改良GBR 技術(shù)在骨增量中的臨床應(yīng)用效果研究

徐莉亞 顏颋 李俊 張倩茜

口腔種植中常遇到需要進(jìn)行骨增量的患者,GBR是臨床應(yīng)用最為廣泛的骨增量方式,該手術(shù)通過用骨替代材料充填骨缺損區(qū)域,再使用屏障膜覆蓋骨替代材料,經(jīng)過4～6 個(gè)月的愈合期,新骨長入骨缺損區(qū),達(dá)到修復(fù)骨缺損、重塑牙槽骨外形、改善種植體周圍骨量的目的［1］?？晌漳z原膜因其并發(fā)癥少、利于傷口愈合而廣泛應(yīng)用于GBR 手術(shù)中,但可吸收膠原膜在浸濕血液后質(zhì)地變得柔軟,易于滑動(dòng),難以維持穩(wěn)定的植骨空間［2］。本研究旨在對(duì)傳統(tǒng)GBR 技術(shù)進(jìn)行改良,用鈦螺釘固定可吸收膠原膜及其下方的骨替代材料,減少膠原膜在愈合期內(nèi)的移動(dòng)和塌陷,達(dá)到改善最終植骨效果的目的,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月～2021 年8 月在貴陽市口腔醫(yī)院種植科就診的21 例需要進(jìn)行骨增量手術(shù)的患者,男10 例,女11 例；年齡19～74 歲,平均年齡42 歲。21 例患者共計(jì)26 個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行改良GBR 手術(shù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲,性別不限；②一般情況良好,能耐受種植及GBR 手術(shù),無未控制的糖尿病等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。虎坌g(shù)前錐形束CT(CBCT)顯示牙槽嵴頂寬度＜5 mm,需進(jìn)行種植同期GBR 手術(shù)或GBR 術(shù)后延期種植；④無未控制的牙周炎；⑤手術(shù)區(qū)域無急慢性軟硬組織炎癥；⑥患者對(duì)治療過程及方法已充分了解并表示接受,簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況不佳,有未控制的系統(tǒng)性疾病,不能耐受種植手術(shù)的患者；②未經(jīng)過完善牙周治療的患者；③對(duì)治療過程存疑,不愿接受此種治療方法的患者；④吸煙≥20 支/d 的患者。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備及材料 Straumann種植體(士卓曼·瑞士),Bio-Oss 骨粉(蓋氏·美國),Bio-Gide 膠原膜(蓋氏·美國),鈦接骨螺釘(西安中邦·中國)。

1.3.2 手術(shù)方法 患者在術(shù)前用1%氯已定漱口液進(jìn)行含漱后常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)區(qū)采用必蘭(碧蘭·法國)進(jìn)行頰舌側(cè)浸潤麻醉,如下頜后牙區(qū)浸潤麻醉效果不佳可采用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)區(qū)牙槽嵴頂正中切口,頰側(cè)做延伸至膜齦聯(lián)合的垂直切口,垂直切口位于術(shù)區(qū)雙側(cè)1～2 牙位遠(yuǎn)中軸角處,下頜GBR 手術(shù)可在術(shù)區(qū)近中鄰牙的舌側(cè)近中軸角處做5 mm 左右的垂直切口,術(shù)區(qū)兩側(cè)鄰牙做齦溝內(nèi)切口。翻全層黏骨膜瓣,充分暴露骨缺損處。翻瓣范圍需超過骨缺損邊界至少2 mm,仔細(xì)清除牙槽骨上殘留軟組織。對(duì)先進(jìn)行GBR再延期種植患者,在骨缺損區(qū)用小球鉆在骨皮質(zhì)上打孔做去皮質(zhì)化處理,植入種植體并安裝封閉螺絲。用取骨鉆于缺損區(qū)周圍采集自體骨屑并與Bio-Oss 骨粉混合。將Bio-Gide 膠原膜進(jìn)行修剪,使其可以完全覆蓋骨缺損區(qū),膠原膜的邊緣在健康骨壁上,將膠原膜的根方端用鈦接骨螺釘(簡稱鈦螺釘)固定于骨缺損區(qū)的根方牙槽骨上,將骨粉混合物充填至膠原膜下的骨缺損區(qū),輕壓使骨粉混合物與骨缺損區(qū)緊密貼合,過量植骨使得骨粉混合物充填后外形比牙槽骨外形連線高出1～2 mm,牽拉膠原膜使膠原膜完全覆蓋骨粉混合物和骨缺損區(qū),將膠原膜的冠方端塞入腭(舌)側(cè)黏膜下方,并用鈦螺釘固定在腭(舌)側(cè)牙槽骨上,膠原膜應(yīng)當(dāng)緊緊包裹住骨粉混合物,呈現(xiàn)出“氣球”樣外形,手指輕壓可感到膠原膜及骨粉混合物堅(jiān)固無明顯動(dòng)度。在全厚瓣的膜齦聯(lián)合下方橫形切斷骨膜,松解黏膜后用褥式加間斷縫合關(guān)閉傷口,使傷口在無張力的情況下關(guān)閉。種植同期GBR 患者操作中增加種植體窩洞預(yù)備及植入步驟,其余同前,如因種植體影響,腭(舌)側(cè)不能采用鈦螺釘固定膠原膜,可采用可吸收縫線固定膠原膜。術(shù)后常規(guī)給予抗生素進(jìn)行抗感染治療,口內(nèi)應(yīng)用氯已定漱口水含漱保持局部衛(wèi)生,7、14 d 時(shí)進(jìn)行復(fù)診,術(shù)后14～20 d 時(shí)拆線,6 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 分析手術(shù)結(jié)果、并發(fā)癥情況及各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量結(jié)果。所有患者于T0、T1、T2 測(cè)量3 次CBCT,采用卡瓦錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備進(jìn)行拍攝。用iCAT Vision 軟件進(jìn)行測(cè)量,將數(shù)據(jù)導(dǎo)入iCAT Vision 軟件后測(cè)量截面為通過缺牙間隙的中線處牙槽嵴的矢狀截面,調(diào)節(jié)圖像使T0、T1、T2 中測(cè)量截面保持一致。用軟件自帶的測(cè)量工具測(cè)量R0、R2、R4、R6、R8 的骨寬度值,每個(gè)測(cè)量區(qū)域測(cè)量3 次,取其平均值,以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。牙槽嵴寬度測(cè)量參照Miyamoto 等［3］和Cho 等［4］方法。骨寬度喪失量=T1-T2,骨寬度增量=T2-T0。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果分析 21 例患者共計(jì)26 個(gè)位點(diǎn)接受改良GBR 手術(shù),術(shù)后所有傷口均愈合良好,未發(fā)生感染及傷口大面積裂開、植骨材料流失情況。2 例患者發(fā)生局部傷口裂開,每日使用氯已定漱口水清潔傷口裂開處,保持局部口腔衛(wèi)生良好；2 周后傷口裂開處出現(xiàn)上皮爬行愈合,6 個(gè)月復(fù)診時(shí)傷口裂開處已完全愈合,與周圍黏膜色澤、形態(tài)一致。6 個(gè)月復(fù)查CBCT 顯示均獲得良好的骨增量效果。

2.2 并發(fā)癥情況分析 2 例患者在拆線后愈合期間出現(xiàn)鈦接骨螺釘暴露,2 例患者拆線后愈合期內(nèi)因下頜舌側(cè)鈦螺釘異物感明顯復(fù)診,檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)舌側(cè)鈦螺釘突出于牙槽骨表面,其上覆蓋薄層黏膜。對(duì)這4 例患者采用局部浸潤麻醉,切開鈦螺釘表面黏膜,分離黏膜后取下鈦螺釘,術(shù)后患者均恢復(fù)良好,異物感消失,未出現(xiàn)植骨材料暴露。3 例患者在進(jìn)行固定膠原膜時(shí),由于下頜骨皮質(zhì)骨堅(jiān)硬及操作角度問題,鈦螺釘出現(xiàn)彎折、無法釘入骨內(nèi),須用種植槍鉆在骨面上制備釘?shù)涝偾萌脞伣庸锹葆?。在?腭)側(cè)由于操作角度和操作工具的原因,部分位點(diǎn)沒有對(duì)膠原膜進(jìn)行鈦螺釘?shù)墓潭ā?/p>

2.3 各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量結(jié)果分析 每個(gè)位點(diǎn)都獲得不同程度的骨寬度增量(1.799±1.454)mm～(3.187±1.557)mm,每個(gè)位點(diǎn)都出現(xiàn)相似的骨寬度喪失量(0.868±0.745)mm～(1.385±0.778)mm。R0、R2、R4、R6、R8 處的牙槽骨寬度在T2 時(shí)明顯大于T0 時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。R0、R2、R4、R6 處的牙槽骨寬度在T1 時(shí)明顯大于T2 時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；R8 處的牙槽骨寬度在T1 時(shí)大于T2 時(shí),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1～3。

表1 26 個(gè)位點(diǎn)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)牙槽骨寬度及骨寬度喪失量、骨寬度增量分析(,mm)

表1 26 個(gè)位點(diǎn)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)牙槽骨寬度及骨寬度喪失量、骨寬度增量分析(,mm)

表2 26 個(gè)位點(diǎn)在T0、T2 時(shí)牙槽骨寬度比較(,mm)

表2 26 個(gè)位點(diǎn)在T0、T2 時(shí)牙槽骨寬度比較(,mm)

注：與T0 時(shí)比較,aP＜0.05

表3 26 個(gè)位點(diǎn)在T1、T2 時(shí)牙槽骨寬度比較(,mm)

表3 26 個(gè)位點(diǎn)在T1、T2 時(shí)牙槽骨寬度比較(,mm)

注：與T2 時(shí)比較,aP＜0.05

3 討論

牙槽骨缺損是種植患者中常見的癥狀,常由長期缺牙、嚴(yán)重的牙周或根尖周炎癥、外傷等引起。常用的骨增量方法有GBR、骨劈開、Onlay 植骨等方式。其中GBR 為臨床最常使用的骨增量方式。根據(jù)骨增量手術(shù)的“PASS”原則(初期愈合、血管生成、血凝塊的穩(wěn)定和空間的保持),GBR 手術(shù)中植骨空間的穩(wěn)定及維持是保證成骨效果的關(guān)鍵因素［5］。帶鈦支架的e-PTFE 不可吸收膜和鈦網(wǎng)具有很好的空間維持能力,但這兩類膜的術(shù)后暴露率在25%～50%,發(fā)生率較高,一旦發(fā)生后常會(huì)影響最終的成骨效果,前牙區(qū)的膜暴露也會(huì)影響患者的美觀［6］?？晌漳z原膜不易發(fā)生膜暴露,即使在術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開導(dǎo)致膜暴露的情況下,對(duì)暴露處進(jìn)行每日沖洗保持口腔衛(wèi)生,仍能達(dá)到傷口的二期愈合,因此被廣泛用于GBR 手術(shù)中［7］。剛度是用于評(píng)價(jià)膜維持形狀的能力的標(biāo)準(zhǔn),膠原膜的剛度很低,無法穩(wěn)定的維持植骨空間,也無法對(duì)骨替代材料產(chǎn)生束縛,隨著口唇肌肉的運(yùn)動(dòng)會(huì)發(fā)生骨替代材料的移位和膠原膜的塌陷,進(jìn)而喪失掉骨再生空間。傳統(tǒng)GBR 最后得到的水平骨增量0～7 mm,水平骨增量的效果具有不確定性。本研究中采用鈦螺釘固定膠原膜四周,限制膠原膜的動(dòng)度,并使得骨替代材料在膠原膜的束縛下緊貼在牙槽骨表面,減少骨替代材料的移動(dòng),將可吸收膠原膜和骨替代材料連成一個(gè)整體共同抵抗口唇運(yùn)動(dòng)所帶來的壓力,因此成骨的效果及穩(wěn)定性上優(yōu)于不固定膠原膜的傳統(tǒng)GBR 手術(shù)。

從T1 到T2 時(shí)R0～R8 的每個(gè)位點(diǎn)都出現(xiàn)1 mm 左右的骨喪失量,其原因可能有骨替代材料松散度發(fā)生變化、膠原膜的塌陷、口唇運(yùn)動(dòng)的壓力等。從影像學(xué)上分析,在T1 時(shí)的骨替代材料呈現(xiàn)出的密度介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間,形態(tài)表現(xiàn)出不規(guī)則,在T2 時(shí)的骨替代材料密度更接近于皮質(zhì)骨,形態(tài)規(guī)整,出現(xiàn)類似骨皮質(zhì)的影像結(jié)構(gòu)。在GBR 手術(shù)愈合過程中,隨著剝離的黏骨膜瓣重新貼附于牙槽骨,骨替代材料不能再發(fā)生移動(dòng),在口唇運(yùn)動(dòng)的反復(fù)壓力下,骨替代材料之間的間隙逐漸縮小,導(dǎo)致從T1 到T2 的體積收縮,因?yàn)楣翘娲牧献兊酶泳o密,T2 時(shí)CBCT 影像骨替代材料的密度也出現(xiàn)增高。

嵴頂R0 處的骨增量效果最低。在GBR 手術(shù)中,組織瓣要求進(jìn)行無張力縫合,常規(guī)在膜齦聯(lián)合下方進(jìn)行橫向骨膜切斷后將組織瓣拉伸到所需長度,采用褥式縫合以減小縫合時(shí)的張力［8,9］。越靠近冠方的植骨材料,受到的軟組織縫合的壓力就越大,因此嵴頂處的水平骨增量效果最差,這與王茂霞等［10］的研究結(jié)果一致。

與傳統(tǒng)GBR 手術(shù)相比,使用鈦螺釘?shù)腉BR 手術(shù)并未出現(xiàn)更多嚴(yán)重的并發(fā)癥［9,11］。最常見的是鈦螺釘?shù)谋┞?在牙槽骨的舌側(cè)進(jìn)行膜釘固定時(shí),因?yàn)椴僮骺臻g有限及頜骨的形態(tài),往往不能將膜釘垂直釘入牙槽骨內(nèi),突起處會(huì)對(duì)表面覆蓋的軟組織產(chǎn)生張力并最終導(dǎo)致軟組織退縮而最終暴露于口內(nèi)［11-15］。與鈦網(wǎng)、不可吸收膜的暴露會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果不同,鈦螺釘?shù)捏w積很小,只需局部麻醉后取出膜釘,黏膜會(huì)在1～3 d 內(nèi)自行愈合,不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥,但患者常會(huì)產(chǎn)生抱怨不適,部分患者會(huì)因此憂慮手術(shù)失敗,所以應(yīng)當(dāng)在術(shù)前給予說明［16,17］。本研究中,鈦螺釘是用敲擊的方式釘入牙槽骨內(nèi),但由于器械采用直型設(shè)計(jì),在后牙及舌(腭)側(cè)出現(xiàn)不便操作的情況；下頜由于皮質(zhì)骨厚度、硬度均大于上頜,會(huì)出現(xiàn)鈦螺釘彎折、無法釘入骨內(nèi)的情況,因此一些病例中僅進(jìn)行唇側(cè)或嵴頂處的鈦螺釘?shù)墓潭?沒有完成膠原膜的頰舌側(cè)固定,當(dāng)固定膠原膜的鈦螺釘過少時(shí),無法達(dá)到良好的固定效果,可能會(huì)影響最終的骨增量效果。

綜上所述,與傳統(tǒng)GBR 手術(shù)相比,使用改良GBR手術(shù)的骨增量效果更為穩(wěn)定和可靠,但術(shù)后即刻與術(shù)后6 個(gè)月相比仍存在較大的成骨空間的體積收縮,若想達(dá)到更為穩(wěn)定的植骨效果,應(yīng)當(dāng)增加使用帳篷釘或鈦網(wǎng)等機(jī)械穩(wěn)定性更好的方式。