從“腎陰虧虛，郁火伏巢”論治小兒過(guò)敏性紫癜腎炎

鄭珊，羅磊，文仲渝，?？?/p>

過(guò)敏性紫癜腎炎是一種兒童常見(jiàn)的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。為免疫復(fù)合物沉積于腎小血管壁引起的自身炎癥反應(yīng)[1]。臨床主要以皮膚紫斑、血尿、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)[2]。在中醫(yī)屬于“血尿”“腎風(fēng)”“水腫”等范疇[3]。目前對(duì)該病的認(rèn)識(shí)主要有肝脾失調(diào)[4]、本虛瘀毒[5]、瘀阻絡(luò)脈[6]、血分熱毒[7]、腎陽(yáng)虧虛[8]、肝腎陰虛[9],然而過(guò)敏性紫癜腎炎的發(fā)病規(guī)律與中醫(yī)伏邪學(xué)說(shuō)極為相似。基于該病反復(fù)發(fā)作，慢性遷延的病勢(shì)特點(diǎn)，筆者將從伏邪理論出發(fā)，詮釋過(guò)敏性紫癜腎炎的伏邪形成，病因特征及致病機(jī)制。以滋陰降火，化瘀消癥為治則，綜合運(yùn)用加減復(fù)脈湯、抵擋湯及六味地黃丸，截?cái)嗯まD(zhuǎn)纏綿難愈的病勢(shì)[10-11]。

1 “邪伏少陰”的病因

1.1 外邪入里，伏藏于內(nèi) 伏邪理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”[12]，伏邪潛藏于體內(nèi)，當(dāng)即不發(fā)病，間隔一季或一年后，因外感邪氣或正氣虧虛，引動(dòng)伏邪，復(fù)發(fā)起病，即為伏邪致病。過(guò)敏性紫癜起病，或感受四時(shí)六淫邪氣，或進(jìn)食辛發(fā)刺激食物，或接觸過(guò)敏物質(zhì)使得外邪由肌表胃腸而入，入里之邪從陽(yáng)化火，蟄藏體內(nèi)，形成伏火。《重訂廣溫?zé)嵴摗贰胺卜鼩鉁責(zé)?，皆是伏火[13]?！?/p>

受病之初，正氣不虛，正可抗邪，使得伏邪潛藏，不會(huì)立即發(fā)作腎炎；或在皮膚紫斑治療期間沒(méi)有遵循“火郁發(fā)之”的原則，不能及時(shí)運(yùn)用升散透達(dá)、清熱涼血的藥物治療，使熱邪開(kāi)達(dá)不利，透散不足，致余熱郁閉體內(nèi)，日久形成伏火；或因紫癜治療中后期因臟腑功能失調(diào)，使得瘀血、痰濕、積食等病理產(chǎn)物不能盡除，轉(zhuǎn)而化熱，久釀成伏。

1.2 腎陰不足，正氣虧虛 《素問(wèn)·金匱真言論》“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”，首先提出了腎精充盛是不發(fā)生伏邪溫病的根本原因。伏火之所以藏匿的主要原因在于腎中陰精不足。張景岳說(shuō)：“至虛之處，便是留邪之所”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》有“邪之所湊，其氣必虛?！薄秱偛≌摗そ庵倬懊}說(shuō)》有“伏氣之病，謂非時(shí)有暴寒而中人，伏毒氣于少陰經(jīng)，旬月乃發(fā)?！毙宏?yáng)常有余,陰常不足，加之先天不足，腎常虛，腎陰柔弱；后天失養(yǎng)，進(jìn)食魚(yú)蝦、辛辣等燥熱腥發(fā)之品導(dǎo)致邪熱內(nèi)生，小兒寵溺驕縱，但有情志不遂，氣郁化火，火熱內(nèi)聚，易煉爍真陰，耗傷陰血。最終導(dǎo)致腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，引伏火潛藏，兩熱相合，致熱盛動(dòng)血，妄動(dòng)之血出于陽(yáng)絡(luò)則表現(xiàn)為皮膚紫斑；出于陰絡(luò)則便血、尿血。

2 過(guò)敏性紫癜腎炎的伏邪特性

2.1 伏火裹附瘀血，陰陽(yáng)之邪并居下焦 火邪熾熱，其性炎上，屬于陽(yáng)邪；潛于下焦腎府，腎為至陰之地，陽(yáng)邪久居陰地，必依附于有形陰邪才能久久蟄伏。正如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性?“如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅，覆之以灰，火得伏即可久存[14]?！狈鸶接陴鲅?，瘀血裹覆伏火，互存互倚，閉郁不散，猶如覆灰之下的余火，熱而不盛，燥而不烈，存之已久。伏火屬陽(yáng)，瘀血屬陰，陰陽(yáng)互結(jié)，亦動(dòng)亦靜。陽(yáng)盛躁動(dòng)則表現(xiàn)為伏火在外感熱邪引動(dòng)之下，可化為熊熊烈火，呈現(xiàn)火盛熾熱之勢(shì)，熱邪迫血妄行，紫斑顯露，尿中見(jiàn)血；陰聚內(nèi)守則表現(xiàn)為伏邪靜伏于少陰，不外發(fā)升散，不與正氣相抗?fàn)?，尿中無(wú)隱血，皮膚無(wú)紫斑顯露。過(guò)敏性紫癜腎炎病勢(shì)遷延，反復(fù)發(fā)作與伏邪致病特點(diǎn)有關(guān)，也與伏邪的陰陽(yáng)動(dòng)靜特性相關(guān)。

2.2 伏火與瘀血終成癥積，構(gòu)筑病巢 伏火與瘀血久伏不散，郁結(jié)成巢。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“血受熱則煎熬成塊”。伏火入血，耗津傷血，血枯津竭，血液膠稠，郁久成瘀。瘀血伏火結(jié)聚少陰腎絡(luò)之中，留而不走，停而不散，阻滯氣機(jī)，氣血不能順達(dá)，藥性不能透入，局部形成堅(jiān)痞的微型癥積，即為有形病巢。也就是伏火藏匿的微觀病位。舌邊及舌尖紅，為伏火的表現(xiàn)；舌底絳紅紫暗，舌下靜脈瘀曲，為瘀血表現(xiàn)；舌底顏色較舌面深，為伏邪內(nèi)伏的表現(xiàn)。伏火倚附有形病巢，易為痼疾沉疴；瘀結(jié)病巢裹覆無(wú)形之火，猶覆灰之下的余火，終成難治之因。

3 腎陰虧虛、郁火伏

六淫邪氣，辛發(fā)食物或過(guò)敏物質(zhì)皆是過(guò)敏性紫癜腎炎起病的誘因。所受之邪由口鼻而入，或結(jié)聚咽喉，或壅滯于陽(yáng)明，日久化熱，釀熱成毒，使得中上二焦火熱壅盛。熱傷血絡(luò)，迫血妄行，則見(jiàn)血溢肌表，皮膚瘀斑。陽(yáng)明熱盛，胃絡(luò)受損，則見(jiàn)嘔血、便血和腹痛。這都是過(guò)敏性紫癜早中期的臨床表現(xiàn)。如果伏火熱毒久聚不除，加之小兒先天不足，腎陰虧虛，易引伏火從中上二焦循經(jīng)下傳，蟄伏腎府。伏火熱毒其性燥烈，最易爍傷真陰，會(huì)進(jìn)一步加重腎陰虧虛。伏火熱毒最易耗氣傷陰，煎爍津液，致陰津虧虛，不能滑利脈道，脈道受損；津傷血枯，脈道干涸，血行不暢，阻滯成瘀。伏火依附于瘀血，藏于腎絡(luò)之中，日之久聚，形成微癥。腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，虛火與伏火相兼為患，薰灼腎中血絡(luò)，血滲膀胱，隨小便而出，則出現(xiàn)尿血、尿中隱血。熱入血分，血水同病，水液代謝失調(diào)則出現(xiàn)下肢或關(guān)節(jié)的腫脹。腎陰虧虛，陰損及陽(yáng)，腎氣亦虛，則固攝封藏失司，精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿。因此腎陰虧虛是該病發(fā)生的根本原因。伏火伏藏過(guò)敏性紫癜腎炎發(fā)生的先決條件。

正邪相爭(zhēng)是該病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過(guò)敏性紫癜腎炎急性發(fā)作期，腎陰不虧，陰不制陽(yáng)，無(wú)以制衡伏邪，伏出病巢，與正相爭(zhēng)，伏火外達(dá)，則出現(xiàn)紫斑鮮紅，舌紅苔黃，小便黃，大便干結(jié)。伏火灼傷血脈，血滲下焦，出現(xiàn)血尿。病巢結(jié)于腎絡(luò)，腎關(guān)不固，精微外溢，出現(xiàn)蛋白尿。過(guò)敏性紫癜腎炎緩解期，腎中陰精不會(huì)過(guò)于虧虛，還能牽制約束伏火，壓制伏邪于病巢之中，不能妄動(dòng)滋擾。正邪相安，互不相犯，則不發(fā)病。表現(xiàn)為無(wú)紫斑顯現(xiàn)，尿中無(wú)隱血及蛋白，舌質(zhì)暗紅瘀紫，苔薄白或薄黃。

伏邪的復(fù)動(dòng)是該病的復(fù)發(fā)因素。飲食不當(dāng)，新感病邪及運(yùn)動(dòng)過(guò)度都會(huì)引起過(guò)敏性紫癜腎炎復(fù)發(fā)。屬于伏邪學(xué)說(shuō)中的食復(fù)、時(shí)復(fù)、勞復(fù)。《溫疫論》中“或因梳洗沐浴，或因多言妄動(dòng)，此為勞復(fù)?！薄叭粢蝻嬍乘鶄?，或吞酸作噯，或心腹?jié)M悶而加熱者，此名食復(fù)?！薄岸瑐诤罕夭亍睘闀r(shí)復(fù)。柳寶詒指出“邪伏少陰，隨氣而動(dòng)，流行于諸經(jīng)，或乘經(jīng)氣之虛而發(fā)，或挾新感之邪氣而發(fā)?！憋嬍巢划?dāng)，進(jìn)食過(guò)敏物質(zhì)；感受外邪，新發(fā)疾??；勞作運(yùn)動(dòng)過(guò)度都可引起氣血陰陽(yáng)急劇變化，氣血的驟然變化引動(dòng)血中伏火，即發(fā)為病。

從外感邪氣到伏邪潛藏的發(fā)病規(guī)律就是過(guò)敏性紫癜腎炎的免疫應(yīng)答過(guò)程。這與西醫(yī)對(duì)過(guò)敏性紫癜腎炎的認(rèn)識(shí)有高度的一致，病原體的感染、過(guò)敏原的接觸均屬于中醫(yī)感受外邪的范疇。機(jī)體對(duì)此發(fā)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，則屬于伏邪循經(jīng)入里的過(guò)程。IgA免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)，出現(xiàn)系膜增生或新月體，等同于伏火瘀阻互結(jié)成巢。

4 滋陰降火、化瘀消癥

該病治療應(yīng)圍繞“腎陰虧虛，郁火伏巢”這一主要病機(jī)展開(kāi)，甘潤(rùn)清熱以透散伏火，化瘀消癥以破除病巢；滋腎養(yǎng)陰以防病情反復(fù)。根據(jù)正邪的此長(zhǎng)彼消，判斷病情的不同階段，各有側(cè)重的選擇治療切入點(diǎn)。

4.1 甘潤(rùn)養(yǎng)陰，清散伏火，當(dāng)選復(fù)脈湯 腎中所藏伏邪，為伏火裹附瘀血，具有陰陽(yáng)之性。不可用大劑苦寒之品，如石膏、水牛角、寒水石之類，易導(dǎo)致寒涼冰伏，瘀血癥積更不易消除。《葉氏醫(yī)案存真》[15]：“脈細(xì)數(shù)，舌絳煩渴。時(shí)熱病九日，邪氣少衰，正氣已虧，不宜再做有余治，鮮生地、阿膠、元參、麥冬、知母、麻仁?！鄙訇幪澨摚鹩艚Y(jié)，津液受損，血脈爍傷，采用清涼甘潤(rùn)之品，一則可以清降伏火，二則可以養(yǎng)陰增液，充利脈道，修復(fù)受損脈道。當(dāng)以地黃、知母甘寒柔潤(rùn)，清熱生津。主方當(dāng)首推加減復(fù)脈湯。葉氏主張“陰虛者用復(fù)脈湯”，《溫病條辨》“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈[16]?！薄皬?fù)脈為熱邪劫陰之總司也。蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生，二經(jīng)均可主以復(fù)脈者，乙癸同源也[16]?！钡攸S、麥冬及白芍，味厚善補(bǔ)，意在滋填少陰精血，以陰制陽(yáng)，以補(bǔ)為攻，清腎中虛熱伏火?！侗窘?jīng)逢原》：“干地黃，陰微陽(yáng)盛，相火熾強(qiáng)，來(lái)乘陰位，日漸煎熬，陰虛火旺之癥，宜生地黃以滋陰退陽(yáng)[17]”。麥冬甘平，平能清熱，甘能增液，滑利脈道；白芍能瀉水中之火，除血痹，破堅(jiān)積。阿膠性善沉降，其沉可入血分，補(bǔ)血養(yǎng)血修復(fù)血脈。四藥合同，共奏滋陰清熱，養(yǎng)血復(fù)脈之功。若熱像偏盛，可加入黃柏、知母。二者相須為用，除腎中伏火。若伏火欲起滋擾，火熱躁動(dòng)生風(fēng)，欲與正氣相抗，加入生龜板，生龜甲咸寒入腎，潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)。

4.2 化瘀消癥，破除病巢，首推抵擋湯 伏火灼傷腎陰，煎灼精血，瘀阻成積，化為微癥，結(jié)聚于腎絡(luò)之中，非抵擋湯不可消。《傷寒論》原文：“太陽(yáng)病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！薄额愖C治裁·閉隆遺溺》曰：“或血瘀下焦小便閉塞，代抵擋湯。”方中大黃主下瘀血血閉，破癓瘕積聚。與桃仁相須為用，增強(qiáng)活血化瘀的作用。水蛭咸、苦，入腎經(jīng)；能破血逐瘀，通經(jīng)。虻蟲(chóng)《本經(jīng)》云：“主逐瘀血，破下血積、堅(jiān)痞、癥瘕，寒熱。通利血脈及九竅?！倍幗詾橄x(chóng)類藥，為血肉有情之品，藥性走竄，善通絡(luò)搜瘀，入腎絡(luò)中隱曲之處，消蝕干血，化瘀破癥，發(fā)揮“無(wú)癥不至，無(wú)堅(jiān)不破”的功效。尤其適合治療過(guò)敏性紫癜腎炎伏火瘀毒內(nèi)結(jié)之癥，水蛭用量3 g，虻蟲(chóng)用量3～6 g。配合大劑量的鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，破除堅(jiān)痞。

4.3 補(bǔ)腎精，養(yǎng)腎陰，宜用六味地黃丸 “冬傷寒則春病溫，惟藏精著足以避之?！弊剃幯a(bǔ)腎為治療本病之根本。腎中陰精充盛，伏火不能內(nèi)起滋擾，外邪不能侵襲衛(wèi)表。既可以安撫內(nèi)患又可抵御外邪。使伏火瘀結(jié)無(wú)再發(fā)之機(jī)，大大降低過(guò)敏性紫癜腎炎的發(fā)作。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分刑岢觯骸爸畏鼩鉁夭。?dāng)步步顧其陰液?！狈皽夭。耙鸦療?，伏火燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起。填腎精滋腎水為主法扶助正氣，六味地黃丸為主方滋腎養(yǎng)陰?？稍诹兜攸S湯的基礎(chǔ)上，加女貞子，旱蓮草既能補(bǔ)養(yǎng)腎陰，又能涼血止血。

5 討論

過(guò)敏性紫癜腎炎是一種易復(fù)發(fā)，遷延不愈的慢性疾病。常出現(xiàn)在疾病的中后期，因新感外邪、飲食不當(dāng)、運(yùn)動(dòng)勞倦誘發(fā)加重。符合伏邪致病的發(fā)病規(guī)律。小兒具有腎常虛、陰常不足的生理特點(diǎn)，加之久病多虛，腎陰虧耗。正氣虧虛易引火熱邪氣循經(jīng)內(nèi)傳，深入下焦，與瘀相合，構(gòu)筑病巢，伏藏于腎絡(luò)。因此“腎陰虧虛，郁火伏巢”實(shí)為該病關(guān)鍵病機(jī)。治療上應(yīng)從治病求本的角度出發(fā)，采用六味地黃丸滋腎養(yǎng)陰，固本培元，根本上改善腎陰虧虛的狀態(tài)。配合運(yùn)用復(fù)脈湯清降伏火，抵擋湯搜絡(luò)化瘀通脈?？梢匀ビ行沃〕?，滅無(wú)形之伏火，根除復(fù)發(fā)之病因。

綜上，西醫(yī)對(duì)該病的治療目前尚無(wú)最優(yōu)的方案，且藥物副作用大，不能有效縮短病程，停藥后易復(fù)發(fā)。從中醫(yī)伏邪理論的角度出發(fā)，能夠詮釋該病的病因病機(jī)及發(fā)病規(guī)律。綜合運(yùn)用滋腎養(yǎng)陰的扶正之法和清熱降火、破結(jié)消瘀的攻邪之法調(diào)節(jié)正邪二氣的盛衰，從而達(dá)到正盛邪伏，邪去正安的目的。不僅可以做到臨床癥狀的緩解，還能使疾病痊愈。