案例教學(xué)法在臨床藥學(xué)實踐基地教學(xué)中的應(yīng)用

張燕 董志強

臨床藥學(xué)專業(yè)是一門把藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，其學(xué)科目標(biāo)促進臨床合理用藥。當(dāng)代藥學(xué)服務(wù)模式和形勢要求臨床藥學(xué)方向的藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)符合當(dāng)代醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展的新型人才，因此藥學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在實踐基地的學(xué)習(xí)具有重要意義。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是一種啟發(fā)式教學(xué)，最初由美國哈佛大學(xué)創(chuàng)立和應(yīng)用，目前廣泛應(yīng)用于行政管理學(xué)、醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科，案例教學(xué)法在醫(yī)院醫(yī)、藥、護實習(xí)中應(yīng)用能改善教學(xué)效果[1-4]。案例教學(xué)法是將基于問題的教學(xué)方法（problembased learning，PBL）結(jié)合具體課程，訓(xùn)練實踐能力為主要教學(xué)方向，提高自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)方法，利于培養(yǎng)學(xué)生在實踐過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[5-6]。案例教學(xué)法需要老師投入更多的時間進行準備，同時還需要實習(xí)生投入大量的精力進行各類書籍的查閱、互相交流、獨自思考厘清問題和解決途徑。在教學(xué)中將患者實際病情與教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合，使學(xué)生能深入到臨床一線，可以把藥學(xué)知識運用到實踐中，是一種可以充分發(fā)揮學(xué)生積極性的教學(xué)方法，收到良好效果[7-10]。

1 案例教學(xué)法1+1 兩段式教學(xué)模式

臨床藥學(xué)是應(yīng)用型學(xué)科，藥學(xué)知識是學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，同時也要學(xué)習(xí)臨床知識，并把藥學(xué)和臨床實踐結(jié)合起來。藥學(xué)專業(yè)（臨床藥學(xué)方向）的學(xué)生在實踐基地實習(xí)的過程主要分為二個階段。第一個階段，熟悉了解醫(yī)院藥學(xué)工作的相關(guān)內(nèi)容。學(xué)生在藥房、靜脈配液中心進行輪轉(zhuǎn)，按藥理作用熟悉藥品分類，充分了解藥品調(diào)劑工作流程，為下階段進入臨床藥學(xué)服務(wù)實踐做準備，在用藥咨詢窗口，熟悉患者日常咨詢內(nèi)容并進行分類整理，加深對藥物的認識和理解。第二階段，由臨床藥師帶領(lǐng)開展以臨床實踐為主的教學(xué)工作。采用案例教學(xué)法進行教學(xué)，在教學(xué)過程中結(jié)合臨床案例，讓實習(xí)學(xué)生有深刻體驗，了解部分專科常見疾病的臨床診斷、治療。熟悉藥物治療方案選擇、治療藥物監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)上報與監(jiān)測等相關(guān)知識，培養(yǎng)臨床思維能力，溝通表達能力。

2 案例教學(xué)具體實踐內(nèi)容

2.1 藥學(xué)查房過程中的藥學(xué)案例教學(xué)

實習(xí)學(xué)生在進入臨床前進行分組，分別跟隨臨床帶教醫(yī)生和藥學(xué)帶教老師進行查房。進入查房工作前查閱新入院患者的基本信息，包括：診斷、檢驗檢查結(jié)果、現(xiàn)病史、既往史、食物/藥物過敏史、重點了解初始藥物治療方案（用藥品種、給藥時間、藥物溶媒、給藥劑量、給藥途徑、給藥時機、藥物相互作用等）。查房過程中，藥學(xué)帶教老師指導(dǎo)學(xué)員選擇代表性案例，一般為需要重點監(jiān)護的患者，在教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生進行思考，結(jié)合病歷和所學(xué)的藥學(xué)知識對初始藥物治療方案進行分析，提出給藥方案的設(shè)計與優(yōu)化，初步制定藥學(xué)監(jiān)護計劃，積極與管床醫(yī)生進行溝通，提出藥物治療過程中個體化用藥意見。按照醫(yī)生反饋，繼續(xù)跟蹤治療效果。對于不予采納的建議，記錄不采納理由，并積極尋找循證學(xué)依據(jù)支持。

2.2 典型病例分析的案例教學(xué)

實習(xí)過程中，帶教老師精心選擇有特點的案例，比如:在學(xué)習(xí)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物時，選取2 型糖尿病血糖控制不佳的患者，將發(fā)病典型體征、臨床常見癥狀由淺入深、由表及里的進行分析。更進一步講解治療藥物的藥理作用和作用機制，引導(dǎo)實習(xí)生進行用藥分析，鍛煉評價藥物治療方案的能力。學(xué)生在案例分析過程中，結(jié)合病例中患者臨床診斷和藥物治療方案，抓住1～2 個關(guān)鍵問題，通過查閱資料，了解疾病特點和藥物治療方案。帶教老師進行點評，加以形象分析，同時穿插理論知識和藥物治療學(xué)上的一些新進展，指出不足，引導(dǎo)修改，鞏固學(xué)生的臨床藥理知識，可使學(xué)生形成循序漸進的臨床用藥思維[11-12]。

2.3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作中的教學(xué)案例

在醫(yī)院的藥學(xué)工作中，監(jiān)測和上報藥物不良反應(yīng)是重要的工作內(nèi)容。從國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告數(shù)據(jù)可以看出全國藥品不良反應(yīng)上報呈逐年上升趨勢。新的或是嚴重的不良反應(yīng)更是上報和監(jiān)護的重點。新的不良反應(yīng)上報可以起到預(yù)警作用，為臨床安全用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，將導(dǎo)致患者住院時間延長、或損害患者的器官、甚至危及生命。在實踐教學(xué)過程中根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)計教學(xué)案例，包括兩種方式：第一種，挑選國內(nèi)外典型的藥物濫用及藥品不良反應(yīng)事件作為教學(xué)案例；第二種，根據(jù)帶教老師在臨床中遇到的藥品不良反應(yīng)實例，包括常見的一般不良反應(yīng)、嚴重的和新的不良反應(yīng)設(shè)計教學(xué)案例。通過講述背景資料、癥狀和體征，教師逐步導(dǎo)入案例引導(dǎo)學(xué)生對藥品不良反應(yīng)情況作出判斷。學(xué)生對案例有一定了解后，教師進入更深層次的講解從不良反應(yīng)發(fā)生機制、常見臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)變化、治療方法以及預(yù)防等處理措施。幫助學(xué)生將所學(xué)理論內(nèi)容經(jīng)過案例分析后轉(zhuǎn)化為實踐內(nèi)容。同時，掌握藥物不良反應(yīng)上報流程以及評價標(biāo)準。在實踐過程中訓(xùn)練和提升藥學(xué)服務(wù)能力，提高安全用藥意識。基于藥品不良反應(yīng)進行案例教學(xué)，引入討論問題應(yīng)遵循一定邏輯關(guān)系，問題由淺至深。一般設(shè)置問題包括：（1）若考慮不良反應(yīng)，依據(jù)是什么？（2）是什么類型的不良反應(yīng)？（3）藥物引起不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及對癥處理措施？（4）如何對患者進行宣教，怎樣預(yù)防藥物濫用，促進合理用藥？學(xué)生通過課后查閱資料進行主動學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在討論課與帶教老師、同學(xué)共同交流，形成良好學(xué)習(xí)氛圍[13]。

2.4 用藥咨詢、用藥教育工作中的案例教學(xué)

在實習(xí)過程中使用案例教學(xué)法進行用藥咨詢和用藥教育的教學(xué)目的是為了鍛煉學(xué)生與醫(yī)生、護士和患者的溝通能力。咨詢服務(wù)要求在較短的時間內(nèi)答復(fù)咨詢者，溝通時語言技巧尤為重要，既要準確給予對方答案，還要語言精練、通俗易懂。帶教老師歸納整理一些常見的問題，由簡到難讓學(xué)生逐步學(xué)會自己查閱資料解決問題。采用情景模擬，分小組進行咨詢訓(xùn)練，提高學(xué)生自信心。同時，深入臨床一線教學(xué)，讓學(xué)生發(fā)揮主動性，積極回答咨詢問題，遇到回答不全面的咨詢問題由老師進行補充，在實操中鍛煉學(xué)生的溝通技巧，解決患者的實際問題。

2.5 處方點評中的案例教學(xué)

在處方點評案例教學(xué)中，帶教老師采納處方點評小組點評結(jié)果中的不合理處方分類進行教學(xué)。處方案例內(nèi)容包括：住院患者治療性應(yīng)用抗菌藥物點評、圍手術(shù)期使用抗菌藥物點評、特殊級抗菌藥物合理使用點評、血液制品點評、中藥注射液點評、抗腫瘤藥物點評、靜脈輸液處方點評、糖皮質(zhì)激素類藥物點評、質(zhì)子泵抑制劑點評等多項點評內(nèi)容。案例選擇內(nèi)容廣泛，有利于學(xué)生更深入學(xué)習(xí)藥品作用特點，把藥品說明書和教科書內(nèi)容轉(zhuǎn)化為臨床實踐內(nèi)容。帶教老師對不合理處方類型進行歸類整理，常見問題包括處方的規(guī)范性、處方的用藥適宜性、是否為超常處方。帶教老師提出問題：判斷處方是否合理？如不合理，具體表現(xiàn)并分析原因。實習(xí)學(xué)生現(xiàn)發(fā)表個人見解，然后學(xué)生集體討論，最后由教師進行分析點評。經(jīng)過學(xué)生的討論與教師的補充，使學(xué)生學(xué)習(xí)《處方管理辦法》《處方管理辦法實施細則》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等藥物使用指南的相關(guān)內(nèi)容，掌握處方點評技巧，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。不僅熟悉藥品特點，還可以掌握藥品的合理使用，對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方有更深刻的認識，讓學(xué)生牢牢樹立安全、合理用藥意識。

3 討論

隨著藥學(xué)教育的發(fā)展，傳統(tǒng)的課堂理論講授不容易收到預(yù)期的效果。而以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，帶教老師為指導(dǎo)的案例教學(xué)法的應(yīng)用，為臨床藥學(xué)實踐基地教學(xué)提供新的教學(xué)模式。PBL 教學(xué)法包括多種形式，其中一種教學(xué)模式為案例教學(xué)法，是將整個過程劃分為5個部分：依次為設(shè)計問題、呈現(xiàn)問題以及遭遇問題階段、自主學(xué)習(xí)、解決問題、評價總結(jié)，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，案例教學(xué)教學(xué)應(yīng)用優(yōu)勢更為顯著，既調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也提高了分析問題和解決問題的能力。案例是實施案例教學(xué)法的起點，其質(zhì)量直接決定教學(xué)的成敗[7]。近幾年來，經(jīng)過臨床藥師實踐經(jīng)驗的積累，多途徑科學(xué)遴選案例，師生協(xié)同，具有客觀性、代表性、真實性的案例應(yīng)用于教學(xué)實踐，規(guī)避了學(xué)習(xí)內(nèi)容單一、學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低、參與度不高的弊端。調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，強化臨床思維方式的培養(yǎng)，也促進實習(xí)帶教方式的轉(zhuǎn)變，從以往傳統(tǒng)的“被動教學(xué)”向現(xiàn)代的“主動教學(xué)”轉(zhuǎn)變。在案例選擇時，遵循以下幾點：選取的案例與教學(xué)目標(biāo)要具有一致性、代表性，通過案例的學(xué)習(xí)既可以掌握藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論；部分案例的選取也可以具有討論性、爭議性，讓學(xué)生從不同的角度進行解釋分析，多維度去思考問題。在案例教學(xué)實施過程中，帶教老師在教學(xué)過程中循序漸進，采用以學(xué)生為主導(dǎo)，帶教老師引導(dǎo)的方式，讓學(xué)生自主思考、查閱文獻、分析病例，帶教老師分析點評，同時穿插理論知識，使學(xué)生理論聯(lián)系實際，形成臨床用藥思維。案例教學(xué)的實施主要在課堂，受時間限制，不能保證學(xué)生逐個回答問題，挑選出具有代表性的意見，為讓學(xué)生自主進入臨床藥師角色，提升臨床思維，充分發(fā)揮案例教學(xué)法承上啟下作用，在帶教老師整體分析完案例后會以引導(dǎo)的方式給實習(xí)生布置課后思考題，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)知識點的聯(lián)系，能運用所學(xué)知識和相關(guān)資料自主解決相關(guān)問題。實習(xí)生作業(yè)交由帶教老師批改，在下次的教學(xué)討論會上進行討論、講解。通過案例學(xué)習(xí)的方式，逐步要求學(xué)生能夠完成規(guī)范的藥學(xué)問診、監(jiān)護藥物不良反應(yīng)能識別并上報、藥物治療方案的制定等內(nèi)容，在案例分析及場景模擬中充分意識到用藥安全的重要性，有助于樹立安全合理用藥意識。為今后進入臨床藥師崗位奠定了較好的基礎(chǔ)。

在實際的教學(xué)過程中，建立教學(xué)評價體系是完善教學(xué)工作的重要內(nèi)容。本院作為三級甲等教學(xué)醫(yī)院，成立了臨床藥學(xué)教研室。為保證教學(xué)質(zhì)量，執(zhí)行教學(xué)案例考核小組成員、帶教老師和實習(xí)生三重評價制度，即對帶教老師的評價包括教學(xué)案例考核小組成員的評價、帶教老師自評、實習(xí)生評價；實習(xí)生的教學(xué)評價部分，通常分為包括教學(xué)案例考核小組成員評價、帶教老師評價和實習(xí)生自評。最終成績?yōu)楦鞑糠衷u價成績?nèi)∑骄?，按比例計算。這種三重評價體系的優(yōu)點在于即可以保證教學(xué)效果的真實性，也可及時發(fā)現(xiàn)不足進行教學(xué)完善。在臨床實踐基地的實習(xí)帶教過程中運用案例教學(xué)法，是將來進行帶教模式改革的必要環(huán)節(jié)與方法，通過將具有代表性、典型性、針對性強的案例進行篩選并教授于實習(xí)生，可增強學(xué)生的動手能力、臨床實踐能力、解決問題的能力。讓實習(xí)生在實際操作過程中感受團隊精神、在得到成績的過程中同時，在臨床藥學(xué)實踐基地的案例教學(xué)中，也面臨很多挑戰(zhàn)需要帶教老師去探索，提高自身專業(yè)素養(yǎng)，還要提升人文素養(yǎng)和思政教學(xué)，與學(xué)生神態(tài)、語言、眼神等互動在授課必不可少，讓學(xué)生進跟老師教學(xué)思路，避免無效課堂，需要老師具有較高的教學(xué)能力。案例分析討論環(huán)節(jié)是學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，把案例再次呈現(xiàn)并引導(dǎo)學(xué)生積極參與和發(fā)言，為提高教學(xué)質(zhì)量，強調(diào)加強案例庫建設(shè)的重要性。

綜上所述，案例教學(xué)法是一種行之有效的臨床藥學(xué)實踐基地教學(xué)的方法，是將來進行實習(xí)帶教模式進行改革的必要環(huán)節(jié)與方法。既可以對實習(xí)生的專業(yè)知識產(chǎn)生積極地提高意義，還可以幫助實習(xí)生培養(yǎng)動手能力，為實習(xí)學(xué)生走向工作崗位奠定堅實的基礎(chǔ)。培養(yǎng)臨床應(yīng)用型藥學(xué)服務(wù)人才是實踐基地的培養(yǎng)目標(biāo)，也是目前國內(nèi)臨床藥學(xué)發(fā)展的主流趨勢[14-16]，案例教學(xué)法值得在我院臨床藥學(xué)實踐基地教學(xué)中應(yīng)用。