一例冠狀動脈搭橋術后患者的護理實踐

陳周珍，何波，丘漢彬，許志鋒

（深圳市北京大學深圳醫(yī)院心血管外科，廣東 深圳 518000）

冠心病是心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是由于冠狀動脈狹窄導致心肌出現(xiàn)缺氧、缺血、壞死的一種臨床綜合征[1]。近年來，受國民飲食結構、生活方式改變、人口老齡化進程推進等影響，冠心病的發(fā)病率顯著增高[2]。冠心病臨床表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨性疼痛，同時伴有氣促等癥狀，病情嚴重的患者會出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥[3]。冠狀動脈搭橋術是目前臨床治療冠心病的主要手段，可有效降低患者死亡率，延長生存期。臨床有研究表明：部分冠狀動脈搭橋術患者由于迫切希望身體恢復、術后切口疼痛、手術創(chuàng)傷、排便體位改變等因素的影響，圍術期存在不同程度焦慮、煩躁、抑郁等消極情緒，嚴重影響了機體康復[4-5]。由此可知，對冠心病患者而言在冠狀動脈搭橋術圍術期加強護理干預，對促進患者機體康復具有重要意義。2021年3月19日，收治了1例在全麻體外循環(huán)下行主動脈內(nèi)球囊反搏術、正中切口冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈肌橋松解術、心外膜臨時起搏器安置術的患者，現(xiàn)將圍術期的護理方案總結如下。

1 病例報告

患者，男性，66歲，以“冠心病”于2021年2月12日入院治療。急診心電圖提示：①竇性心律；②Ⅲ導聯(lián)Q波；③V3、V4、V5、V6段壓低，T波倒置。②[2021.02.11]心梗四項[急]：c-TnI 0.342 ng/mL、c-TnT 0.244 ng/mL；③復查[2021.02.11]c-TnT 0.266 ng/mL、c-TnI 0.649ng/mL；NT-ProBNP 566.6 pg/mL；K 3.39 mmol/L。入心內(nèi)科心電圖提示：①竇性心律；②ⅢQ波；③V3-V6ST壓低、T波倒置。予心電監(jiān)護、吸氧、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抗缺血、控制心室率、改善心室重構等治療。2021年2月18日行冠脈造影結果示：左主干（LM）未見狹窄；左前降支近段（LADp）狹窄約90%，累及D1o（D1開口）狹窄約95%，前降支遠端的直徑（LADd）狹窄70%～80%；血管近端內(nèi)徑與中段內(nèi)徑的比值（LCXp-m）狹窄約90%，回旋支遠段（LCXd）狹窄約90%；右冠脈（RCA）全程彌漫性串珠樣病變，右冠脈近段（RCAp）狹窄70%～80%，右冠脈中段（RCAm）彌漫狹窄80%，右冠脈遠段（RCAd）狹窄約70%。向患者家屬交待病情，建議冠狀動脈搭橋術（CABG）治療。請?？漆t(yī)生會診，建議轉科行冠脈搭橋術治療，于2021年2月19日轉科?；颊咭蝾^頸部血管狹窄于2021年2月28日請腦外科于數(shù)字血管造影（DSA）室行頭頸部動脈造影術，術中見：右側頸內(nèi)動脈C5段水平段中度狹窄，右側后交通動脈起始部可見重度狹窄，右側大腦中動脈M1段輕度狹窄。左側頸內(nèi)動脈起始部輕度狹窄，左側頸內(nèi)動脈眼動脈段局部梭形擴張，遠端可見微小動脈瘤，大小約2.5×0.8 mm，動脈硬化樣改變。椎動脈顱內(nèi)段可見梭形擴張，考慮夾層動脈瘤可能，雙側大腦后動脈遠端分支輕中度狹窄。建議繼續(xù)動態(tài)觀察；并繼續(xù)予調(diào)整心功能等相關對癥支持治療，患者一般情況較前明顯改善，完善相關術前準備后于2021年3月19日在全身麻醉體外循環(huán)下行：①主動脈內(nèi)球囊反搏術；②正中切口冠狀動脈旁路移植術；③冠狀動脈肌橋松解術；④心外膜臨時起搏器安置術。術程順利，術后繼續(xù)予強心、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)治療；患者術后出現(xiàn)肺部感染，予加強抗感染治療，于2021年3月28日行氣管切開術并加強呼吸道支持治療，患者心肺功能恢復良好，于2021年4月7日予轉心外科普通病房繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 治療護理

2.1.1 肺部感染護理冠狀動脈搭橋術患者以中老年人群為主，患者多伴有呼吸系統(tǒng)疾病，肺通氣、換氣功能減弱[6]。由于冠狀動脈搭橋術會對患者心肺功能產(chǎn)生較大影響，患者極易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。護士及時清除患者口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者采取有助于改善呼吸的體位，通過氣道廓清技術，加快肺泡復張，及時清除痰液，鼓勵患者多進行有效咳嗽，促進痰液自行咳出；同時，應做好痰液細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果，針對性地選用抗生素，避免盲目濫用抗生素而導致菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性[7]。

2.1.2 血流動力學護理術后密切監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（ART）及中心靜脈壓（CVP），進行床邊血氣分析，密切監(jiān)測血流動力學變化，通過主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)，在反搏期間根據(jù)激活凝血的時刻數(shù)值對肝素的使用量進行合理的調(diào)節(jié)，詳細行IABP記錄。妥善固定導管，穿刺側肢體制動，床頭抬高小于45°，大腿彎曲不超過30°，嚴禁進行有創(chuàng)操作。使用零縫隙（泵對泵）連接方法更換血管活性藥物，降低患者血壓心率波動變化及不良反應的發(fā)生率，加強治療的連續(xù)性和有效性，降低治療風險和其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1.3 觀察護理冠狀動脈搭橋術患者由于手術創(chuàng)傷、全體外循環(huán)等因素的影響，術后容易出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、外周血管張力變化等異常，術后血壓升高，會增加心肌耗氧量，引發(fā)術后早期出血等不良事件。圍術期需要護士密切監(jiān)測患者八大生命體征，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚溫度，了解、記錄各項炎性指標的變化，評估胸部、下肢傷口腫脹以及愈合程度，詳細記錄患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應。

2.1.4 皮膚護理冠狀動脈搭橋術患者以老年人群為主，皮下脂肪普遍較少，長期性臥床容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥[8]。因此，在患者術后生命體征平穩(wěn)的前提下，護士應協(xié)助患者定時翻身，每隔2 h翻身一次，必要時在患者骶尾部放置水膠體敷料，在骨突部位放置氣墊床，保證床單位整潔、干燥、清潔等，搬動患者時不能拽、拖。密切觀察患者下肢顏色、溫度等，間斷性主動或被動活動患者患肢，預防下肢深靜脈血栓（DVT）形成。

2.2 生活護理

2.2.1 飲食護理護士告知患者術后飲食以高維生素、粗纖維、低膽固醇、低鹽為主，多吃新鮮蔬菜與水果，每日飲水量在1 500 mL以上，遵循少量多餐、細嚼慢咽、營養(yǎng)搭配均衡的飲食原則，切不可暴飲暴食，禁食生硬、刺激、辛辣、油膩、冰冷的食物[9]?？衫弥嗅t(yī)辯證施護對患者展開飲食指導，對于痰濁閉阻的患者，可食用山楂、蘋果、金桔、蘿卜等具有寬中理氣作用的食物，平日可多食蘿卜湯、薏苡仁粥等。對于心血瘀阻的患者，可食用山楂等具有活血化瘀作用的食物，對于心氣不足的患者，可食用桂圓紅棗粥、黃芪蒸烏雞等具有補益氣血作用的食物。對于心血不足的患者，可食用粳米、大棗、山藥、銀耳、黑芝麻、黑木耳等食物。對于心陰虧損的患者，可食用銀耳蓮子等食物；對于心陽不振的患者，可食用羊肉、山藥、桂圓、蓮子等溫補的食物，可配合八寶蓮子粥，禁食生冷食物；對于氣虛血瘀的患者，可食用扁豆粥、蓮子粥、黃芪粥等；對于氣陰兩虛的患者，可食用蛋類、牛乳、瘦肉、桂圓、蓮子、紅棗等食物；對于痰瘀互結的患者，可食用白果、萊菔子、山藥、柑橘等具有消食化痰作用的食物。

2.2.2 康復護理①術前：護士在患者入院第2 d指導其進行深呼吸鍛煉，包括縮唇呼吸與腹式呼吸，每次15～20 min，每天2-3次，指導患者通過深呼吸等方式全身心放松。②術后1～2 d：指導患者進行踝關節(jié)、膝關節(jié)主動、被動運動，拔除氣管之后，進行深呼吸鍛煉，指導患者有效咳痰、咳嗽，每天2次，每次5～10 min。③術后3～4 d：指導患者在床邊椅子坐15～20 min，每天2次。 ④術后5～6 d：協(xié)助、鼓勵患者下床活動，在家屬或者護士的陪同下，緩慢地在室內(nèi)行走，每天2次，每次30～50 m。⑤術后7～9 d：告知患者可以在病房中自由行走，每日走廊中緩慢地步行2次，每次100～200 m。⑥術后10～12 d：告知患者可以在走廊中緩慢地行走200～300 m，在家屬的陪同下進行上下樓梯，控制在1層即可。⑦術后3個月內(nèi)（胸骨愈合大概時間）避免舉重物、抱小孩等增加胸骨牽張力的動作，當身體直立或者坐位時，盡量保持上半身挺直，兩肩向后展。每天做上肢水平上臺練習及拍墻運動，避免肩部僵硬。促進腿部血液循環(huán)：每次3～5組踝泵運動，恢復期可穿彈力襪6～8個月，以改善下肢血液供應，床上休息時，應脫去護襪、抬高下肢。

2.2.3 心理護理冠狀動脈搭橋術患者大部分為老年人，老年人由于年齡較大，心理承受能力較差，對冠心病以及冠狀動脈搭橋術認知不足，受到手術創(chuàng)傷、陌生治療環(huán)境等因素的影響，容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒。嚴重的不良情緒會引發(fā)生理、心理應激反應，具體表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等，同時釋放大量的應激物質(zhì)（例如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等）釋放入血，不利于術后機體康復。護士主動與患者取得聯(lián)系，通過有效的溝通了解患者存在的心理問題并分析不良情緒出現(xiàn)的原因，綜合個體差異性展開針對性的心理疏導，多向患者介紹既往預后良好的冠狀動脈搭橋術案例，同時予以患者真誠的安慰、鼓勵，增強患者治療的信心、意志[10-11]。

2.2.4 睡眠護理據(jù)調(diào)查顯示：大部分冠狀動脈搭橋患者在術后由于切口疼痛、住院環(huán)境不適等因素的影響，存在不同程度的睡眠障礙[12]。對于存在睡眠障礙的患者，護士盡量限制患者白天睡眠時間。在身體允許的情況下，鼓勵患者進行適當?shù)倪\動鍛煉但不要劇烈運動。睡前30 min禁止觀看刺激、恐怖、驚悚的影片、視頻，睡前30 min用熱水泡腳，在胃腸功能完全恢復的情況下，可在睡前30 min飲用一杯熱牛奶，或者聆聽柔和、舒緩的輕音樂，幫助患者入睡。

2.2.5 健康教育護士通過PPT、宣傳冊、健康講座、微信群等方式對患者展開健康教育，語言以通俗易懂為主，保證不同學歷的患者均可理解、接受。健康教育具體內(nèi)容包括：①告知患者避免著涼，多休息，保持傷口干燥、清潔，不可用手搔抓或者擠壓傷口[13]。②控制體重，養(yǎng)成每日運動鍛煉的習慣，根據(jù)患者心功能恢復情況以及個體耐受性適當增加運動量，運動項目可選擇打太極、五禽戲、散步等[14]。③養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)律生活，不熬夜，不飲濃茶，少飲酒，戒煙。④定時檢查血脂、血糖以及血壓，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛等癥狀，應及時到醫(yī)院就診，接受對癥治療[15]。⑤嚴格遵醫(yī)囑服用擴張冠狀動脈的藥物，擴張冠狀動脈的藥物可在術后6個月在醫(yī)生的指導下適當減少劑量?；颊咝杞K身服用小劑量的抗凝藥物，延緩或者預防搭橋血管阻塞，用藥期間密切觀察有無不良反應，外出時必須隨身攜帶硝酸甘油。

2.2.6 隨訪護理出院時組建微信群，微信群名稱為“冠狀動脈搭橋康復群”，保證所有的患者或家屬均在其中，群成員應熟練掌握微信使用方法?？剖野才抛o士每周五在群中發(fā)放有關冠狀動脈搭橋術后護理的新知識、新技巧等，及時通過專業(yè)知識解答患者、家屬提出的疑問，盡可能提高患者院外自理能力。出院時護士詳細登記患者姓名、疾病診斷、手術類型、家庭住址、聯(lián)系方式等，每周對患者電話隨訪1次，每月上門訪視1次，進行為期6個月的隨訪，保證患者在院外可獲得延續(xù)性、科學性、系統(tǒng)性的護理服務。

3 小結

冠心病患者冠狀動脈搭橋術治療期間，護理人員不僅應加強對患者疾病的關注，還應重視對患者心理、精神方面的護理。冠狀動脈搭橋術成功對于冠心病患者而言并不是治療的終結，術后終身良好的護理才是保障患者生命安全的關鍵。冠狀動脈搭橋術患者術后維護需要患者最大限度地參與，進行良好的自我管理，養(yǎng)成健康的生活、飲食習慣，每日加強運動鍛煉，盡可能降低冠狀動脈再狹窄的風險，改善患者預后。