肩峰下撞擊綜合征的MRI和MSCT對比研究

張 祥

（北京市石景山醫(yī)院放射科，北京 100043）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是肩部疼痛和功能障礙的常見原因之一，占肩痛患者的44.00%～65.00%，主要由肩關(guān)節(jié)退變、功能及機(jī)械性等多種原因?qū)е录绶逑麻g隙減小，進(jìn)一步導(dǎo)致肩峰下結(jié)構(gòu)的退變、損傷或撕裂等，引起肩部疼痛和功能障礙等系列癥狀的臨床綜合征[1]。目前診斷方法主要依靠臨床病史、癥狀及查體，因影像學(xué)檢查能進(jìn)行客觀測量，而成為重要的輔助診斷方法[2]。X線檢查較早應(yīng)用于臨床，基于肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位的肩峰下間隙測量、肩峰形態(tài)分型、肩峰傾斜角度、肩峰指數(shù)、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度、肱骨頭相對高度等測量的研究較多，而關(guān)于MRI和CT的影像學(xué)還較少，本文配對分析了一組SIS患者的MRI和CT表現(xiàn)，通過比較分析兩種檢查的差異性，以達(dá)到提高影像診斷能力的目的。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的40例患者，男18例，女22例，平均年齡（55.60±12.97）歲，分別行MRI和CT檢查。SIS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩峰前外緣壓痛。②上肢外展時(shí)痛弧征陽性。③與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。④Neer撞擊試驗(yàn)陽性。⑤肩峰骨贅，肩袖部分或全層撕裂。5項(xiàng)中滿足3項(xiàng)及以上的可診斷為SIS。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床為慢性或反復(fù)發(fā)作的肩部疼痛，無外傷史；臨床體征肩部疼痛以肩峰周圍為主，患肢無力，活動(dòng)受限，上臂外展到60°～120°時(shí)，出現(xiàn)明顯疼痛。體格檢查：壓痛部位主要在肩峰下至肱骨大結(jié)節(jié)這一區(qū)域。Neer征、Hawkins-Kennedy征、疼痛弧征、Jobe試驗(yàn)、撞擊試驗(yàn)3個(gè)及以上陽性。

1.2 MRI和MSCT檢查方法和圖像重建

1.2.1 MR檢查 采用Philips Ingina 3.0T磁共振機(jī)，采用肩關(guān)節(jié)DS 8ch專用線圈。掃描體位：橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位掃描。掃描序列：橫斷位/斜冠狀位/斜矢狀位均掃描T1WI（TR：593 ms，TE：15 ms）序列、PDWI-SPAIR（TR：3397 ms，TE：30 ms）抑脂序列。定位：掃描時(shí)患者兩肩放平，患側(cè)肩關(guān)節(jié)貼緊線圈，雙臂豎直貼體側(cè)并進(jìn)行適當(dāng)束縛，橫軸位與人體橫軸平面一致，斜冠狀位為垂直關(guān)節(jié)盂掃描，斜矢狀位為平行關(guān)節(jié)盂掃描。掃描層厚：3 mm，層間隔：0 mm。FOV：160 mm×160 mm，矩陣320×320，體素：0.5 mm×0.5 mm×3 mm。掃描范圍包括整個(gè)肩關(guān)節(jié)。

1.2.2 CT檢查 采用GE Discovery 750 寶石CT機(jī)，掃描層厚：0.625 mm，重建層厚5mm，間隔：0 mm，SFOV/DFOV：70/40 cm，像素矩陣：512×512，重建方式：標(biāo)準(zhǔn)重建（stand）和骨重建（bone）。掃描范圍包括整個(gè)肩關(guān)節(jié)。

1.2.3 圖像后處理與測量、分析 所有圖像在GE ADW 4.6工作站上進(jìn)行測量，MRI圖像不需要特殊后處理。CT圖像利用MPR技術(shù)重建冠狀位、矢狀位二維圖像和VR三維圖像，然后對肩峰下間隙進(jìn)行測量，由于肩峰形態(tài)有3型分法（Ⅰ型平直型、Ⅱ型弧形、Ⅲ型鉤型）和4型分法（Ⅰ型平直型，Ⅱ型弓形、Ⅲ型鉤型、Ⅳ型反弓型），本研究采用3型分法進(jìn)行分析計(jì)數(shù)，同時(shí)分析肌腱和韌帶有無損傷、肩峰下-三角肌下有無積液和骨質(zhì)有無異常改變，并統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)。圖像均由一名副主任醫(yī)師和一名主治醫(yī)師分別進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對兩組肩峰下間隙測量值進(jìn)行配對t檢驗(yàn)分析，對3種類型的肩峰形態(tài)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（行×列表），對有無肩峰下-三角肌間隙積液、有無肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)異常的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行配對的McNemar檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 肩峰下間隙測量 MRI組肩峰下最小間隙測量值為（5.76±0.87）mm，MSCT組肩峰下最小間隙為（5.93±1.13）mm，兩組數(shù)值經(jīng)配對的t檢驗(yàn)分析無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，t=-1.449，P＞0.05。見表1。

表1 MRI組和MSCT組的肩峰下間隙測量統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 肩峰形態(tài)的統(tǒng)計(jì) 肩峰按形態(tài)分為平直型（Ⅰ型）、弧型（Ⅱ型）和鉤型（Ⅲ型），40例患者中，MRI組分析呈平直型1例（2.5%），弧型11例（27.5%），鉤型28例（70%）（圖1）；MSCT組分析呈平直型1例（2.5%），弧型9例（22.5%），鉤型30例（75%）（圖2）；經(jīng)χ2檢驗(yàn)證明，兩組在肩峰形態(tài)方面的統(tǒng)計(jì)無顯著性差異，χ2=0.269，P＞0.05。見表2。

圖1 MRI斜冠狀位PDWI壓脂圖像顯示肩峰形態(tài)呈鉤型（虛線），肩峰下間隙變窄處岡上肌損傷（箭頭），肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)少量積液（長箭頭）

圖2 MSCT的VR重建圖像清晰顯示肩峰端和肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生情況（短箭頭），肩峰下間隙經(jīng)測量變窄

表2 MRI組和MSCT組肩峰形態(tài)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n（%）]

2.3 肩峰下間隙內(nèi)韌帶、肌腱損傷改變 40例患者中有40例在MRI組中被發(fā)現(xiàn)有岡上肌肌腱損傷和（或）肱二頭肌長頭肌腱損傷，其中岡上肌撕裂5例（圖1、3），有16例被發(fā)現(xiàn)有喙肩韌帶損傷，而CT因不能清晰顯示肌腱及韌帶結(jié)構(gòu)，無法統(tǒng)計(jì)出結(jié)果。因此在診斷肌腱和韌帶損傷方面MRI組優(yōu)于MSCT組（P＜0.05）。

2.4 肩峰下-三角肌下關(guān)節(jié)囊積液 40例患者中，MRI圖像發(fā)現(xiàn)38例（95.00%）有肩峰下-三角肌下關(guān)節(jié)囊積液（圖1、3），MSCT發(fā)現(xiàn)10例（25.00%）有肩峰下間隙內(nèi)有積液密度（圖4），兩組經(jīng)配對的McNemar檢驗(yàn)顯示，MRI組發(fā)現(xiàn)滑囊積液的比例顯著高于MSCT組（P＜0.05）。見表3。

表3 MRI組和MSCT組有無肩峰下-三角肌下滑囊積液的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.5 關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變 40例患者的MRI圖中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常共37例（92.5%），其中肱骨和或肩峰骨髓水腫信號20例，壞死囊變5例（圖3），骨質(zhì)增生12例；MSCT圖中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常共15例（37.5%），其中肩峰或肩鎖關(guān)節(jié)增生15例（形成間隙內(nèi)游離體1例），壞死囊變3例（圖5）。兩組經(jīng)配對的McNemar檢驗(yàn)顯示，MRI組發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常的比例顯著高于MSCT組（P＜0.01）。見表4。

表4 MRI組和MSCT組有無骨質(zhì)異常的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖3 MRI斜冠狀位PDWI壓脂圖像顯示肩峰下間隙變窄，變窄處岡上肌肌腱撕裂（短箭），對應(yīng)的肱骨頭內(nèi)見骨髓水腫和囊變壞死（長箭頭）

圖4 MSCT冠狀位MPR標(biāo)準(zhǔn)重建顯示肩峰下間隙變窄，肩峰下-三角下間隙內(nèi)積液改變（白色感興趣區(qū)部分），并可顯示肩峰下的輕度骨質(zhì)增生（短箭頭）

圖5 MSCT冠狀位MPR骨重建顯示肩峰下間隙變窄，對應(yīng)的肱骨頭內(nèi)見小囊變壞死密度影

3 討論

SIS又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是由各種原因造成的肩峰下間隙容積變小，致肩袖等軟組織結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下遭到反復(fù)擠壓、摩擦等引起慢性損傷，也是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一[3]。本研究通過對比分析同時(shí)進(jìn)行了MRI和MSCT兩種檢查的SIS的患者的影像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)MRI和MSCT的多體位重建成像均能清晰顯示肩峰的形態(tài)，MRI通過斜冠狀位和斜矢狀位圖像顯示鉤型肩峰28例（70.00%），弧形11例（27.50%），平直型1例（2.50%），鉤型肩峰更易造成肩峰下間隙變窄，形成肩峰與肱骨間撞擊，其次為弧型，平直型的SIS患者明顯少于前二者類型，MSCT能多角度進(jìn)行MPR和VR成像，讓肩峰形態(tài)顯示更清晰，盡管兩種方法對顯示肩峰形態(tài)并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但2例MRI診斷為弧形的患者，MSCT診斷為鉤型，原因是MSCT發(fā)現(xiàn)了肩峰邊緣輕度的增生變尖，說明MSCT對發(fā)現(xiàn)輕度的骨質(zhì)增生比MRI圖像更敏感，同時(shí)VR圖像能三維立體地對肩峰形態(tài)進(jìn)行觀察，使結(jié)果更加直觀、細(xì)致和可靠。本組病例通過MRI和MSCT兩種方法對肩峰下間隙的測量結(jié)果之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)兩種檢查方法的可靠性。由于MRI的軟組織分辨率遠(yuǎn)高于CT，因此MRI在發(fā)現(xiàn)肩峰下間隙變窄的同時(shí)，能清晰顯示變窄間隙內(nèi)肌腱和韌帶損傷情況，本組中全部40例在MRI組中均有岡上肌肌腱損傷和（或）肱二頭肌長頭肌腱損傷，其中岡上肌肌腱撕裂5例，有16例被發(fā)現(xiàn)有喙肩韌帶損傷，且均與肩峰下間隙狹窄部位相吻合。同時(shí)由于肩峰撞擊和摩擦，本組全部病例的MRI顯示肩峰下-三角肌下滑囊的積液，而MSCT對肌腱損傷不能做出定性診斷，且僅10例有明顯肩峰下-三角肌下滑囊積液。因此MRI能通過觀察肌腱韌帶損傷、肩峰下積液情況結(jié)合肩峰下間隙變窄為SIS的影像診斷提供有力證據(jù)，同時(shí)對了解SIS的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療有重要意義。對骨質(zhì)的變化，MRI的優(yōu)勢在于更早地發(fā)現(xiàn)撞擊部位骨質(zhì)中的骨髓水腫，也能清晰顯示囊變信號，而MSCT則在顯示輕度的骨質(zhì)增生中比MRI更有優(yōu)勢[4-5]。

SIS目前主要依據(jù)臨床病史、癥狀和查體做出診斷，但影像學(xué)為SIS患者提供了越來越多的客觀信息，以往的X線片肩關(guān)節(jié)正位片和岡上肌出口位片，通過測量肩峰下的最小間距，對肩峰解剖形態(tài)分型，測量肩峰的傾斜角度，計(jì)算肩峰指數(shù)（即肩峰最外端-關(guān)節(jié)盂平面間距與肱骨最外端-關(guān)節(jié)盂平面間距的比值），測量肩鎖關(guān)節(jié)的骨贅高度以及測量肱骨頭的相對高度等為臨床的定性診斷均提供了重要的客觀依據(jù)，但隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，臨床治療對SIS發(fā)展程度和肌腱、韌帶、骨質(zhì)等的損傷程度的判斷，以及和肩袖損傷、粘連性肩關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)等疾病的鑒別診斷提出了更高的要求[6-7]。隨著CT和MR檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，影像能越來越清晰、客觀地發(fā)現(xiàn)和判斷SIS的發(fā)展情況，對臨床的早期診斷和治療有著十分重要的價(jià)值[8]。

MRI檢查具有無輻射損傷、無創(chuàng)、多體位、多參數(shù)、高組織分辨率等優(yōu)勢，但同時(shí)有掃描速度慢，檢查時(shí)間長，部分患者不能耐受的缺陷；MSCT具有掃描速度快、簡單易行、掃描層厚薄、空間和密度分辨率高等優(yōu)勢，但同時(shí)有輻射劑量大的缺點(diǎn)[9-10]。本組病例均為臨床先經(jīng)MSCT檢查后，根據(jù)臨床需要和倫理論證，為進(jìn)一步了解肩部軟組織損傷情況，自愿選取無輻射和創(chuàng)傷的MRI檢查的病例。本組研究盡管把MRI和MSCT兩組檢查進(jìn)行了嚴(yán)格配對比較分析，但鑒于倫理的要求，最大程度減少患者的輻射劑量，未行普通X線檢查做進(jìn)一步的對比。在研究過程中，初步分析MSCT的冠狀位定位像對SIS診斷有一定的提示作用，但因其體位單一、提供信息較少，因此本研究沒有入組一并研究。同時(shí)由于本組樣本量還較少，也沒有做進(jìn)一步的相關(guān)性研究以及損傷分級的研究，希望以后在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善。