多媒體視功能綜合訓練對兒童弱視治療效果的臨床研究

彭 丹 ，丁素真 ，劉 丹 ，董 潔 ，朱賀飛 ，李少敏 ，李 蘭

（1）昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院，云南 昆明 650051;2）美國哈佛大學附屬布萊根婦女兒童醫(yī)院，波士頓 02132）

弱視是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡正常兒童，且排除眼部檢查無器質(zhì)性病變[1]。數(shù)據(jù)顯示，全球的弱視患病率約為 1.44%[2]，弱視正在成為世界性的嚴重兒童視力問題。既往研究認為弱視主要存在初級視覺通路的異常，而近年來研究表明，弱視患者還存在高級視覺通路的缺陷。所以弱視患者不僅表現(xiàn)為單眼視力的下降，還表現(xiàn)出對比敏感度、立體視覺、整體運動知覺和輪廓整合功能受損，視覺注意力和視覺搜索能力的下降，空間分辨率的減弱和缺失等。目前傳統(tǒng)的弱視訓練內(nèi)容較單一，主要為針對初級視皮層的治療，以提高弱視眼視力為主，忽視了更高級視覺功能的恢復，且內(nèi)容較枯燥，兒童患者的依從性低、導致治療周期長，部分患者超過視覺發(fā)育敏感期仍未治愈，錯失弱視的最佳治療時間。隨著人們對于弱視發(fā)病機制及神經(jīng)生理學更深入的研究，一些新的視覺訓練方法應運而生。

近年來雙眼分視的形式結合知覺學習與視頻游戲訓練成為研究熱點，一項研究報告在隨機點刺激下的知覺學習能有效改善有立體視缺陷的弱視患者的立體視功能[3]。Barollo 等[4]研究證明感知學習可改善弱視的對比敏感度，視敏度和中心凹擁擠度。另一項關于雙眼分視訓練的研究[5]包括75 名兒童，每周進行雙眼分視訓練4 小時，4周后患兒BCVA 得到了快速改善，并且停止治療后至少3 個月保持穩(wěn)定。但Holmes 等[6]研究則報告對于既往接受過除戴鏡之外的弱視治療的7至12 歲兒童，在使用名為《Dig Rush》iPad 雙眼分視游戲進行4 或8 周的治療后，BCVA 及立體視未得到改善。雖然大部分研究均得出一致結論，但這些研究仍存在樣本量較少，未設置對照組，觀察時間偏短，長期療效未知等問題。因此，基于多媒體視覺訓練用于兒童弱視治療的療效仍需大量臨床研究來支持。

本研究采用的多媒體視功能訓練是一種新的綜合性的視覺訓練方法，包括精細刺激、視覺技巧、信息提取、對比敏感度、以Garbor 視標為主的輪廓知覺練習、雙眼分別同時視、融合功能、立體視覺等訓練內(nèi)容，以簡單的電腦游戲為雛形，患者手、眼、腦配合，通過特定的視覺刺激、知覺學習激活視覺神經(jīng)突觸之間的聯(lián)系；通過雙眼分別同時視訓練打破不平衡的眼間抑制；通過雙眼視功能訓練增強融合及立體視功能，進一步鞏固治療效果。訓練內(nèi)容豐富有趣，兒童弱視患者依從性較高。對比以往的研究，本研究從不同弱視程度、不同年齡及不同弱視類型多方面對比評估多媒體視功能綜合訓練與傳統(tǒng)精細目力訓練對兒童弱視患者單眼視力及雙眼視功能的療效，同時采用相關性分析探討影響多媒體視功能綜合訓練治療效果的因素，為兒童弱視的臨床治療提供指導和依據(jù)。研究過程中，筆者以治療前后BCVA 和pVEP 結果評價弱視眼視功能的變化，以治療前后Titmus 近立體視、雙眼眼間融合抑制（Worth 四點燈）結果評價雙眼視功能的變化，從主觀和客觀方面、從多角度進行療效評價以保證研究結果客觀準確性，能夠更全面地分析多媒體視功能綜合訓練的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020 年6 月至2021 年12 月就診于昆明市第一人民醫(yī)院的3～12 歲弱視患者，對所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

（1）臨床確診為弱視（參照標準為《眼科學》第九版教材[1]）；（2）注視性質(zhì)為中心凹注視；（3）能夠按本研究要求配合訓練治療；（4）年齡為3-12 歲；（5）所有患者均為屈光不正或屈光參差性弱視；（6）獲得兒童監(jiān)護人的知情同意及本院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.3 排除標準

（1）合并眼部畸形、眼球震顫及斜視的患者；（2）有眼部外傷史及眼部手術史者；（3）合并有與視力下降有關的器質(zhì)性眼病患者；（4）有顱腦及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（5）未完成治療中途退出及尚未完成隨訪者。

1.4 分組

（1）本研究根據(jù)治療方法不同，將弱視患隨機分為觀察組與對照組，觀察組予多媒體視功能綜合訓練，對照組予傳統(tǒng)精細目力訓練。

（2）在主要指標BCVA 的研究中，將觀察組和對照組進行進一步分組分析：根據(jù)弱視程度不同，分為輕度弱視組、中度弱視組及重度弱視組（弱視程度判斷標準：治療前弱視眼BCVA 0.6～0.8 為輕度弱視，BCVA 0.2～0.5 為中度弱視，BCVA ＜0.2 為重度弱視）；根據(jù)年齡不同，分為“3～6 歲組”、“7～12 歲組”；根據(jù)弱視類型不同，分為屈光不正性弱視組、屈光參差性弱視組。

1.5 方法

1.5.1 檢查方法采用裂隙燈檢查患者的眼前后節(jié)、NEITZ 眼底鏡檢查患者注視性質(zhì)，綜合驗光儀檢查屈光度，ETDRS 成人及兒童視力表檢查BCVA，Titmus 立體視檢測設備檢查近立體視，Worth 四點燈檢查是否存在眼間抑制，德國羅蘭電生理儀器檢查pVEP。pVEP 檢查步驟：患者瞳孔自然狀態(tài)，戴矯正眼鏡，遮蓋單眼，坐在距離圖形刺激器1 米處，用電極清潔膏清潔相應電極安裝部位，所有三個電極涂滿導電膏，紅色作用電極置于枕骨粗隆上1.5 cm，藍色參考電極置于前額，黑色接地電極置于乳突，用頭戴綁緊電極，阻抗小于10 kOhm，囑患者注視圖形刺激器，于1°和15′頻率分別刺激雙眼，每種頻率每眼60次有效刺激，并記錄檢查結果。每次檢查均在特定的檢查室進行，室內(nèi)光線保持一致，均由同一名醫(yī)生檢查。

1.5.2 治療方法觀察組與對照組患者均先進行準確的屈光矯正，單眼弱視或雙眼BCVA 相差兩行以上患者予以遮蓋優(yōu)勢眼治療（6 h/d）。

觀察組進行多媒體視功能綜合訓練30 min/d，采用廣州視景醫(yī)療軟件有限公司生產(chǎn)的SJ-RS-2015 型多媒體視覺功能訓練治療系統(tǒng)網(wǎng)絡平臺進行訓練。根據(jù)患者的年齡、BCVA、立體視等基本情況為患者制定治療方案，雙眼BCVA ＜ 0.4 者，給予精細刺激、Gabor、視覺技巧、對比敏感度、信息提取等訓練，以提高視力為主；雙眼BCVA相差大于2 行者增加雙眼分別同時視訓練；雙眼BCVA ＞ 0.6 者，增加立體視訓練，雙眼BCVA≥0.8 者給予融合訓練及立體視訓練（雙眼分別同時視訓練、融合功能訓練、立體視訓練需佩戴偏振光眼鏡或紅藍眼鏡進行訓練）。為每個患者在訓練軟件平臺建立電子檔案，醫(yī)生可在后臺動態(tài)監(jiān)管患者的訓練情況，并根據(jù)每次復查的結果對治療方案進行調(diào)整。對照組予傳統(tǒng)精細目力訓練30 min/d，包括穿珠子、描圖。兩組患者分別于治療后1 月、3 月、6 月復查屈光狀態(tài)、BCVA、Titmus 近立體視、pVEP、Worth 四點燈。

1.5.3 療效評價方法BCVA 較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義視為有效；立體視較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義視為有效，立體視≤60″為正常立體視。3 m 處Worth 4 點燈2 燈或3 燈表示存在眼間抑制，4 燈表示無眼間抑制。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用統(tǒng)計學軟件 SPSS25.0 進行分析。本研究所分析的計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗均為非正態(tài)分布，采用M（P25，P75）描述，2 組治療前、治療1 月、3 月及6 月BCVA 進行廣義估計方程模型檢驗。BCVA、Titmus 近立體視、1°和15′刺激頻率下P100 波潛伏期及振幅等指標，治療前與治療6 月組內(nèi)比較采用Wilcoxon 配對秩和檢驗，2 組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗（曼-惠特尼U檢驗）；計數(shù)資料采用（n）%表示，眼間抑制及立體視治愈率組間比較采用卡方檢驗。影響多媒體視功能綜合訓練治療效果的因素分析采用Spearman相關性分析。P＜ 0.05 差異有統(tǒng)計學研究意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共收集屈光不正與屈光參差性兒童弱視患者患者63 例（87 眼），平均年齡（6.89±2.53）歲。其中觀察組32 例（44 眼），患者平均年齡（7.19±2.71）歲；對照組31 例（43 眼），患者平均年齡（6.58±2.35）歲。2 組患者基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1，具有可比性。

表1 2 組患者一般資料基線比較[n（%）]Tab.1 Baseline comparison of general data between the two groups [n（%）]

2.2 觀察組與對照組治療前后BCVA 變化情況

BCVA 記錄為LogMAR 視力，LogMAR 視力為最小分辨角的對數(shù)，數(shù)值越小代表視力越好，LogMAR 視力0 對應小數(shù)視力1.0。

2.2.1 觀察組與治療組總體BCVA 變化情況隨著治療時間的延長，2 組患者BCVA 均逐步提高（P＜ 0.001）。治療6 月后，觀察組BCVA 優(yōu)于對照組（P＜ 0.05），見表2、圖1。

圖1 觀察組與對照組BCVA 變化圖Fig.1 BCVA changes of observation group and control group

表2 2 組患者視力恢復情況[M（P25，P75）]Tab.2 Visual acuity recovery in two groups [M（P25，P75）]

觀察組及對照組BCVA 隨著治療時間逐步提升，治療6 月后，觀察組BCVA 優(yōu)于對照組（P＜0.05），*P＜ 0.05。

2.2.2 觀察組與治療組不同弱視程度患者BCVA變化情況在輕、中度弱視患者中，觀察組BCVA 提高值均較對照組大（P＜ 0.001），2 組重度弱視患者BCVA 提高值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組不同弱視程度BCVA 提高值組間對比[M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of BCVA enhancement value between two groups with different amblyopia degree[M（P25，P75）]

2.2.3 觀察組與治療組不同年齡段患者BCVA 變化情況在3～6 歲患者及7～12 歲患者中，觀察組BCVA 提高值均較對照組大（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組不同年齡段BCVA 提高值組間對比[M（P25，P75）]Tab.4 Comparison of BCVA increased value between two groups at different ages[M（P25，P75）]

2.2.4 觀察組與治療組不同弱視類型患者BCVA變化情況對于屈光不正及屈光參差性弱視患者，觀察組BCVA 提高值均較對照組大（P＜ 0.001），見表5。

表5 2 組不同弱視類型BCVA 提高值組間對比[M（P25，P75）]Tab.5 Comparison of BCVA enhancement values between two groups with different amblyopia types[M（P25，P75）]

2.3 觀察組與對照組治療前后Titmus 近立體視變化情況

分別統(tǒng)計觀察組與對照組治療前與治療6 月Titmus 近立體視各個等級的人數(shù)，進行對比分析得出：治療6 月后兩組患者立體視均較治療前改善（P＜ 0.05）見表6。除去兩組治療前立體視正常人數(shù)（觀察組7 人，對照組3 人），并統(tǒng)計兩組治療6 月后立體視達到正常的人數(shù)，分別計算出兩組立體視治愈率，得出觀察組立體視治愈率高于對照組（P＜ 0.05），見圖2。

圖2 觀察組與對照組立體視治愈率對比圖Fig.2 Contrast chart of stereo cure rate between observation group and control

表6 2 組治療前及治療6 月Titmus 近立體視情況（n）Tab.6 The nearstereoscopic vision of Titmus in both groups before and 6 months after treatment（n）

2.4 觀察組與對照組治療前后pVEP 變化情況

對比治療前與治療6 月后觀察組、對照組1°和15′頻率刺激下P100 波潛伏期（表7）和振幅（表8）變化（3 名年齡較小兒童無法配合檢查，故n=83）。觀察組P100 波振幅提高且潛伏期縮短，在15′刺激下P100 波振幅提高有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001），其余變化無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；對照組P100 波振幅提高，潛伏期變化無規(guī)律，所有變化均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

表7 2 組患者治療前后P100 波潛伏期變化[M（P25，P75）]Tab.7 Changes of P100 wave latency before and after treatment in two groups [M（P25，P75）]

表8 2 組患者治療前與治療6 月后P100 波振幅變化[M（P25，P75）]Tab.8 P100 wave amplitude changes before and 6 months after treatment in two groups [M（P25，P75）]

2.5 觀察組與對照組治療前后眼間抑制變化情況

除去2 組治療前無眼間抑制的人數(shù)（觀察組11 人，對照組8 人），并統(tǒng)計兩組治療6 月后無眼間抑制的人數(shù)，分別計算出2 組眼間抑制治愈率，得出觀察組眼間抑制治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見圖3。

圖3 觀察組與對照組眼間抑制治愈率比較圖Fig.3 Comparison of interocular inhibition cure rate between the observation group and the control

2.6 多媒體視功能訓練治療弱視療效相關影響因素分析

筆者將觀察組治療6 月后BCVA 提高值、Titmus 近立體視治愈率與一些可能與之相關的因素做Spearman 相關性分析，得出BCVA 提高值與治療前LogMAR 視力呈顯著正性相關（r=0.650，P＜ 0.001），與年齡呈負性相關（r=-0.338，P＜0.05）見圖4；Titmus 近立體視治愈率與治療前Titmus 近立體視呈顯著正性相關（r=0.467，P＜0.01），與治療前雙眼屈光參差量呈顯著負性相關（r=-0.485，P＜ 0.01），見圖5。

圖4 觀察組BCVA 提高值與治療前LogMAR 視力相關性視點圖Fig.4 Scatter plot of the correlation between BCVA improvement and LogMAR vision before treatment in the observation group

圖5 觀察組BCVA 提高值與年齡相關性散相關性散點圖Fig.5 Scatter plot of BCVA improvement and age in observation group

3 討論

隨著對弱視發(fā)病機制的深入研究，研究發(fā)現(xiàn)在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)，異常的視覺經(jīng)驗導致患眼黃斑中心凹不能接受足夠的光學刺激，而導致視覺皮層發(fā)育不完善，視皮層神經(jīng)元細胞間突觸可塑性降低，加工及處理視覺信息能力下降，且干擾了個體雙眼神經(jīng)元興奮性和抑制性輸入的平衡，視皮層突觸可塑性與弱視發(fā)生發(fā)展息息相關。在多媒體視知覺訓練過程中，患者重復的練習特定的視知覺任務，基于大腦的可塑性，提高突觸可塑性，不斷強化各項視覺感知能力。翟晶晶[7]應用功能性MRI（fMRI）和彌散張量成像（DTI）技術分析了屈光參差性弱視患者知覺學習后視覺皮層和顳葉視覺區(qū)域的變化情況，發(fā)現(xiàn)初級視覺皮層與高級功能性視覺皮層均出現(xiàn)了激活增加。因此，視知覺訓練對于弱視的治療效果是顯著的。而且人們還發(fā)現(xiàn)弱視患者雙眼同時視時弱視眼對優(yōu)勢眼的掩蔽較弱[8]，當雙眼接收到不同的刺激影像時，較強刺激影像（如高對比度）將會對較弱刺激影像形成抑制，即稱眼間抑制[9]，這是弱視形成的一種可能機制。若雙眼接受各自獨立的刺激，即對弱視眼進行對比度較高的刺激，而優(yōu)勢眼進行對比度較低的刺激時，將會打破患者不平衡的眼間抑制，促進雙眼合理競爭[10]。這種雙眼分視的視覺訓練打開了弱視治療的新思路。在本研究中，多媒體視功能訓練中針對雙眼視力相差兩行及以上者加入了雙眼分視訓練，治療6 月后觀察組眼間抑制改善情況明顯優(yōu)于對照組，證明多媒體訓練較傳統(tǒng)訓練能更有效的減弱眼間抑制。近期一些研究也報告了單眼弱視兒童在經(jīng)雙眼分視訓練（游戲或視頻）后，視力和雙眼視功能得到改善，抑制范圍和深度減小，立體視得到改善[11-12]。眼間抑制的降低不僅有利于弱視眼視力的提高，且更有利于雙眼的平衡以及雙眼視功能的恢復。

對于弱視患者的治療，不僅需要提高弱視眼的視力，雙眼融合及立體視的治療也十分重要。雙目融合使我們雙眼同視時看到的世界是單一的影像，而立體視是雙眼視覺功能的最高階段，人類通過立體視控制復雜、精細的運動。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過弱視治療視力達到正常的患者仍然存在雙眼視功能的異常[13-14]。Hess 等人[15]發(fā)現(xiàn)未進行雙眼視功能訓練的弱視患者仍有殘余的單眼視力和雙眼視功能的損害。視力恢復正常而雙眼視功能未達正常的弱視患者雙眼輸入信號強度仍然存在的不平衡很可能是弱視易復發(fā)的潛在因素[16]。在本研究中，多媒體視功能綜合訓練與傳統(tǒng)精細目力訓練相比，對輕中度兒童弱視、3～6 歲及7～12 歲兒童弱視、屈光不正及屈光參差性兒童弱視的BCVA 提高更顯著，而且立體視的治愈率也更高，客觀檢查P100 波振幅（15′頻率）也明顯提高。多媒體視功能綜合訓練是結合以往研究的弱視發(fā)病機制為基礎，探索針對病因的治療，訓練內(nèi)容、形式豐富有趣，從本研究結果可看出，對于弱視眼視力的提高以及雙眼視功能的恢復都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)精細訓練，具有較強的臨床實用性。

在兒童弱視的臨床治療中，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過多媒體視功能綜合訓練的患者治療效果有所參差，為了研究探索更有效的訓練內(nèi)容及訓練方式。我們對影響多媒體視功能綜合訓練治療效果的因素進行了分析，得出BCVA 提高值與患者治療前的LogMAR 視力呈顯著正相關，得出這一結論可能與本研究納入的兒童弱視患者并非全部為首次進行弱視治療，部分患者在接受多媒體視功能綜合訓練前曾有戴鏡史接受過其他弱視治療，部分曾經(jīng)接受過治療后視力相對較好的兒童弱視患者可能進入了弱視治療的瓶頸期，視力提高反而不明顯。BCVA 提高值與年齡呈負相關；Titmus 近立體視治愈率與患者治療前的Titmus 近立體視呈顯著正相關，與雙眼屈光參差量呈顯著負相關。由此，筆者可對臨床上弱視患者的治療效果進行大致預測，并對不同的弱視患者因地制宜地制定更有針對性的訓練內(nèi)容。年齡越大的患者治療效果越差，可能需要更長時間的堅持治療，采取合適的訓練內(nèi)容也能獲得良好的治療效果；治療前視力較差的患者也不應失去信心，堅持認真訓練視力會有更顯著的提升；治療前Titmus 近立體視越差，治療前雙眼屈光參差量越大的患者需要我們關注，在積極提高弱視眼視力的同時，盡早加入更多的雙眼融合及立體視的訓練，以期更好的改善雙眼視功能，使患者獲得更快的康復。

綜上所述，多媒體視功能綜合訓練是一種更具有臨床實用性且更有效的兒童弱視治療方法，能夠更快更好地治療弱視，不僅能提高弱視眼視力，也能有效改善雙眼視功能，值得在臨床推廣治療。弱視的病情千變?nèi)f化，影響弱視療效的因素也很多，弱視治療應個性化，為每位弱視患兒因地制宜的制定更優(yōu)化的治療方案，以期在更短的治療時間內(nèi)使患兒獲得更敏銳的視力及更佳的視功能。