基于脾腎理論的運(yùn)動(dòng)療法與糖尿病肌少癥*

伍麗娟 葉金連 鄒春燕 尹蓮花

隨著當(dāng)今社會(huì)生活方式的轉(zhuǎn)變及老齡化人口的增加，糖尿病已成為21 世紀(jì)增長最快的全球衛(wèi)生緊急事件。文獻(xiàn)[1]顯示，全球成年人中有5.37 億糖尿病患者，中國糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.4 億，全球排名第一。且有670 萬成年人死于糖尿病或其并發(fā)癥，占全球全因死亡人數(shù)的12.2%。近年來糖尿病肌少癥作為糖尿病并發(fā)癥之一，備受關(guān)注。肌肉減少癥是一種隨著年齡增長而肌肉質(zhì)量和力量進(jìn)行性下降，且伴隨機(jī)體的生理功能逐漸退化的老年綜合征，與糖尿病關(guān)系密切。2 型糖尿病患者肌少癥患病率高達(dá)15.7%，較正常人高2～4 倍[2]，并且糖尿病合并肌少癥會(huì)增加糖尿病患者的致殘率和死亡率[3]。體質(zhì)虛弱和肌萎縮已成為糖尿病繼傳統(tǒng)的微血管和大血管疾病之外的第三大類并發(fā)癥[4]。

根據(jù)糖尿病的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇，《素問·臟氣法時(shí)論篇》云：“脾病，身重善饑”，說明脾虛是糖尿病發(fā)生的主要因素。雖糖尿病的致病因素眾多，諸如痰濕、肝郁、血瘀等，而今眾多醫(yī)家通過從脾論治消渴病越來越得到認(rèn)可[5]。而肌少癥屬“痿證”范疇，病位在肌肉，脾腎兩虛為主要病因。脾主四肢肌肉，腎主骨，骨肉相親，方能使全身肌肉筋骨發(fā)揮其基本的功用。若脾腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，肌肉萎縮，四肢倦怠無力，則發(fā)為痿證。而運(yùn)動(dòng)可以強(qiáng)健筋骨，有助于防治肌少癥，從而減少糖尿病肌少癥的發(fā)生率。本文基于脾腎相關(guān)理論探討運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病合并肌少癥人群的應(yīng)用機(jī)制。

1 糖尿病與肌少癥關(guān)系密切

人體骨骼肌含量占體重的40%～50%，是體內(nèi)最豐富的組織之一，維持著人體最基本的身體活動(dòng)。但骨骼肌卻是在年齡增長過程中最早發(fā)生退行性改變的器官之一。研究發(fā)現(xiàn)，30 歲以后肌肉以每年1%～2%的速度逐漸減少，60 歲以后以每年1.5%～3%的速度減少，到75 歲以后更是如此[6]。而糖尿病患者較非糖尿病者更容易發(fā)生肌肉減少，其肌肉質(zhì)量下降得更加明顯[7]。

隨著年齡的增加，肌肉量的減少，肌肉功能的減退，內(nèi)臟脂肪的增加，從而降低了外周胰島素敏感性。骨骼肌不僅負(fù)責(zé)人體的體力、耐力以及平衡能力等運(yùn)動(dòng)能力，還承擔(dān)著全身85%的葡萄糖的轉(zhuǎn)化和代謝，因此骨骼肌是處理葡萄糖的主要場所[8]。若骨骼肌的質(zhì)量下降，必將影響胰島素的敏感性，從而導(dǎo)致血糖異常，最終增加了患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而隨著糖尿病病情的發(fā)展，患者體內(nèi)脂肪組織增加，肌肉組織減少，導(dǎo)致肌肉減少癥的原因可能與胰島素抵抗有關(guān)[10]。由于胰島素的抵抗，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成的途徑刺激減少，蛋白質(zhì)降解的途徑刺激增加，從而肌肉細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)加速分解，使蛋白質(zhì)的合成和分解失衡，最終導(dǎo)致 2 型糖尿病患者的肌肉含量下降，甚至肌肉萎縮[11]，肌肉力量也隨之減弱，身體活動(dòng)能力也降低。另外，糖尿病肌少癥的發(fā)病可能還與糖尿病患者的高血糖狀態(tài)引起的慢性炎癥環(huán)境，以及糖尿病患者骨骼肌線粒體功能障礙有關(guān)[10]。研究表明，與健康人群相比，2 型糖尿病患者的肌肉線粒體更小，且存在空泡，線粒體的大小和質(zhì)量必然會(huì)影響肌肉代謝葡萄糖的能力[12]。因此原本與年齡相關(guān)的肌少癥在糖尿病的催化下，進(jìn)一步加劇。無論男性還是女性，糖尿病患者的骨骼肌指數(shù)值都比非糖尿病者顯著降低[3]。肌肉減少癥與2 型糖尿病老年病人的全因死亡率獨(dú)立相關(guān)，因此肌肉減少癥可以作為老年2 型糖尿病患者不良預(yù)后的預(yù)測因子之一[13]。

肌肉減少增加了患2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，而2 型糖尿病又進(jìn)一步導(dǎo)致肌少癥，甚至肌萎縮，如此的惡性循環(huán)嚴(yán)重阻礙了機(jī)體正常的糖脂代謝，進(jìn)一步加重了2 型糖尿病病情，從而增加了2 型糖尿病率致殘率和死亡率，并增加醫(yī)療費(fèi)用，帶來沉重的家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 脾腎虧虛是糖尿病肌少癥的關(guān)鍵病機(jī)

消渴病，雖病位在肺、胃、腎，但皆與脾的病理變化有關(guān)?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸捌D，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上濫，轉(zhuǎn)為消渴”。又云：“五味人口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾”?！鹅`樞·本藏》曰：“脾脆，則善病消癉易傷”。因此消渴病的形成與脾臟運(yùn)化水谷津液有密切關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為“糖”作為人體生命活動(dòng)中最主要的物質(zhì)之一，應(yīng)當(dāng)屬于中醫(yī)“水谷精微”的范疇，糖的產(chǎn)生、運(yùn)輸和代謝，與脾胃對(duì)食物受納運(yùn)化的功能相關(guān)[14]，只有脾胃功能正常，體內(nèi)的“糖”才被充分吸收、代謝和利用。若脾虛則無法正常運(yùn)化水谷精微，引起提及分泌胰島素的功能失常，抑或產(chǎn)生胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖的升高，最終發(fā)展成糖尿病[15]。而脾虛也是肌少癥的關(guān)鍵病因，肌少癥屬中醫(yī)“痿證”范疇，《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉”，《四圣心源》亦云“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)”。脾為氣血生化之源的生理基礎(chǔ)，脾主運(yùn)化水谷精微來營養(yǎng)全身肌肉，脾氣充盛不衰，脾臟運(yùn)化功能正常，才能使四肢肌肉充實(shí)豐滿，并維持其正常的生理活動(dòng)，若脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，四肢不榮，肌肉、四肢失于后天精微濡養(yǎng)而致肌肉瘦削、筋骨萎弱，四肢軟弱無力，甚則萎弱不用。

《馮氏錦囊秘錄》云“腎主骨，骨有氣以舉則輕，無氣以舉則倍重也”。說明若腎精充足，則骨髓充盈，骨得其養(yǎng)，骨骼充實(shí)健壯，四肢則強(qiáng)勁有力，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。因此腎氣在糖尿病肌少癥的致病過程中也起到重要作用，腎為先天之本，腎主骨，藏精，精生骨髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅(jiān)，腎虛則骨失滋養(yǎng)。而肌肉的強(qiáng)壯有力離不開骨骼的強(qiáng)健和體內(nèi)陰液的滋潤濡養(yǎng)，若消渴日久，不斷消耗腎氣而致腎精虧虛，腎失于固攝，骨髓失養(yǎng)，四肢百骸失于濡養(yǎng)而孱弱，則無以滋養(yǎng)身之肌肉，終使全身筋骨肌肉痿弱。正如《難經(jīng)·二十四難》所言“骨髓不濡，即肉不著骨，骨肉不相親，即肉濡而卻”。

腎之功用的正常發(fā)揮，離不開脾主運(yùn)化水谷精微的濡養(yǎng)和培育；而脾主運(yùn)化，亦有賴于腎陽的推動(dòng)溫煦。在五行的相生相克的關(guān)系中，兩者相互影響，互為因果。若脾氣失健，氣血無以生化濡養(yǎng)，則腎所藏的先天之精亦得不到培育充養(yǎng)，筋骨經(jīng)脈無以滋養(yǎng)而骨枯肉削；若腎精腎氣虧虛，骨髓失于溫煦滿壯，肌肉失于依附，骨肉不相親而致痿[16]。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)是改善糖尿病肌少癥的有效途徑

3.1 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)能有效改善糖尿病肌少癥 運(yùn)動(dòng)能導(dǎo)致肌肉超微結(jié)構(gòu)的損傷，引起炎性反應(yīng)因子和生長因子（如IGF-1）的釋放，進(jìn)而減少蛋白質(zhì)分解，增加肌肉含量和力量，從而對(duì)抗肌萎縮[17]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是糖尿病管理的基石，有研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)血糖的調(diào)節(jié)具有有益的影響[18]。其主要機(jī)制除了增加胰島素敏感性、抑制胰島素抵抗外，還可以通過增加肌肉質(zhì)量而促進(jìn)血糖的代謝，因?yàn)榧∪馐菂⑴c葡萄糖代謝的重要組織。因此運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅可以有效改善血糖水平，還能對(duì)抗肌少癥，能進(jìn)一步降低糖尿病合并肌少癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練都能提高糖尿病肌少癥的肌肉含量和肌肉力量，同時(shí)也能幫助改善血糖[19]。但由于有氧運(yùn)動(dòng)重在提高心肺耐力，提升線粒體呼吸酶的活性，使骨骼肌發(fā)揮更高的代謝能力，因此有氧運(yùn)動(dòng)較抗阻訓(xùn)練更有利于調(diào)節(jié)血糖；而抗阻訓(xùn)練則是通過平衡骨骼肌蛋白質(zhì)的合成和分解，增加人體肌肉含量，增強(qiáng)肌肉力量，從而對(duì)抗肌肉減少癥的發(fā)生。因此對(duì)于糖尿病合并肌少癥患者，應(yīng)當(dāng)采取有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)方式[18]，雙管齊下才能得到最優(yōu)的效果。

3.2 健脾益胃、氣血化生有源，肌肉得以濡養(yǎng) 已有不少學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)的脾與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的線粒體有關(guān)，脾的運(yùn)化功能可能與線粒體的能量轉(zhuǎn)換，脾和線粒體都可以將食物轉(zhuǎn)化成能量，從而完成人體生命的基本活動(dòng)[20]。因此運(yùn)動(dòng)提高了骨骼肌線粒體的功能，從中醫(yī)角度論，即是增強(qiáng)了脾對(duì)機(jī)體的功用。運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便有記載，“動(dòng)以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神”，“形與神俱，而盡終其天年”。運(yùn)動(dòng)可以調(diào)和氣血、調(diào)理氣息、疏經(jīng)通絡(luò)、百脈暢達(dá)、強(qiáng)筋健骨，以達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)，抗御疾病的能力。其中運(yùn)動(dòng)調(diào)和氣血，脾為氣血生化之源，氣血通達(dá)，則脾氣健旺，方能使水谷精微滋養(yǎng)全身肌肉；再者運(yùn)動(dòng)中規(guī)律地呼吸，通過膈肌的收縮和放松，可以按摩胸腔和腹腔的內(nèi)臟，加強(qiáng)內(nèi)臟的血液循環(huán)和津液分泌，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能；運(yùn)動(dòng)還可以直接作用于骨骼肌，使肌肉強(qiáng)壯充實(shí)，脾主四肢肌肉，肌肉健碩，故可反作用于脾促進(jìn)其發(fā)揮生理功能。綜上，運(yùn)動(dòng)通過調(diào)和氣血、調(diào)理呼吸、充實(shí)肌肉，加強(qiáng)脾之運(yùn)化水谷精微之功用，促進(jìn)機(jī)體對(duì)血糖的吸收利用，提高線粒體功能，增強(qiáng)骨骼肌的能量代謝，從而有效地防治和改善糖尿病肌少癥。

3.3 補(bǔ)腎填精，先后天互滋互用，肌肉筋骨親和 《醫(yī)碥·氣》曰“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深”。人體的呼吸運(yùn)動(dòng)，從表面上看與肺的關(guān)系最大，但吸入肺內(nèi)的氣，需降納至腎，依靠腎氣的攝納作用，才能維持呼吸的深度。運(yùn)動(dòng)中需保持規(guī)律的呼吸節(jié)奏，故能調(diào)節(jié)氣息，強(qiáng)化腎之納攝功能。作者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)還與“腎為生命之源”的關(guān)系密切。運(yùn)動(dòng)可疏通全身脈絡(luò)，包括任脈、督脈、沖脈以及帶脈，腎部充實(shí)，日久能使帶脈一圈肌肉豐滿，小腹沖脈氣勢旺盛。小腹部位即是人體丹田與命門之間，正是人體吸收的各種營養(yǎng)轉(zhuǎn)化為精血的關(guān)鍵部位，而腰部則腎臟的所居，因此堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可達(dá)到固腎養(yǎng)腎的作用。再者運(yùn)動(dòng)可強(qiáng)健筋骨有賴于腎主骨生髓的生理功能，運(yùn)動(dòng)通過補(bǔ)腎氣之不足，促進(jìn)骨髓的生長、發(fā)育以及骨的再生長，進(jìn)而緩解和改善肌肉減少癥。并且骨骼強(qiáng)壯，肌肉健碩，骨肉相親，才能使全身肌肉筋骨發(fā)揮其基本的功用，有助于血糖的代謝吸收。

脾主身之肌肉，且主運(yùn)化；腎主骨，且主納氣。脾的運(yùn)化功能，有賴于腎陽的推動(dòng)溫煦運(yùn)動(dòng)；腎氣飽滿亦離不開脾主運(yùn)化水谷精微的濡養(yǎng)和培育。運(yùn)動(dòng)通過調(diào)和氣血、調(diào)理氣息、疏經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨以達(dá)到健脾益腎的目的，而脾氣健旺、腎氣充實(shí)，又進(jìn)一步致使水谷精微滋養(yǎng)全身肌肉，促進(jìn)骨骼生長，骨肉相親，既有助于糖尿病患者血糖的調(diào)節(jié)，又有助于緩解糖尿病所致肌肉減少癥。本文從脾腎互滋互用的關(guān)系分析了運(yùn)動(dòng)療法對(duì)糖尿病肌少癥的影響，筆者認(rèn)為通過運(yùn)動(dòng)能夠很好地防治糖尿病肌少癥和血糖的相關(guān)指標(biāo)，為糖尿病肌少癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)奠定理論基礎(chǔ)。