麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的跨專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)

郭巧 李曉霞 舒仕瑜 賴增燕 安丹 顏其松

跨專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（interprofessional healthcare teams，IHTs）中有效協(xié)作的能力是整個(gè)教育體系中的醫(yī)學(xué)生者所期望的能力[1]，但要獲得這樣的能力非常困難。麻醉科醫(yī)生需要參與IHTs 的協(xié)作，并與許多不同專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以特別的方式輪流開(kāi)始協(xié)作和結(jié)束協(xié)作。與已報(bào)道文章一致[2]，我們認(rèn)為文化歷史活動(dòng)理論（cultural historical activity theory，CHAT）可以為同時(shí)擔(dān)任IHTs領(lǐng)導(dǎo)者和合作者的挑戰(zhàn)提供有用的信息。本文通過(guò)考察IHTs 合作來(lái)說(shuō)明它們的效用，我們通過(guò)展示麻醉科領(lǐng)導(dǎo)和跟隨技能對(duì)IHTs 合作者的重要性來(lái)推進(jìn)這一新認(rèn)識(shí)。我們主張領(lǐng)導(dǎo)和跟隨是所有麻醉科醫(yī)生所必須具備的能力。領(lǐng)導(dǎo)和跟隨使提供者能夠在隨著患者圍術(shù)期的發(fā)展而發(fā)展的各種情況下靈活地協(xié)作。

1 領(lǐng)導(dǎo)力的內(nèi)涵和定義

領(lǐng)導(dǎo)力的概念在國(guó)內(nèi)外有爭(zhēng)議，主要包括以下定義。首先，領(lǐng)導(dǎo)力被定義為一個(gè)過(guò)程：領(lǐng)導(dǎo)力是個(gè)人利用自己的領(lǐng)導(dǎo)力知識(shí)和技能來(lái)影響組織內(nèi)其他人以實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的過(guò)程；第二，領(lǐng)導(dǎo)力被定義為一種能力：領(lǐng)導(dǎo)力是指領(lǐng)導(dǎo)者在特定情況下吸引和影響被領(lǐng)導(dǎo)者和利益相關(guān)者，并持續(xù)實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)或組織目標(biāo)的能力[3]；第三，領(lǐng)導(dǎo)力被定義為影響力：領(lǐng)導(dǎo)力是影響他人去做他們不可能做的事情[4]，它是領(lǐng)導(dǎo)者回應(yīng)、改變和設(shè)定他人工作方向和目標(biāo)的能力，并給予激勵(lì)和動(dòng)機(jī)以促進(jìn)他人實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。領(lǐng)導(dǎo)力包括五種力量：遠(yuǎn)見(jiàn)、魅力、決策、影響力和控制力。

2 培養(yǎng)醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力的重要性

2.1 符合新環(huán)境下醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力新的要求

如今，醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著巨大的挑戰(zhàn)[5]，這也對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)提出了新的要求。在全球范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)學(xué)院校越來(lái)越重視醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)。醫(yī)生作為特殊行業(yè)中的特殊角色，需要具備臨床服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)和管理能力，這也是診療事業(yè)良好發(fā)展的基本要求。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有利于解決存在的困難和問(wèn)題，提高臨床醫(yī)療效果，提高服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)生自身和患者滿意度，確保醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率和效益。

2.2 醫(yī)生們?cè)诳蒲腥蝿?wù)重的環(huán)境下，領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)相對(duì)不足

在科研學(xué)術(shù)環(huán)境中，醫(yī)生需要接受培訓(xùn)，發(fā)展學(xué)術(shù)技能，提高學(xué)術(shù)能力和成就，這通常會(huì)影響和制約他們學(xué)習(xí)和掌握管理和領(lǐng)導(dǎo)技能[6]。

2.3 領(lǐng)導(dǎo)力和追隨力矛盾地存在

目前，醫(yī)學(xué)學(xué)科的進(jìn)步日新月異，醫(yī)療新技術(shù)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸形成了新的醫(yī)療服務(wù)模式。不同學(xué)科相互依存、相互獨(dú)立的工作特點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行提出了不同的需求，對(duì)臨床醫(yī)生的醫(yī)療決策產(chǎn)生了很大的影響。醫(yī)生的自身特點(diǎn)與其所接受的培訓(xùn)使其對(duì)合作有所抵觸，醫(yī)生通常不認(rèn)為自己是“追隨者”，所以他們不容易承認(rèn)別人更權(quán)威。為了獲得有效的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)生首先需要承認(rèn)他們自身的權(quán)威[7]。

3 文化歷史活動(dòng)理論

文化歷史活動(dòng)理論（CHAT）是一種研究復(fù)雜社會(huì)互動(dòng)的理論，作為持續(xù)的文化歷史和社會(huì)中介過(guò)程的一部分，在這種互動(dòng)中，人們的活動(dòng)影響文化歷史和社會(huì)包括他們本人[2]。這一理論的前提是只有在形成這些活動(dòng)的社會(huì)和歷史背景中加以考慮，才能充分理解個(gè)人及其活動(dòng)。此外，這些環(huán)境是不斷演變的，隨著個(gè)人活動(dòng)的變化而變化。換言之，通過(guò)CHAT 活動(dòng)，個(gè)人獲得了他們所處的社會(huì)歷史條件，并同時(shí)重新創(chuàng)造和修正這些條件，CHAT 也突出了人類活動(dòng)中的緊張和矛盾。通過(guò)CHAT 來(lái)檢查醫(yī)學(xué)教育，讓研究人員注意到影響人類活動(dòng)的模糊性、驚喜、解釋、感官感受、緊張關(guān)系和潛在的變化[8]。

例如，在IHTs 合作來(lái)完成一個(gè)病人的手術(shù)。團(tuán)隊(duì)的所有成員（即患者、麻醉住院醫(yī)生、麻醉上級(jí)醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士）都有一個(gè)共同的目標(biāo)，即患者盡可能地康復(fù)。然而，由于每一個(gè)合作者的獨(dú)特地位，使得處于壓力之下會(huì)產(chǎn)生緊張關(guān)系。例如，患者希望迅速手術(shù)結(jié)束，盡可能減少疼痛，這樣她可以不再焦慮。麻醉科住院醫(yī)師渴望成為麻醉方面的一名獨(dú)當(dāng)一面的成員，他知道他必須展示自己的臨床專業(yè)知識(shí)才能承擔(dān)起這個(gè)職位的責(zé)任。麻醉科上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)住院醫(yī)生帶教，同時(shí)遵守醫(yī)院的規(guī)定，為所有的患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉服務(wù)。外科醫(yī)生希望他的每一個(gè)手術(shù)步驟得到麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的高度重視和配合。手術(shù)室護(hù)士希望被公認(rèn)為IHTs 的平等和積極的成員。正如這一場(chǎng)景所示，文化歷史維度對(duì)規(guī)則和分工的考慮使共同目標(biāo)變得復(fù)雜[9]。

4 麻醉科住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)力和跟隨技能的培養(yǎng)

4.1 麻醉科住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)

4.1.1 麻醉科住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)教育在歷史上和傳統(tǒng)上都將領(lǐng)導(dǎo)能力作為一種必要的能力加以培養(yǎng)，并由醫(yī)生個(gè)人掌握一套技能[9]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)力，強(qiáng)調(diào)一種改變現(xiàn)狀的能力。遺憾的是，現(xiàn)階段中國(guó)缺少麻醉醫(yī)生，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)日益增多的手術(shù)數(shù)量。麻醉醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高等問(wèn)題仍嚴(yán)重阻礙著我國(guó)麻醉學(xué)科的發(fā)展。因此，對(duì)麻醉科醫(yī)師在人際溝通、任務(wù)協(xié)調(diào)、系統(tǒng)規(guī)劃和質(zhì)量管理方面的領(lǐng)導(dǎo)能力提出了新的挑戰(zhàn)。

麻醉醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力不僅僅指醫(yī)療權(quán)力，還包括對(duì)患者、家屬和單位的影響，是一種實(shí)現(xiàn)患者利益最大化的綜合能力，包括溝通能力、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)能力、工作協(xié)調(diào)能力、醫(yī)療政策法規(guī)解讀能力、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督能力、醫(yī)療活動(dòng)策劃和組織能力。醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力是在其職業(yè)發(fā)展的各個(gè)節(jié)段逐步學(xué)習(xí)和提升。結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)是一種醫(yī)生在管理培訓(xùn)中提升領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)方式。

4.1.2 低年資麻醉醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)

對(duì)低年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的入職培訓(xùn)，在工作實(shí)踐過(guò)程中，收集包括醫(yī)生和護(hù)士在內(nèi)的各級(jí)員工的意見(jiàn)，并根據(jù)制定的培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行反饋，以促進(jìn)他們快速適應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)角色，建立工作關(guān)系，樹(shù)立威信，并在部門領(lǐng)導(dǎo)的幫助和指導(dǎo)下提高工作情商，提高溝通協(xié)調(diào)能力。

低年資醫(yī)生可以在臨床科室和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)踐場(chǎng)景中鍛煉領(lǐng)導(dǎo)力，通過(guò)臨床實(shí)踐進(jìn)一步理解醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)力的內(nèi)涵，體驗(yàn)領(lǐng)導(dǎo)者情緒，磨練領(lǐng)導(dǎo)技能，初步形成自己的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，并將其投射到醫(yī)療服務(wù)中[10]。組織中任何級(jí)別的任何人都可以實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)并受他人影響。最基本的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)象是護(hù)士和病人。就算一個(gè)剛?cè)肼毜牡湍曩Y麻醉醫(yī)生，也可以盡力影響他人。低年資麻醉住院醫(yī)師可以幫助其他人實(shí)現(xiàn)他們認(rèn)為無(wú)法實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，幫助其他人看到他們的潛力，領(lǐng)導(dǎo)能力存在于無(wú)論大小的行動(dòng)中。

4.1.3 高年資麻醉醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)

醫(yī)生不僅要加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，而且要有計(jì)劃地安排外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)或參加在線培訓(xùn)，拓寬視野，不斷完善領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)，提高反思、溝通、溝通等管理技能，協(xié)商和響應(yīng)，進(jìn)一步加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略規(guī)劃、時(shí)間和事務(wù)管理等綜合領(lǐng)導(dǎo)能力[11]。高年資麻醉醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)可主要體現(xiàn)在兩方面，一是客觀地修正外科醫(yī)生或手術(shù)室護(hù)士的期望值，指出這些期望值和實(shí)際條件不符合之處，打破他們不切實(shí)際的想法。二是鼓勵(lì)和釋放他人的潛能，即根據(jù)客觀期望或目標(biāo)形成共識(shí)，不斷激發(fā)醫(yī)療群體和患者的潛能。麻醉醫(yī)生也應(yīng)將每次和外科醫(yī)生和護(hù)士的溝通交流視為珍貴的機(jī)會(huì)。

4.2 麻醉科住院醫(yī)師跟隨技能的培養(yǎng)

醫(yī)生并不總是IHTs 的領(lǐng)導(dǎo)者。相反，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)能力、控制力和主動(dòng)性會(huì)定期發(fā)生變化。如果患者、麻醉住院醫(yī)生、麻醉上級(jí)醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和其他IHTs 成員要滿足這些現(xiàn)代領(lǐng)導(dǎo)模式的要求，他們不僅需要領(lǐng)導(dǎo)力還需要跟隨技能。有效的IHTs 協(xié)作需要領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者形成有效的關(guān)系，使團(tuán)隊(duì)能夠共同產(chǎn)生并實(shí)現(xiàn)期望的協(xié)作結(jié)果。這就要求IHTs 的所有合作者，包括在特定時(shí)刻可能擔(dān)任臨時(shí)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)的任何團(tuán)隊(duì)成員，都要實(shí)現(xiàn)成為有效追隨者的目標(biāo)。跟隨技能是指能夠使個(gè)人“與領(lǐng)導(dǎo)者合作，以推進(jìn)工作單位和組織成功所必需的目標(biāo)、愿景和行為”[12-13]。IHTs 的所有成員都是積極的參與者，他們?yōu)轭I(lǐng)導(dǎo)過(guò)程和行為做出貢獻(xiàn)。所有團(tuán)隊(duì)成員都是領(lǐng)導(dǎo)者、追隨者、合作者共同創(chuàng)造了成功的IHTs 合作的關(guān)系。

4.3 IHTs 領(lǐng)導(dǎo)力和跟隨技能的轉(zhuǎn)變

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中任何級(jí)別的任何人都可以實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)，并受到他人的影響。麻醉醫(yī)生最基本的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)象是護(hù)士和患者，一起完成工作的還有外科醫(yī)生。在這個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，就算一個(gè)剛?cè)肼毜牡湍曩Y麻醉醫(yī)生，也應(yīng)具備領(lǐng)導(dǎo)他人的能力，盡力去影響他人，喚醒或教會(huì)、幫助其他人承擔(dān)在特定工作環(huán)境中所擔(dān)負(fù)的責(zé)任，而不僅僅是發(fā)號(hào)施令或單純配合[14]。

除了領(lǐng)導(dǎo)技能，麻醉醫(yī)生還應(yīng)具備跟隨技能。跟隨技能使IHTs 的成員能夠參與到合作中。一個(gè)精明的追隨者，需要專注于共同的目標(biāo)（即活動(dòng)的共享對(duì)象），并隨著活動(dòng)在社會(huì)空間和時(shí)間維度上的演變，靈活地從領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)向追隨者。它還要求IHTs 的成員在活動(dòng)演變過(guò)程中接管或放棄對(duì)團(tuán)隊(duì)的控制和權(quán)力。從本質(zhì)上講，作為一個(gè)熟練的追隨者，麻醉醫(yī)生需要在所有的人際關(guān)系上保持敏捷，但最重要的是要跨越道德意識(shí)形態(tài)層面。我們的場(chǎng)景說(shuō)明了對(duì)跟隨技能的需求：有時(shí)患者是領(lǐng)導(dǎo)者（例如，當(dāng)她簽署麻醉同意書時(shí)）；有時(shí)外科醫(yī)生會(huì)做出領(lǐng)導(dǎo)行為（例如，當(dāng)她決定立即手術(shù)操作時(shí)）；有時(shí)麻醉上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)（例如，當(dāng)她決定麻醉方式時(shí)）；有時(shí)麻醉住院醫(yī)生充當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)（例如，當(dāng)她打電話給會(huì)診醫(yī)生時(shí)）。當(dāng)患者、麻醉住院醫(yī)生、麻醉上級(jí)醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和其他團(tuán)隊(duì)合作者不參與領(lǐng)導(dǎo)行為時(shí)，他們不是被動(dòng)的追隨者，相反，他們是積極的參與人，他們影響、指導(dǎo)并有目的地參與團(tuán)隊(duì)的互動(dòng)。例如，麻醉科住院醫(yī)師管理未導(dǎo)尿的全麻患者時(shí)，手術(shù)室護(hù)士辯稱要控制輸液。如果護(hù)士是一個(gè)被動(dòng)跟隨者，她不會(huì)質(zhì)疑住院醫(yī)生的工作。但在我們的場(chǎng)景中，她作為一個(gè)強(qiáng)大的追隨者參與進(jìn)來(lái)，挑戰(zhàn)住院醫(yī)生的評(píng)估，以確保整個(gè)團(tuán)隊(duì)在保證患者得到最優(yōu)質(zhì)治療。另一個(gè)例子是當(dāng)麻醉上級(jí)醫(yī)生征求手術(shù)室護(hù)士對(duì)該病例的看法，并將其與住院醫(yī)生提供的計(jì)劃同等考慮。在這里，麻醉醫(yī)生確認(rèn)了的護(hù)士專業(yè)知識(shí)，在這樣做的同時(shí)，也參與了領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者的行為。在整個(gè)場(chǎng)景中，活動(dòng)的情境不斷地變化，不同的合作者加入到這個(gè)情境中，團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)也隨著時(shí)間的推移而協(xié)商。要理解IHTs合作，包括團(tuán)隊(duì)中權(quán)力和控制的不穩(wěn)定分配，必須考慮不斷變化的道德意識(shí)形態(tài)維度。在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，沒(méi)有單一的控制中心，相反，團(tuán)隊(duì)的協(xié)作依賴于每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員理解和處理社會(huì)空間、時(shí)間和道德意識(shí)形態(tài)維度的能力[15]。

5 結(jié)論

跨專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)作時(shí)，所有醫(yī)療保健專業(yè)人員都將在IHTs 的節(jié)點(diǎn)工作中扮演領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者的角色，根據(jù)情況需要改變角色。領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者一起教導(dǎo)、影響和設(shè)定彼此的期望，領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者都是合作的積極參與者。這種領(lǐng)導(dǎo)者和追隨者的概念化與IHTs 的緊密合作相一致，并為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了新的方向。它還要求我們繼續(xù)研究領(lǐng)導(dǎo)和跟隨者如何塑造團(tuán)隊(duì)合作，IHTs 的麻醉醫(yī)生如何構(gòu)思共享和矛盾的對(duì)象，以及他們?nèi)绾翁幚砩鐣?huì)空間、時(shí)間和道德意識(shí)形態(tài)維度的復(fù)雜度。