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    高頻彩超對乳腺腺病的診斷價值

    2023-01-21 17:30:04何立國賈椿霞
    中國醫(yī)藥指南 2023年1期
    關(guān)鍵詞:征象腫塊惡性

    何立國 賈椿霞

    (山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院超聲科,山東 濰坊 261206)

    乳腺腺病是一種比較常見的乳腺增生性疾病,由于乳腺腺病病理表現(xiàn)的多樣性,而且在其病變階段的不同時期,其超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣,有時與其他良性病變不易鑒別,還與乳腺惡性病變聲像圖特點也有較多交叉重疊。超聲檢查容易產(chǎn)生誤診或漏診。尤其是基層醫(yī)院對乳腺腺病的認識也不夠全面,超聲診斷不準確可能耽誤惡性病變的臨床治療,也可能增加不必要的手術(shù)治療,引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。本研究通過回顧分析78例經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查診斷為乳腺腺病的腫塊,結(jié)合術(shù)后病理圖像特征,綜合分析超聲聲像圖與病理圖像的異同,尋求超聲誤診原因,總結(jié)乳腺腺病的超聲診斷及鑒別診斷的特征和經(jīng)驗,旨在提高超聲對乳腺纖維腺病的診斷水平。報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 隨機選取我院2011年3月至2020年8月來我院門診及住院78例患者共計78個腫塊進行回顧性分析。所有患者術(shù)前均進行超聲檢查,年齡為16~71歲,平均年齡(40.60±9.17)歲,患者均以體檢、乳腺疼痛或觸及乳腺腫塊來院行超聲檢查,其中伴有疼痛者47例,無疼性包塊31例,所有病例均無乳頭溢液,橘皮癥,乳頭內(nèi)陷等表現(xiàn)。病程2 d~5年。腫塊最長徑為0.15~1.8 cm,平均長徑為(0.76±0.22)cm,所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實。

    1.2 儀器與方法 采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀,選用線陣探頭,頻率在6.5~10 MHz?;颊呷⊙雠P位或半側(cè)臥位,手臂上舉,顯露乳腺和腋窩,以乳頭為中心仔細掃查,發(fā)現(xiàn)異?;芈暫?,多切面觀察并留圖,報告記錄腫塊所在象限、位置、與乳頭距離、腫塊的大小、形態(tài)、有無包膜、邊緣是否有成角、縱橫比、內(nèi)部回聲、液性成分有無及比例、鈣化有無及大小、是否伴有聲暈或側(cè)方聲影、后方回聲是否衰減、是否突破乳腺前緣,及與庫氏韌帶的關(guān)系等,彩色多普勒觀察腫塊血供情況,并進行BI-RADS分類。所有患者均掃查雙側(cè)腋窩、腋前及乳中淋巴結(jié)是否腫大。對典型圖像進行存圖。所有病例均隨訪病理結(jié)果,目標病灶病理圖像拷貝存圖。病理圖像盡量顯示整個病灶的結(jié)構(gòu)特征。部分病例隨訪其他影像學(xué)檢查結(jié)果。

    2 結(jié)果

    超聲診斷乳腺腺病共78個腫塊。病理診斷單純?nèi)橄傧俨?6個;腺病伴纖維腺瘤7個,腺病并導(dǎo)管增生5個,腺病伴纖維化2個,腺病伴上皮細胞大汗腺化生2個,腺病伴積乳2個。病理診斷為乳腺纖維腺瘤5個,符合增生性病變3個,導(dǎo)管乳頭狀瘤2個,乳腺惡性病變3個,乳腺葉狀腫瘤1例。超聲診斷乳腺腺病的符合率58.97%(46/78),超聲診斷與病理診斷中的一條相符即診斷正確,則總超聲診斷符合率82.05%(64/78)。誤診率為17.95%(14/78)。

    在超聲圖像與病理診斷一致的乳腺腺病具有下列共同特征:包塊較小,形態(tài)欠規(guī)則,部分邊緣可以成角,但沒有結(jié)構(gòu)扭曲征像,內(nèi)部回聲略低,分布不均勻或欠均勻,邊界清晰或欠清,無包膜,無暈征,無鈣化,縱橫比<1,后方回聲無明顯衰減,有時結(jié)節(jié)感不明顯。彩色多普勒顯示腫塊少血供或無血供,此類病變多屬于早期腺泡型腺病。在此特征圖像上如果發(fā)現(xiàn)腫塊的部分邊緣整齊,似有包膜,有時似呈不規(guī)整的分葉狀結(jié)構(gòu),包塊的另一邊緣呈現(xiàn)不規(guī)整征象。此類腫塊多為腺病合并纖維腺瘤,如果多切面發(fā)現(xiàn)低回聲內(nèi)有條索狀中等回聲間或夾雜小無回聲,體積較小,周邊組織無扭曲征象,內(nèi)部血流信號較少,則腫塊的病理表現(xiàn)多合并纖維化或不典型增生征象;腺病伴積乳則表現(xiàn)為腫塊形態(tài)尚規(guī)則,內(nèi)部回聲不均勻,其后方回聲可伴有輕度衰減,內(nèi)部未見血流信號,超聲多提示惡性病變。BI-RADS分類為4a或4b,但結(jié)合病史或隨訪未見明顯增大征象,則可提示本病。乳腺腺病的超聲聲像圖表現(xiàn)形式不盡相同。本組所有病例雙側(cè)腋窩、腋前及乳中淋巴結(jié)群均未見明顯腫大淋巴結(jié)。

    3 討論

    乳腺腺病以前統(tǒng)稱為乳腺增生性疾病,現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織命名為乳腺腺病,多見于中年女性,臨床上認為與女性的卵巢與性激素分泌失調(diào)相關(guān)。早期多表現(xiàn)為與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房疼痛,中期多表現(xiàn)為乳房腫塊等表現(xiàn),隨著全國婦女二癌篩查的普及,本病的發(fā)病率呈快速上升趨勢[1]。由于乳腺腺病病理表現(xiàn)具有多樣性,臨床上對乳腺腺病的病理分析也不盡相同。以前乳腺腺病又稱纖維腺病,在病理上分為兩型:腺泡型腺病和硬化性腺病。最近又普遍將乳腺腺病分為3型:小葉增生型、纖維腺病型、硬化性腺病型。這3種類型實際上是疾病的不同發(fā)展階段:初期為小葉增生期,中期為纖維腺病期,晚期為纖維化期[2]。也有部分文獻將乳腺腺病分為5型,但過于繁瑣,不易于超聲醫(yī)師記憶和推廣應(yīng)用,我們認為臨床實用價值不大。分各種型的不統(tǒng)一反映了病理分析和超聲圖像的多樣變。也體現(xiàn)了超聲檢查和診斷的難度,比較典型的乳腺腺病超聲診斷不難,部分結(jié)節(jié)的超聲圖像和病理表現(xiàn)均與惡性腫瘤的圖像出現(xiàn)重疊現(xiàn)象,因此在基層醫(yī)院對此病的超聲診斷存在較多的誤診和漏診現(xiàn)象。

    本研究主要通過對病理已經(jīng)確診的乳腺腺病與術(shù)前的超聲圖像進行對比,找到了病理圖像與乳腺腺病超聲圖像共同點:各種圖像表現(xiàn)均表現(xiàn)為良性腫塊的特點,腫塊呈現(xiàn)大小不等的“條索狀”“圓形”結(jié)構(gòu),部分邊界不清,部分邊界清晰,無“偽足樣”突出,圖像表現(xiàn)無特異性,在排除其他疾病的情況下,超聲檢查可以提示本病。部分低回聲結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)少量的足樣或成角突起,向乳腺小葉內(nèi)伸展,上皮組織和纖維組織相互融合,呈條索狀或漩渦狀結(jié)構(gòu),類似浸潤征象,而周圍組織無扭曲樣改變,這種成角突起根部比較粗大[3],相對寬而長,并且成角的數(shù)量比較少,而且多位于腫塊的一側(cè),腫塊周圍組織無明顯扭曲征象。這一類的病灶診斷要點是超聲檢查對病灶進行多個切面掃查,全面了解病灶的形態(tài)學(xué)特征,如果單從某個切面診斷,容易誤診為惡性病變,當(dāng)然同樣的低回聲周緣有較高回聲暈,伴有小的鈣化灶,則有明確的惡性傾向[4]。纖維腺病初期型表現(xiàn)為增生小葉以及腺泡出現(xiàn)低回聲區(qū),且被增生結(jié)締組織形成的中強回聲分隔,表現(xiàn)為“蜂窩”狀結(jié)構(gòu);這類病變診斷不難。硬化型腺病患者腺體層一般不厚,整體回聲略強,結(jié)構(gòu)緊湊,有時無明顯“結(jié)節(jié)樣”感。本組研究的經(jīng)驗就是盡量排除惡性病變,再排除乳腺其他腫瘤性病變,最后在乳腺增生性病變中盡量分型,診斷或提示診斷乳腺腺病即可,為臨床醫(yī)師提供比較準確的診斷依據(jù)。

    乳腺腺病經(jīng)常與其他病變同時并存。最多見的是合并乳腺腺瘤。這類病灶在超聲圖像上表現(xiàn)為既有乳腺腺病的特點,又有乳腺腺瘤的特征。聲像圖經(jīng)常表現(xiàn)為低回聲腫塊的一側(cè)有邊緣較清晰的橢圓形結(jié)構(gòu),似有包膜,另一側(cè)表現(xiàn)為不規(guī)整的分葉狀回聲,或呈條索狀或漩渦狀結(jié)構(gòu)。內(nèi)部血流信號多乏血供,其他圖像特點均表現(xiàn)為良性特征。腺病合并炎癥時,炎癥早期,形態(tài)尚規(guī)整,邊界不規(guī)則,內(nèi)部回聲較低,后期演變?yōu)闄E圓形,有包膜,后方回聲略增強或衰減[5]。有時與乳腺小葉增生性病變也不易鑒別,雖然都屬于乳腺增生性病變,但二者的病變部位不同,乳腺腺病多位于乳腺小葉與導(dǎo)管之間。另外乳腺葉狀腫瘤也與乳腺腺病有相似之處,其良性者的聲像圖呈橢圓形或分葉狀,血流信號較少,惡性葉狀腫瘤瘤體較大,內(nèi)部有高回聲及豐富血流信號[6]。本組病例對小葉增生型的乳腺腺病診斷多比較準確,對于合并乳腺纖維腺瘤的病例多診斷為乳腺纖維腺瘤。個別乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤早期聲像圖酷似纖維腺?。盒〔糠秩橄賹?dǎo)管局限性變粗,不規(guī)則性增厚,呈低回聲改變,其周圍間質(zhì)組織增生,結(jié)節(jié)感不明顯,內(nèi)部無明顯血流信號,如果多切面掃查,盡量找到其導(dǎo)管的管壁結(jié)構(gòu),就容易進行鑒別診斷。而對于硬化型的乳腺腺病多誤診為惡性病變,其在乳腺BI-RADS分類多評為4~5級。硬化性腺病也有發(fā)展成為乳腺癌的風(fēng)險。與其他良性病灶比較容易鑒別。但與惡性病灶有時也很難鑒別,對于圖像上難以分辨為乳腺腺病還是惡性病變時,我們多建議患者乳腺鉬靶檢查,乳腺鉬靶檢查對排除乳腺惡性病變具有較高的準確性[7],它能夠更準確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)部的鈣化成分,能夠與超聲診斷相互補充。我們的經(jīng)驗是二者都懷疑有惡性征象,建議臨床干預(yù)。否則就建議患者短時間內(nèi)復(fù)查,如果病灶沒有明顯變化,延長復(fù)查的時間,將其病灶降級為BI-RADS 3級。如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶增大或出現(xiàn)其他惡性征象,則將BI-RADS升級到4~5級。

    應(yīng)用高頻彩超檢查乳腺腫塊時,彩色多普勒血流成像對診斷有重要的診斷價值。彩色成像操作時要注意輕按探頭,降低血流速度,否則會造成人為血流減少或無血流信號的假象,同時使用高分辨率超聲儀器要多角度掃查,必要時使用能量多普勒超聲掃查。盡量真正而全面反映病灶的血供分布。腫塊的血流變化受患者年齡、腫瘤大小及分化程度等因素的影響,腫瘤越大,血流越豐富,則分化越差[8]。乳腺腺病的血流分布大多位于結(jié)節(jié)的外圍,與同等大小的惡性腫瘤相比,多表現(xiàn)出少血供或乏血供。并且一般不會粗大血管穿過包塊的征象。部分較大的腫塊周邊及內(nèi)部可探及少量的血流信號,內(nèi)部檢查出現(xiàn)會出現(xiàn)星點狀血流[9]。而對于體積較?。ǎ? cm)的結(jié)節(jié),血流信號較難顯示,如果隨訪結(jié)節(jié)無明顯變化者,則更具有臨床指導(dǎo)意義。

    本組研究同時發(fā)現(xiàn),部分乳腺腺病的超聲圖像與惡性結(jié)節(jié)的聲像圖的確有重疊現(xiàn)象。尤其是硬化性腺病,根據(jù)乳腺包塊圖像分析,超聲診斷為BI-RADS 4a~4b級,鑒別比較困難,患者心情比較焦慮。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成為乳腺良惡性病變鑒別診斷的一種有效方法[10-11]。操作比較簡便,尤其是細針活檢,并發(fā)癥少,確診率較高。現(xiàn)在臨床上已經(jīng)普遍應(yīng)用。穿刺時盡量避開其內(nèi)無回聲區(qū)或囊性區(qū)域。超聲引導(dǎo)下有意選擇有惡性征象的區(qū)域去穿刺,必要時由淺及深多穿刺幾針,這樣更能明顯提高診斷準確率。如果乳腺包塊診斷夠明確,而腋窩等引流區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)可疑病灶,也應(yīng)該超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,以幫助尋找或驗證比較隱蔽及不容易鑒別的病灶。

    當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊時,對腋窩、腋前及乳中等引流區(qū)淋巴結(jié)的掃查十分重要,腋窩淋巴結(jié)腫大與乳腺癌的相關(guān)性較高[12],即使腫塊聲像圖表現(xiàn)不典型,也要高度重視乳腺惡性疾病的可能。有些包塊屬于瘢痕組織攣縮,與周圍組織粘連,腫塊活動度差,病變?nèi)狈μ卣餍员憩F(xiàn),如果忽視詢問相關(guān)病史,以及對本病缺乏足夠的認識,就會導(dǎo)致誤診。對于可疑病例,可結(jié)合患者病史和訴求進行短期隨訪觀察,這樣不容易造成誤診或漏診,也不容易造成醫(yī)療糾紛等差錯事故。

    其他影像學(xué)技術(shù)也能幫助診斷和鑒別診斷乳腺腺病。張妍等[13]利用聲觸彈性成像對病灶內(nèi)部及邊緣進行定量分析,在參照正常乳腺組織基礎(chǔ)上評估纖維腺瘤及乳腺腺病具有較好的診斷效能。腫瘤新生血管是腫瘤快速生長的物質(zhì)和形態(tài)學(xué)基礎(chǔ),與腫瘤的侵襲及預(yù)后密切相關(guān),超聲造影作為純血池顯像技術(shù),對乳腺腺病可在一定程度上提高診斷的敏感性和特異性[14]。乳腺增生性病變的造影常表現(xiàn)為慢進低增強,同進等增強,造影后腫塊的范圍不變或縮小或完全與周圍腺體融為一體,具有一定的特征性。張友志和向斌[15]利用剪切波彈性成像彌補了常規(guī)超聲不能測量乳腺病灶硬度的缺點,通過對病灶組織的軟硬度進一步推動其良惡性,增強在乳腺腺病中的鑒別診斷價值。乳腺腺病MRI診斷表現(xiàn)具有一定的特征性[16],早期強化率和表觀彌散系數(shù)(ADC)值具備鑒別纖維腺病和正常乳腺組織的能力,能明顯提高乳腺腺病的診斷準確率。

    綜上所述,超聲檢查是診斷乳腺纖維腺病的首選檢查方法。相同的病理分型的超聲圖像表現(xiàn)也不盡相同。結(jié)合多個觀察指標,有助于提高超聲診斷的準確性,但對于硬化型腺病的超聲圖像與惡性病變尚難完全鑒別,必要時短期隨訪,或參考其他影像學(xué)診斷,或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,旨在減少不必要的醫(yī)療差錯事故。

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