，患者可以不斷增加胸廓的活動(dòng)，同時(shí)也使得患者的呼吸肌得到一個(gè)有效的鍛煉，從而能夠改善呼吸困難癥狀和提高生活質(zhì)量，其主要內(nèi)容包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操?？s唇呼吸的原理是通過縮唇形成的微弱阻力增加氣道阻力，延遲呼氣時(shí)間，從而有助于排出殘余氣體，延緩氣道塌陷。Sakhaei 等[7]的研究證明與正常呼吸相比，縮唇呼吸對(duì)COPD 患者氧合水平有改善作用，可使COPD 患者的心肺功能指數(shù)發(fā)生顯著的正向變化。呼吸操是中國傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法，其原理是將意念、呼吸和身體動(dòng)作融為一體，這種特殊的運(yùn)動(dòng)可以有效地鍛煉呼吸肌，調(diào)整呼吸模式，如太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲等[8]。研究結(jié)果顯示，呼吸操能提高COPD 穩(wěn)定期患者的運(yùn)動(dòng)耐力，并能通過改善其呼吸困難癥狀延緩肺功能不斷下降，同時(shí)也會(huì)使患者自己感到心情愉悅，從而達(dá)到減輕其焦慮和抑郁情緒并且提高其生活質(zhì)量[9-11]。近年來，將呼吸練習(xí)與中醫(yī)治療相結(jié)合，制定綜合康復(fù)療法已成為一種趨勢(shì)，可簡化操作步驟，進(jìn)一步提高康復(fù)效果[12]。馮娜[13]研究結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療和呼吸操的聯(lián)合方法與傳統(tǒng)單一治療相比，能更好地改善COPD 患者的肺功能。對(duì)于活動(dòng)度尚可的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者，可以進(jìn)一步加強(qiáng)呼吸肌的鍛煉，抗阻呼吸訓(xùn)練是呼氣時(shí)施加阻力的訓(xùn)練方法，比傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練方法消耗更多的氧氣。在訓(xùn)練過程中，可以通過增加吸氧量來保證呼吸肌的供氧，從而更有效地提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力[14]。潘勝桂等[15]研究結(jié)果證明，抗阻呼吸訓(xùn)練能有效鍛煉和提高患者的呼吸肌，從而可以改善其肺功能。

2.1.2 耐力訓(xùn)練 騎自行車或步行，是肺部康復(fù)最常用的運(yùn)動(dòng)形式之一。其目的是在運(yùn)動(dòng)中調(diào)節(jié)肌肉，改善心肺功能，以增加體力活動(dòng)，從而減少呼吸困難和疲勞的癥狀[16]。張振赟等[17]研究分析顯示，相比于常規(guī)治療，增加耐力訓(xùn)練在提高COPD 穩(wěn)定期患者的運(yùn)動(dòng)能力和改善其呼吸困難癥狀上有著積極的影響。高強(qiáng)度的耐力訓(xùn)練患者通?？梢杂糜诜慰祻?fù)工作計(jì)劃，然而這對(duì)于一些患者來說，即使在密切的監(jiān)督下，也很難達(dá)到教學(xué)目標(biāo)強(qiáng)度或訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)間。對(duì)于那些因呼吸困難嚴(yán)重或血氧飽和度下降而無法忍受高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練的人，間歇訓(xùn)練可能是增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和訓(xùn)練適應(yīng)性的合理策略[18]。間歇性訓(xùn)練是耐力訓(xùn)練的改進(jìn)，其特點(diǎn)是在高強(qiáng)度鍛煉間隔期間定期穿插休息或低強(qiáng)度鍛煉。張瓊[19]研究證明，老年COPD 患者通過間歇訓(xùn)練能夠提高心肺氧合能力、肺功能及運(yùn)動(dòng)能力，但間歇訓(xùn)練在減少運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的呼吸困難方面的效果尚不清楚。

2.1.3 經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）是一種主要用于患者被動(dòng)鍛煉的康復(fù)治療技術(shù)，通過在肌肉表面皮膚上放置電極施加電流，從而使其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元去極化，進(jìn)而誘發(fā)骨骼肌收縮，對(duì)應(yīng)不同區(qū)域的肌肉因此可以得到提高訓(xùn)練。NMES 是安全的，通常耐受性良好，在訓(xùn)練過程中可根據(jù)自身耐受情況調(diào)節(jié)電刺激的幅度，并且電刺激引起的肌肉收縮不會(huì)引起COPD 患者的呼吸困難[20]。NMES 適用于有嚴(yán)重呼吸或心臟限制的健康狀況不佳的人，包括因急性疾病惡化或呼吸衰竭住院的人。賈功偉等[21]研究證明，對(duì)于伴有呼吸困難、心力衰竭的重度及極重度COPD 患者，NMES可以增加肌力及改善運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活能力。電刺激頻率可以決定激活的肌纖維類型，是影響患者肌力改善效果的重要因素。Sillen 等[22]研究指出，高頻NMES 能更有效地提高COPD 患者的肌肉力量，而低頻NMES 的效果并不明顯。

2.2 呼吸訓(xùn)練器 呼吸訓(xùn)練的方法簡單易學(xué)，花費(fèi)少，但患者因?yàn)椴荒芗皶r(shí)準(zhǔn)確把握訓(xùn)練力度從而影響學(xué)習(xí)訓(xùn)練的效果。呼吸訓(xùn)練器的出現(xiàn)可以幫助患者根據(jù)自身情況調(diào)整訓(xùn)練模式，輔助訓(xùn)練和恢復(fù)呼吸肌，從而提高訓(xùn)練效果。它主要利用呼吸肌的神經(jīng)和肌肉調(diào)節(jié)的可塑性，通過不斷有規(guī)律地增加肌肉的使用量，有效地重塑呼吸肌的呼吸功能，從而提高患者的呼吸效率，改善呼吸肌的疲勞狀態(tài)。研究表明，COPD 患者使用呼吸訓(xùn)練器能有效提高呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練效果，能顯著改善肺功能和生活質(zhì)量，具有較好的適應(yīng)性和應(yīng)用價(jià)值[23-25]。

2.3 多功能呼氣閥輔助治療 在肺康復(fù)訓(xùn)練發(fā)展過程中，通過增加一些輔助治療方法可以提高教學(xué)訓(xùn)練效果。該多功能呼氣閥主要配置呼相和吸氣相閥、彈簧、管道，彈簧與呼相閥相連，通過旋轉(zhuǎn)結(jié)束按鈕可調(diào)節(jié)張力，從而調(diào)節(jié)呼氣末壓力。其運(yùn)作原理是呼氣時(shí)管道內(nèi)的壓力增加，利用彈簧張力與管道內(nèi)壓之間的壓力差來開放或關(guān)閉呼氣單向閥，呼氣閥的快速開放和關(guān)閉會(huì)出現(xiàn)呼氣相的震蕩波并傳導(dǎo)至氣道，從而促使氣道分泌物松動(dòng)，利于排出體外[26]。多功能氣閥還可以提高霧化吸入的效率，能更好地稀釋痰液，結(jié)合震蕩可以有效地解決痰液的問題。同時(shí)，在呼氣末時(shí)呼氣閥所產(chǎn)生的外源性壓力能有效進(jìn)行鍛煉呼吸肌，提高患者肌肉力量耐力。曾海涓等[27]研究表示，老年COPD 患者經(jīng)過多功能呼氣閥訓(xùn)練后肺功能得到有效改善，也減輕了呼吸困難的癥狀，并提高了運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

2.4 虛擬肺康復(fù) 虛擬肺康復(fù)是將沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）應(yīng)用到肺康復(fù)項(xiàng)目的一種輔助治療方式，患者可根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)虛擬場景和操作難度。焦慮是COPD 患者常見的重要問題，估計(jì)患病率高達(dá)40%[28]。有焦慮和抑郁癥狀的患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練缺乏信心，遵守不力，這可能導(dǎo)致肺部康復(fù)療效下降和癥狀無法改善，導(dǎo)致抑郁癥狀進(jìn)一步加深。因此，改善患者的心理狀態(tài)是提高治療效果的重要措施。Rutkowski 等[29]研究顯示，沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)療法能有效改善COPD 患者的情緒、焦慮，并降低壓力水平，且使用虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練的住院患者的體能也有所改善[30]，這也證實(shí)了肺康復(fù)計(jì)劃輔以虛擬肺康復(fù)訓(xùn)練是增強(qiáng)COPD 患者體質(zhì)的有益干預(yù)。

3 COPD急性加重期早期肺康復(fù)訓(xùn)練

慢性阻塞性肺疾病患者在短期內(nèi)咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀可以明顯加重的階段稱為慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期。這一階段的治療是控制急性發(fā)作的癥狀，減少不良反應(yīng)，避免急性發(fā)作的發(fā)生。肺康復(fù)訓(xùn)練常應(yīng)用于COPD 穩(wěn)定期患者肺功能的恢復(fù)，而COPD 急性加重期患者以臥床休息為主，近有研究顯示，早期肺康復(fù)可用于COPD 急性加重期的管理[31-32]，王佳等[33]研究指出，在COPD 急性加重期患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練后，其肺功能水平和運(yùn)動(dòng)耐力得到了有效改善，也減少了患者的焦慮和抑郁程度。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情變化迅速，早期肺康復(fù)的干預(yù)時(shí)間是影響治療效果的重要因素。Kjrgaard 等[34]比較了在COPD 加重后2 周內(nèi)開始早期康復(fù)與在COPD 加重后2 個(gè)月開始晚期肺康復(fù)的療效，結(jié)果顯示早期肺康復(fù)能縮短患者住院時(shí)間，并能降低再次住院的風(fēng)險(xiǎn)，而早期康復(fù)組的依從性也明顯高于晚期康復(fù)組。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，而肺康復(fù)是慢性阻塞性肺疾病治療的重要環(huán)節(jié)和非藥物治療方案，其內(nèi)容主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器、多功能呼氣閥輔助治療、虛擬肺康復(fù)訓(xùn)練等，許多研究都顯示，肺康復(fù)在COPD穩(wěn)定期的治療過程中有顯著效果，COPD 急性加重患者也可以通過肺康復(fù)促進(jìn)肺功能的改善。目前研究多數(shù)是關(guān)于肺康復(fù)訓(xùn)練短期效果的橫斷面研究，但有關(guān)肺康復(fù)訓(xùn)練長期效果的研究較為罕見。肺康復(fù)訓(xùn)練輔以新技術(shù)的治療方法可以通過提高訓(xùn)練效果，但其適用性還需進(jìn)一步發(fā)展探究。慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)訓(xùn)練的綜合管理尚不完善，需要進(jìn)一步研究，以制訂出更安全有效的肺康復(fù)計(jì)劃。