腕關(guān)節(jié)鏡下單通道腕管松解術(shù)治療腕管綜合征療效分析

熊波涵，秦藝華，寧梓文，王 旭，施政良，盧曉君，張瑤璋，王 坤

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650031）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是由于正中神經(jīng)在腕管中受到壓迫而引起第1～4 指麻木、疼痛、無(wú)力等癥狀的臨床綜合征，發(fā)病原因包括：腕橫韌帶增厚、腕管內(nèi)腫物壓迫等。CTS 患病率約為10%，是全世界最常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓綜合征，占所有周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征的90%[1]?；疾〉奈ｋU(xiǎn)因素包括：高齡、肥胖、女性、懷孕、糖尿病、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和重復(fù)性腕關(guān)節(jié)工作等[2]。臨床上，患者可能出現(xiàn)手部正中神經(jīng)感覺(jué)分布的感覺(jué)異?；蚴止δ墚惓！?yán)重情況下，出現(xiàn)手部正中神經(jīng)支配的內(nèi)在肌肉無(wú)力及大魚(yú)際肌肉萎縮，手部精細(xì)動(dòng)作受限，許多患者會(huì)出現(xiàn)患手夜間麻醒[3]，給患者的生活與工作帶來(lái)了極大的困擾。

在治療上，輕度的CTS 可給予保守治療，而經(jīng)過(guò)正規(guī)3 月的保守治療無(wú)效、中重度的CTS 則需手術(shù)干預(yù)[4]。CTS 手術(shù)治療方式主要有：傳統(tǒng)開(kāi)放性切開(kāi)手術(shù)、改良的微創(chuàng)切開(kāi)手術(shù)和內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放性切開(kāi)手術(shù)雖然松解徹底，但手術(shù)疤痕大，術(shù)口長(zhǎng)度約8 cm，因術(shù)后發(fā)生傷口疤痕性疼痛等并發(fā)癥而逐漸被摒棄。改良的微創(chuàng)切開(kāi)手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言，手術(shù)切口較小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，但由于手術(shù)切口位于手掌，術(shù)中有可能損傷正中神經(jīng)掌皮支，術(shù)后患者因干活時(shí)手掌處疤痕刺激而引起柱狀區(qū)疼痛，術(shù)后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。另外，微創(chuàng)切開(kāi)手術(shù)的視野較為局限，不能完全探查腕管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致術(shù)中松解不徹底或誤傷重要血管、神經(jīng)，造成不可逆的醫(yī)源性損傷[7]。近年來(lái)，隨著腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡輔助下單通道腕管松解術(shù)，具有術(shù)中視野清晰、創(chuàng)口小、療效確切、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，腕關(guān)節(jié)鏡下腕管松解術(shù)逐漸成為了基礎(chǔ)研究及臨床工作中的熱點(diǎn)方向。2020 年12 月至2021 年12 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科使用腕關(guān)節(jié)鏡下單通道腕管松解術(shù)治療腕管綜合征47 例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科自2020 年12 月至2021 年12 月之間收治的左側(cè)腕管綜合征患者47 例作為研究對(duì)象，其中男8 例（8 腕），女39 例（39 腕），年齡 35～68 歲，平均（52±8.2）歲。

1.2 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為腕管綜合征：體格檢查為典型CTS 表現(xiàn)，出現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)半手指（第1～4 指）感覺(jué)異常，左腕部Tinel 征及Phalen 征（+），部分患者有拇對(duì)掌肌力減弱或大魚(yú)際肌萎縮；腕部多普勒超聲提示腕橫韌帶增厚及腕部正中神經(jīng)較對(duì)側(cè)增粗[8]；腕部神經(jīng)電生理檢查提示腕部正中神經(jīng)傳導(dǎo)減慢[9]。（2）經(jīng)規(guī)律非手術(shù)治療3 個(gè)月癥狀不緩解、反復(fù)發(fā)作甚至癥狀加重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他周?chē)窠?jīng)疾患：如臂叢神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、糖尿病引起的末梢神經(jīng)炎等；（2）手腕部有手術(shù)或創(chuàng)傷史，影響再次手術(shù)者；（3）腕部腫瘤、腕部巨大囊腫導(dǎo)致正中神經(jīng)壓迫者[10]；（4）濱田分級(jí)Ⅲ級(jí)患者：正中神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)減退、大魚(yú)際肌萎縮，同時(shí)出現(xiàn)拇指對(duì)掌功能障礙（常需要行患側(cè)拇指功能重建術(shù)，故不在本研究考慮范圍內(nèi)）[11]；（5）精神障礙、不接受手術(shù)治療者。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，上肢止血帶加壓止血，壓力為30 kPa，時(shí)間為30 min。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，在患者右腕部近端腕橫紋位置掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)緣行一橫行切口，長(zhǎng)約1.0 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，暴露屈肌支持帶，用紋氏鉗順屈肌支持帶方向鈍性分開(kāi)，暴露下方正中神經(jīng)。用10 mL注射器制備成寬度約8 mm、長(zhǎng)約8 cm 的透明擋板，將擋板插入屈肌支持帶與正中神經(jīng)之間，將擋板順正中神經(jīng)走行方向插入腕管內(nèi)，深約7 cm。接上腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視系統(tǒng)，將腕關(guān)節(jié)鏡放入擋板上方，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察腕橫韌帶及操作通道，待自制透明擋板與腕橫韌帶所構(gòu)成的操作通道內(nèi)無(wú)重要結(jié)構(gòu)時(shí)，用鈍頭精細(xì)剪由近向遠(yuǎn)剪斷腕橫韌帶進(jìn)行腕管切開(kāi)松解。術(shù)中需徹底切斷腕橫韌帶，避免松解不徹底引起手術(shù)失敗，還需注意保護(hù)周?chē)芗吧窠?jīng)，尤其是腕橫韌帶遠(yuǎn)端的掌淺弓及正中神經(jīng)返支。生理鹽水沖洗切口，仔細(xì)探查切口，無(wú)活動(dòng)性出血，用可吸收軟組織縫線美容縫合皮下及皮膚層，無(wú)菌敷料包扎切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)中操作照片見(jiàn)（圖1）。

圖1 手術(shù)中視野情況Fig.1 Intraoperative visual field

1.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后嚴(yán)格抬高患肢48 h，后在主管醫(yī)生及專業(yè)康復(fù)人員指導(dǎo)下規(guī)律進(jìn)行患肢握拳及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，甚至可以結(jié)合手法治療促進(jìn)患手的康復(fù)[12]，避免術(shù)后肌腱或神經(jīng)疤痕粘連，引起手麻等癥狀再次發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，患者在術(shù)后1 月可恢復(fù)手腕部正常工作。

1.5 主要觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行至少6 個(gè)月隨訪，觀察患者治療前、后腕關(guān)節(jié)的疼痛及手麻緩解情況。采用改良波士頓腕管綜合征評(píng)分量表（Boston Carpal Tunnel Questionnaire，BCTQ）[13]術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月評(píng)分評(píng)估癥狀的持續(xù)與緩解情況。此評(píng)分量表包括兩部分：（1）癥狀嚴(yán)重程度量表（Symptom Severity Scale，SSS），與癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，如：疼痛、麻木等癥狀；（2）功能狀態(tài)量表（Functional Status Scale，F(xiàn)SS），與日常生活功能有關(guān)，如：書(shū)寫(xiě)、握持書(shū)本、打電話、扣紐扣、做家務(wù)、拎購(gòu)物袋、洗澡、穿衣、開(kāi)瓶蓋。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用單因素方差分析行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜ 0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后無(wú)一例感染切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后平均隨訪時(shí)間至少6 個(gè)月，有2 例患者術(shù)后1 月復(fù)查時(shí)訴拇指活動(dòng)時(shí)疼痛，給予扶他林軟膏外用1 周后癥狀消失。手術(shù)操作時(shí)間平均約10 min。本研究中47 例患者術(shù)后腕部疼痛及手麻等癥狀均較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后改良波士頓問(wèn)卷（BCTQ）中SSS 量表評(píng)分較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），術(shù)后改良波士頓問(wèn)卷（BCTQ）中FSS 量表評(píng)分較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)治療前、后SSS 量表評(píng)分與FSS 量表評(píng)分對(duì)比（，分）Tab.1 Comparison of SSS score and FSS score before and after surgical treatment（，points）

表1 手術(shù)治療前、后SSS 量表評(píng)分與FSS 量表評(píng)分對(duì)比（，分）Tab.1 Comparison of SSS score and FSS score before and after surgical treatment（，points）

3 討論

腕管綜合征（CTS）是臨床上常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征。當(dāng)正中神經(jīng)在腕管內(nèi)嚴(yán)重受壓時(shí)，會(huì)導(dǎo)致手部正中神經(jīng)分布區(qū)域麻木、疼痛和感覺(jué)異常，部分患者還可能出現(xiàn)大魚(yú)際肌肉進(jìn)行性萎縮和手部精細(xì)動(dòng)作不能完成。CTS 的癥狀主要由于腕管內(nèi)正中神經(jīng)受到物理性卡壓引起，因此手術(shù)是治療CTS 的主要方法。

對(duì)于癥狀較輕及病程較短的CTS 患者可采用保守治療[14]，如腕管內(nèi)注射激素治療CTS，雖然可以緩解手麻癥狀，但緩解時(shí)間不長(zhǎng)，許多患者仍需要手術(shù)治療[15]。對(duì)于保守治療無(wú)效、大魚(yú)際肌嚴(yán)重萎縮等中重度腕管綜合征患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[16]。手術(shù)方式有傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)與微創(chuàng)切口。由于手掌部豐富的感覺(jué)神經(jīng)分布及手部的活動(dòng)刺激，許多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)切口區(qū)域的柱狀區(qū)疼痛等不適，導(dǎo)致術(shù)后患者滿意度不高。

有研究表明，改良的微創(chuàng)小切口手術(shù)方式采用2～3 cm 的手掌部切口，雖然其切口較小，但仍然無(wú)法有效避免傷口疤痕所帶來(lái)疼痛等一系列并發(fā)癥[17]。王小龍等[18]研究還證明小切口手術(shù)能有效降低疼痛VAS 及BCTQ 評(píng)分，對(duì)患者具有較好的臨床療效。但這一術(shù)式的缺點(diǎn)仍較明顯，如由于手術(shù)中視野局限、神經(jīng)松解不徹底、誤傷重要血管及組織導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥等[19]。同時(shí)，改良的微創(chuàng)小切口仍然位于手掌處，術(shù)后患者工作時(shí)會(huì)刺激手掌處疤痕，引起術(shù)口區(qū)域疼痛等不適，降低了該類手術(shù)的滿意度。

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大關(guān)節(jié)鏡（如：肩、膝關(guān)節(jié)鏡）技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，但是小關(guān)節(jié)鏡（如：腕關(guān)節(jié)鏡）技術(shù)發(fā)展相對(duì)滯后。近幾年來(lái)，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也在不斷發(fā)展，許多單位已相繼購(gòu)買(mǎi)腕關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床[20]。目前有雙通道腕關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)與單通道腕關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療腕管綜合征，但報(bào)道均不多。早些年發(fā)明的雙通道關(guān)節(jié)鏡下腕關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療腕管綜合征在臨床上得到一定的發(fā)展，但由于需要在手掌心及腕部開(kāi)2 個(gè)微創(chuàng)通道，術(shù)后患者反饋掌心切口疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，雙通道腕關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)逐漸被單通道腕管松解術(shù)所替代。單通道腕管松解術(shù)是近3 a 來(lái)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科開(kāi)展的新型腕管松解術(shù)的治療方式。筆者采用1 個(gè)10 mL 注射器制備成8 mm 寬、7 cm 長(zhǎng)的透明擋板，操作方便并可以清晰觀察擋板下方的正中神經(jīng)，手術(shù)相對(duì)比較安全。手術(shù)切口位于手腕的腕橫紋處，避免患者術(shù)后返回工作崗位后手部工作時(shí)刺激術(shù)口疤痕的影響，極大的減少術(shù)后手掌柱狀區(qū)疼痛的發(fā)生，提高病人術(shù)后滿意度。單通道小切口入路于其他術(shù)式相比，由于借助關(guān)節(jié)鏡的放大作用，手術(shù)中全程觀察到腕橫韌帶及正中神經(jīng)，手術(shù)操作時(shí)選擇性地切開(kāi)腕橫韌帶即可，最大程度地規(guī)避了術(shù)中器械對(duì)重要血管組織的損傷，安全性較高。而且，術(shù)后患者腕部疤痕小、功能恢復(fù)快，這對(duì)于女性及運(yùn)動(dòng)員患者具有重要意義[20]。現(xiàn)回顧性分析2020 年12 月至2021 年12 月共47 例關(guān)節(jié)鏡下單通道下右側(cè)腕管松解術(shù)患者的病歷資料，通過(guò)術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律隨訪、BCTQ 評(píng)分等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均表明該術(shù)式治療效果可靠，明顯提高了臨床療效。該手術(shù)操作時(shí)間短，約10 min 就可以完成手術(shù)，極大的減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如：傷口感染、止血帶反應(yīng)等。

筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)自制透明擋板并結(jié)合腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下操作，可以清晰地觀察腕管操作通道內(nèi)情況，采用鈍頭精細(xì)剪可以選擇性地剪斷腕橫韌帶，避免損傷腕管內(nèi)重要的神經(jīng)及血管組織。我們還發(fā)現(xiàn)，插入擋板后，需用無(wú)菌輸液貼膜固定擋板，避免擋板退出引起二次操作困難，同時(shí)不用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡的灌注無(wú)菌生理鹽水以擴(kuò)充操作空間的操作方式，避免了術(shù)后手術(shù)區(qū)域軟組織腫脹等并發(fā)癥。該手術(shù)方式的難點(diǎn)在于擋板的正確置入，必須放在腕橫韌帶與正中神經(jīng)之間，深度需超過(guò)腕橫韌帶，否則會(huì)導(dǎo)致腕橫韌帶切斷不徹底，引起手術(shù)失敗。術(shù)中筆者還發(fā)現(xiàn)，有的患者大魚(yú)際肌起于腕橫韌帶表面，需盡量避免切斷，否則會(huì)引起術(shù)后活動(dòng)手指時(shí)疼痛及術(shù)中出血的發(fā)生。當(dāng)精細(xì)剪操作至腕橫韌帶遠(yuǎn)端時(shí)，需仔細(xì)操作，避免損傷遠(yuǎn)端的掌淺弓。而且，術(shù)中手術(shù)操作時(shí)需朝向腕管偏尺側(cè)方向操作，避免損傷橈側(cè)的正中神經(jīng)返支。手術(shù)操作時(shí)，需要謹(jǐn)記腕部解剖結(jié)構(gòu)的異常，比如腕部正中神經(jīng)穿出腕橫韌帶的位置，避免損傷變異的正中神經(jīng)返支，在放入透明擋板時(shí)，需先用關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)一下腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)。

綜上所述，通過(guò)自制透明擋板結(jié)合腕關(guān)節(jié)鏡下單通道腕管松解術(shù)的手術(shù)方法，簡(jiǎn)單易行，療效確切，能夠明顯改善癥狀、恢復(fù)功能與重返運(yùn)動(dòng)，適合有腕關(guān)節(jié)鏡的基層單位開(kāi)展。因此，該術(shù)式具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，值得廣大臨床工作人員應(yīng)用與推廣。