多感覺刺激療法臨床應用進展*

陳樹然 陶英霞 樓瑤 徐凱 韓程雁 徐琳峰

目前臨床上對于各類疾病導致的不同程度的意識障礙、感覺認知障礙等問題，尚缺乏有效的治療手段，這些疾病如腦卒中、顱腦損傷、腦癱、阿爾茨海默病、中毒、孤獨癥等。而意識障礙和認知障礙嚴重影響患者的康復進程和生存質量。多感覺刺激療法（multiple sensory stimulation，MSS）是將特殊感覺與軀體感覺相結合，借助視、聽、觸、痛等感覺刺激作用于機體，用來促進神經功能恢復的一種方法。理論上，反復足量多通道感覺刺激產生的強生物電流沖動具有增加大腦皮質興奮性、改善腦細胞供氧等作用，從而激發(fā)神經功能重塑[1]?，F對多感覺刺激療法在臨床的應用進展進行綜述，以期為患者尋找新方法，為相關臨床工作者提供新思路。

1 多感覺刺激方法

1.1 特殊感覺刺激 視覺刺激是采用強手電光源和彩球，在患者視力范圍內進行刺激；聽覺刺激的方法是使用耳機播放患者傷前喜歡的音樂，或者通過家屬與患者近距離交流、呼喚名字、講述故事、朗讀文章和新聞（也可將談話內容錄成磁帶）；嗅覺刺激是使用香水、檸檬皮、橘子皮等能揮發(fā)香味的物品放置于患者鼻邊進行刺激；味覺刺激則是采用蘸有咸、酸溶液的棉簽刺激舌部。

1.2 軀體感覺刺激 軀體感覺根據感受器的深淺分布不同分為淺感覺和深感覺。淺感覺是由分布在身體表面的淺部感受器如皮膚、黏膜等傳導，包括輕觸覺、針刺覺即痛覺、溫度覺等。觸覺刺激方法是使用軟毛刷對感覺障礙處皮膚進行刷擦刺激；痛覺刺激的方法是使用一種特制帶有鈍頭鋼針的刷子，對皮膚進行痛覺刺激；溫度覺刺激方法對雙手雙足進行冷熱水交替刺激。深感覺是由分布在肌肉、肌腱內部感受器傳導的，包括位置覺、運動覺和震動覺。深感覺刺激方法有針對肩、肘、腕、髖、膝、踝等六大關節(jié)的關節(jié)擠壓和牽伸；以及對肌肉進行拍打叩擊和在關節(jié)骨突處進行震動刺激等。

2 多感覺刺激療法在意識障礙中的應用

2.1 顱腦損傷意識障礙 顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見外傷，死亡率居外傷之首[2]。其中，重型顱腦損傷患者的病情進展迅速且常伴多器官功能障礙，導致昏迷、植物狀態(tài)的發(fā)生[3]。目前TBI 以對癥治療為主，包括藥物、神經電刺激、高壓氧治療等。大量學者致力于MSS 對TBI 的作用，以尋求更加有效的治療方法。MSS 可使腦內多數區(qū)域的血流量增加，調節(jié)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網狀結構的功能，促使未受累的腦細胞進行代償，從而彌補病變受損細胞的功能[4]。有研究顯示，持續(xù)的MSS能修復病變受損的腦細胞，增加大腦皮層興奮灶，加快意識恢復[5]。梁旭光等[6]將68 例TBI 深昏迷患者隨機分成兩組，觀察組在常規(guī)促醒（高壓氧治療和常規(guī)護理）的基礎上采用親情撫摸（30 min/次，3 次/d）、音樂療法（15 min，20～40 P）、電刺激（50 Hz，3～5 mA，30 min/次，2 次/d）等促醒方法。一周后，用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）對患者進行評分，發(fā)現MSS 能提高GCS 評分，縮短昏迷時間，提升臨床療效。此外，有研究發(fā)現MSS 中的聽覺刺激在臨床治療重癥TBI 昏迷患者中效果較好[7]。Schnakers 等[8]的研究認為，堅持每天對患者進行40 min 的聽覺刺激可以提高患者的行為反應。孫航[9]曾對20 例TBI 患者進行音樂療法（30 min/次，3 次/d，持續(xù)1 個月），通過GCS、CRS-R 評分量表評定，發(fā)現MSS 可以改善昏迷患者意識障礙的程度，減少患者昏迷時間。因此，MSS 在TBI 患者促醒方面具有一定價值，但仍需大量研究數據來尋求最佳刺激參數。

2.2 腦卒中昏迷 腦卒中是一個多發(fā)性疾病，發(fā)病人群集中在45～70 歲群體，致殘率和致死率均較高[10]。MSS 對促醒腦卒中患者也具有明顯作用。MSS 治療能改善患者腦干網狀結構，使網狀激活系統(tǒng)軸索加速修復和再生，從而促使神經功能重組和大腦皮層功能恢復、活動增加[11]。并且中風后的最初24～48 h，在安全范圍內開始較短和較頻繁的感覺刺激治療能降低卒中患者抑郁癥的發(fā)病率[12]?；颊咴诨杳誀顟B(tài)中，仍存在一定的特殊感覺和軀體感覺敏感性，這類刺激一定程度上可傳導至大腦皮層[13]。李娜[14]納入32 名急性腦卒中患者，采用觸覺刺激（30 min/次，3 次/d）、聽覺刺激（家屬呼喚名字，講述故事）、光線刺激（1 min/次，2 次/d，手電筒照射）和冷熱刺激（2 min/次，2 次/d，冷熱水交替放置于手心腳心，10 min/次，2 次/d，放冰枕于頭部）。通過腦功能障礙評分（DRS）和腦電圖（EEG），發(fā)現刺激組患者的昏迷程度、功能水平及腦活動恢復情況與對照組相比得到明顯改善。王莉等[15]也對24 名出血性腦卒中昏迷患者進行聽覺（30 min/次，2 次/d，播放患者喜歡或熟悉的語言錄音）、味覺（刺激性氣味）、光覺（10 min/次，3 次/d，手電筒照射）、觸覺（3～5 min/次，4～6 次/d）和運動刺激（被動運動，每1～2 小時變換體位）。結果顯示刺激組GCS 及Barthel 評分均明顯高于對照組，說明多感覺刺激能提高中樞神經功能恢復速度，從而改善腦卒中昏迷患者的意識狀態(tài)，提高覺醒后生存質量。此外外周神經感覺刺激對卒中患者患側手的運動功能恢復也有潛在作用[16]。這些結果為MSS 對腦卒中的康復提供了新的數據支持。

2.3 中毒性昏迷 蔡鳳凰[17]運用聽覺、觸覺、視覺、運動等刺激，對6 例酒精中毒致重度昏迷的患者實施促醒干預，結果顯示患者精神狀況、社會功能得到有效恢復。楊萬里等[18]認為加用聲、光、痛、觸覺等刺激促醒昏迷患者的療效優(yōu)于僅接受常規(guī)治療的對照組。但該研究的53 例昏迷患者中，只納入了8 例中毒患者，缺少單獨針對因中毒所致昏迷患者的實驗研究。關于MSS 對藥物中毒性昏迷、重度酒精中毒性昏迷患者的促醒作用以及對昏迷患者機體功能影響等方面的研究較少，機制也尚不明確。

3 多感覺刺激療法在認知神經功能障礙的應用

3.1 阿爾茨海默病 阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是由于腦細胞逐漸退化導致認知功能受損為主要表現的臨床綜合征。AD 患者的記憶力、注意力、運動能力等方面受損，生活質量受到影響。目前，AD 在臨床上尚無特效治療方法，早發(fā)現、早預防能夠最大限度降低該病造成的不利影響[19]。陳燕等[20]選擇了30 例老年輕度認知障礙患者為對象，用MSS 進行治療，經過6 個月的訓練，對照組予以患者常規(guī)宣教，包括疾病宣教、用藥指導、日常生活指導等。研究組予以MSS，主要內容有：視覺訓練、嗅-聽覺訓練、視-聽覺訓練、觸覺訓練、前庭平衡-本體感覺訓練。結果實驗組MoCA 量表評分明顯上升，并且得分明顯高于對照組。MSS 中聽覺和嗅覺刺激MSS 的干預可以集中AD 患者的注意力、減少躁動、提升生活質量[21]。然而部分研究發(fā)現MSS 用于治療癡呆卻不能達到預期的效果，其原因可能是感覺刺激內容與患者個人經歷沒有形成密切關系[22-23]。如果能使MSS 與AD 患者的殘存記憶緊密聯(lián)系，強調接近患者原本的生活情境，比如利用回憶療法喚起患者美好記憶并增加幸福感，那么就能在一定程度上改善患者認知功能[24-25]。此外Sakamoto 等[22]發(fā)現，與患者的特殊記憶有關并且能喚起積極情緒的音樂能改善情緒狀態(tài)。在MSS 中，嗅覺刺激也是治療的重要一環(huán)，如檸檬香可以改善記憶力以及注意力，提高認知功能[26-27]。

3.2 高危兒的認知神經障礙 高危兒是指嬰兒由于受圍產期各種高危因素影響而產生的腦損傷，可伴或不伴腦發(fā)育異常、生長發(fā)育落后、視聽發(fā)育緩慢、運動和認知障礙、感知覺低下等一系列后遺癥[28]。目前針對此類特殊群體的治療方法主要是進行早期康復干預，其中MSS 在高危兒的認知、運動發(fā)育方面的研究最為廣泛。其機制可能是不同感覺感受器接受不同刺激，導致腦部活動增加，處理信息效率得到提高，從而促進腦神經髓鞘化，肌張力、平衡、認知、運動等功能逐步改善[29-30]。胡玉汝等[31]通過對42 例腦損傷高危兒的研究發(fā)現，早期的感知覺輸入能有效改善患兒的粗大運動。李玉麗[32]通過對高危新生兒進行感官、觸摸、音樂、顏色等多項超早期康復干預刺激，并在半年內兩次隨訪兩組患兒，結果顯示接受多種感官刺激的患兒在智能、運動發(fā)育上比僅接受常規(guī)訓練的患兒有明顯優(yōu)勢。

此外MSS 對高危兒的感覺、言語也有一定的促進作用。王雅青[33]在強化視、聽、觸覺的基礎之上，增加頭部運動以及翻身、前庭感覺訓練，用Peabody 量表量化結果顯示患兒的感覺功能得到明顯改善。姜俊紅等[34]研究結果也表明患兒經MSS治療后，言語和聽力水平均得到明顯提高，且社會交往更加積極。除此之外，Pineda 等[35]提出的“SENSE 項目”，隨后通過對最終納入組的73 名高危兒進行試驗分析，結果顯示接受SENSE 項目的患兒在NICU 網絡神經行為量表（NNNS）上表現出較少的不對稱性，在Hammersmith 神經學評價（HNNE）上也有著更高的得分。并且，接受SENSE 項目的患兒的母親也顯示出更高的自信度[36]?！癝ENSE”項目可以說是MSS 的具體化、個性化，為高危兒的康復治療開辟了新思路，也為未來的研究指引方向。但是在刺激參數方面缺乏研究，未來需要針對該方面進行大規(guī)模深入研究，得到針對不同病程、不同月齡患兒的最佳刺激參數。

3.3 孤獨癥譜系障礙 孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）好發(fā)于兒童群體，約70%的患兒伴有智力低下[37]。由于臨床上沒有特效藥，早期干預尤為重要。MSS 治療ASD 的機制是大腦整合各部位不同感覺刺激，從而改善腦對感覺信息的組合能力，協(xié)調整體工作、個人環(huán)境，改善孤獨癥患兒的感覺、運動和情緒行為[38]。趙雅風等[39]在一項試驗中應用多媒體技術，針對前庭覺、視覺、聽覺、本體覺等感覺進行集體訓練，再結合言語治療，結果顯示患兒的認知、執(zhí)行功能、語言發(fā)育和社交能力得到明顯提高，這與蘇麗賢等[40]研究結果一致?，F有數據顯示，多媒體聯(lián)合MSS 能對ASD康復起到一定干預效果，這些研究將為ASD 的治療帶來新展望。

4 思考和展望

臨床上，意識障礙和認知神經障礙尚缺乏有效的治療手段。多感覺刺激療法將內外環(huán)境中各種強化的感覺信息流經神經元網絡傳遞到大腦，調節(jié)基底前腦、內嗅皮質（ERC）、海馬體、新皮層和腦干關鍵區(qū)域的神經活動，提高神經各結構的信號整合處理能力，從而達到神經功能重塑、促進功能恢復的目的[41]。目前國內外已有很多研究證明MSS對患者意識、感知覺、認知、行為、情緒等方面都有積極作用，其在臨床應用上有預后效果佳、促醒率高、生存質量明顯改善等優(yōu)勢，具有推廣應用的價值。此外，MSS 在治療高危兒、ASD 等疾病方面也有十分廣泛的應用前景。在各類臨床研究中，MSS 對臨床疾病的療效缺乏長期有效性證據，這說明多感覺刺激療法的體系還不完善，仍需要繼續(xù)探索。雖然缺乏證據并不一定意味著缺乏療效，迫切需要改進研究方法和設計，以確定特定MSS 干預措施的有效性以及刺激參數的設計。在MSS 干預措施中，進行個性化、易于實施的MSS 工具研究是趨勢。一種基于成本效益并且需要最少監(jiān)督的MSS 干預工具亟待被人們研究。此外，由于各試驗之間的干預分類和用于評估結果的工具存在差異，對MSS 的具體療效進行絕對化的排位有待進一步研究。